защита интернатуры / Я / Стенокардия. Класификация. ЭКГ-диагностика. Лечение. Профилактика

Стенокардия. Класификация. ЭКГ диагностика. Лечениеи профилактика

2. Стенокардия

2.1.1. Стабильная стенокардия напряжения с обозначением ФК.

2.1.2.табильная стенокардия напряжения при неизменных данных ангиографии коронарных сосудов (коронарный синдром Х)

2.2. Вазоспастическая стенокардия

2.3. Нестабильная стенокардия

2.3.1. Стенокардия которая возникла впервые, до 28 дней (изменения на ЭКГ преходящие)

2.3.2. Прогресирующая стенокардия

2.3.3. Ранняя постинфарктная стенокардия (с 3 до 28 дня).

Классификация стенокардии напряжения по ФК:

Класс I — «обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии». Боли не возникают при ходьбе или подъёме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе

Класс II — «лёгкое ограничение обычной активности». Боли возникают при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъёме по лестнице после еды, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе или в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 100—200 м по ровной местности или подъём более 1 лестничного пролёта по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях

Класс III — «значительное ограничение обычной физической активности». Ходьба по ровной местности 50-100 м. или подъём на 1 лестничный пролёт нормальным шагом в нормальных условиях провоцируют возникновение приступа стенокардии

Класс IV — «невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта». Возникновение приступов возможно в покое

Стабильная стенокардия напряжения

Электрокардиографические изменения при ишемии миокарда (во время при­ступа стенокардии) представлены нарушениями реполяризации в виде измене­ния зубцов Т и смещения сегмента ST вверх (субэндокардиальная ишемия) или вниз от изолинии (трансмуральная ишемия) либо нарушениями ритма сердца.

Суточное мониторирование ЭКГ (запись ЭКГ в течение суток с последующей компьютерной обработкой) позволяет выявить болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца на протяжении суток.

Лечение:

Нитраты:

• Для купирования приступа стенокардии применяют нитроглицерин. Табле-тированные формы назначают сублингвально в дозе 0_L3—0,6 мг. Кроме таб-летированных, существуют также аэрозольные формы (спрей), которые применяют в дозе 0,4 мг также сублингвально. Нитраты короткого дей­ствия купируют боль через 1—5 мин. Повторные дозы нитроглицерина для купирования приступа стенокардии можно использовать с пятими­нутным интервалом. Следует помнить, что нитроглицерин в таблетках для сублингвального применения теряет активность через 2 мес с момента от­крытия пробирки в связи с летучестью нитроглицерина, поэтому необхо­дима регулярная замена препарата.

• Для предупреждения приступов стенокардии, возникающих чаще 1 раза в неделю, используют .нитраты длительного действия (изосорбид динитрат

и изосорбид мононитрат).

• Дозировки изосорбида динитрата составляют 10—20 мг 2—4 раза в сутки (иногда до 6) за 30—40 мин до предполагаемой физической нагрузки. Ретардные формы изосорбида динитрата назначают в дозе 40— 120 мг 1—2 раза в сутки до предполагаемой физической нагрузки.

• Таблетки изосорбида мононитрата назначают в дозе 10—40 мг 2—4 раза в сутки, а ретардные формы — в дозе 40-120 мг 1-2 раза в сутки также за 30—40 мин до предполагаемой физической нагрузки.

Молсидомин. Близким по действию к нитратам считают препарат мол-сидомин (нитросодержащий вазодилататор). После всасывания молсидомин превращается в активное вещество, преобразующееся в оксид азота, что в конечном счете приводит к расслаблению гладких мышц сосудов. Молси­домин применяют в дозе 2—4 мг 2—3 раза в сутки либо 8 мг 1—2 раза в сутки (пролонгированные формы). Противопоказания и побочные эффекты молсидомина те же, что и нитратов.-

