
защита интернатуры / Я / Сепсис новорожденных
.docxСепсис — ациклическое заболевание (т. е. приводящее к смерти без лечения), в основе которого лежит системный воспалительный ответ иммунокомпромиссного организма на бактериальную, как правило, условно патогенную (чаще госпитальную) инфекцию, приводящий к генерализованному повреждению эндотелия сосудистого русла, стойким нарушениям микроциркуляции, расстройствам гемостаза с обязательным ДВС и дальнейшей полиорганной недостаточностью.
Этиология. Возбудителями сепсиса, начинающегося в первые 4—5 дней жизни наиболее часто являются стрептококки группы В, энтерококки и реже листерии, т. е. бактериальная флора родовых путей матери. При сепсисе новорожденных, начавшемся позднее, доминируют возбудители, попавшие к ребенку вследствие перекрестного инфицированна через руки персонала, оборудование, предметы ухода (грамотрицательные бактерии — клебсиеллы, эшерихии, палочка синезеленого гноя, акинетобактеры, протеи). Между тем в последние годы все чаще стали выявлять при сепсисе стафилококки — золотистый и коа-гулазоотрицательный эпидермальный.
Наиболее существенные факторы высокого риска развития неонатального сепсиса:
-
Смерть предыдущих детей в семье вследствие системных бактериальных инфекций в возрасте до 3 месяцев (подозрение на наследственный иммунодефицит).
-
Многочисленные аборты в анамнезе