Бета-адреноблокаторы

Антиангинальный эффект бета-адреноблокаторов обусловлен снижением потреб­ности миокарда в кислороде вследствие урежения ЧСС и уменьшения сократимо­сти миокарда. Кроме того, при урежении ритма сердца возникает удлинение вре­мени диастолического расслабления миокарда, что также даёт антиангинальный эффект из-за увеличения продолжительности кровенаполнения венечных сосудов в диастолу. Для лечения стенокардии применяют как селективные бетат-адреноблокаторы (действуют преимущественно на бета-адренорецепторы сердца), так и неселективные /3-адреноблокаторы (действуют на /Зі- и /3₂-адренорецепторы). Из неселективных /3-адреноблокаторов для лечения стенокардии используют пропра-нолол в дозе 10—40 мг 4 раза в сутки, надолол в дозе 20—160 мг 1 раз в сутки. Из кардиоселективных /3-адреноблокаторов применяют атенолол в дозе 25—200 мг в сутки, метопролол 25-200 мг в сутки (в 2-3 приёма), бэтаксолол (10—20 мг 1 раз в сутки), бисопролол (5-20 мг 1 раз в сутки). В последнее время стали использовать /3-адреноблокаторы, вызывающие расширение периферических сосудов (напри­мер, карведилол).

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Антиангинальный эффект блокаторов медленных кальциевых каналов заклю­чается в умеренной вазодилатации (в том числе и венечных артерий), сниже­нии потребности миокарда в кислороде (у представителей подгрупп верапамила и дилтиазема). Более подробно механизм действия изложен в главе 4 «Артериаль­ные гипертензии». Длительно действующий (ретардированный) нифеішиш для лечения стенокардии используют в дозе 30—90 мг 1 раз в сутки," верапамил — 80-120 мг 2-3 раза в сутки, дилтиазем — 30-90 мг 2-3 раза в сутки.

Комбинированное лечение

При неэффективности монотерапии препаратами трёх указанных групп необходимо их комбинированное применение: нитраты с /3-адреноблокатора-ми, нитраты с блокаторами медленных кальциевых каналов, /3-адреноблокато­ры с блокаторами медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (нифедипин). Назначение препаратов трёх различных групп не всегда приводит к усилению антиангинального эффекта.

Нестабильная стенокардия

• ЭКГ при нестабильной стенокардии характеризуется изменениями ко­нечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента ST обна­руживается у 30% пациентов, инверсия зубца Т — у 20%, преходящий подъём сегмента ST — у 5%. В то же время нормальная ЭКГ не исключа­ет наличие нестабильной стенокардии. К сожалению, ЭКГ не даёт воз­можности дифференциальной диагностики нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q, поскольку в обоих случаях имеются изменения конечной части желудочкового комплекса. ЭКГ в состоянии покоя помогает дифференцировать крупноочаговый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, поскольку при первом имеется патологи­ческий зубец Q.

• Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить изменения, характер­ные для нестабильной стенокардии, особенно эпизоды безболевой ише­мии миокарда.

Лечение как при стабильной стенокардии напряжения но еще проводят антикоагулянтную терапию.

• Одним из основных средств лечения нестабильной стенокардии является антикоагулянт гепарин и другие низкомолекулярные гепарины (далтепа-рин натрия, надропарин кальция, ревипарин натрия, эноксапарин). Ге­парин назначают в первоначальной дозе 80 ЕД/кг (5000—7000 ЕД) в/в, а затем капельно по 18 ЕД/кг/ч (до 1500 ЕД) в течение 1-2 сут с последую­щим переходом на подкожное введение в той же суточной дозе в течение нескольких дней. Лечение гепарином проводят под контролем частично­го тромбопластинового времени, которое должно быть выше исходного в 2—2,5 раза (в пределах 45—70 с). Низкомолекулярные гепарины назначают 1—2 раза в день подкожно.

Профилактика инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти

Клиническими исследованиями показано, что применение ацетилсали­циловой кислоты в дозе 75—325 мг/сут значительно снижает риск развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти. Больным стенокардией следует назначать ацетилсалициловую кислоту при отсутствии противопока­заний — язвенной болезни, болезней печени, повышенной кровоточивости, непереносимости препарата. Положительно на прогноз больных стабильной стенокардией напряжения влияет также снижение концентрации общего холе­стерина и холестерина ЛПНП с помощью антигиперлипидемических средств (симвастатина, правастатина). В настоящее время оптимальными уровнями считаются для общего холестерина не более 5 ммоль/л, для холе­стерина ЛПНП не более 3 ммоль/л.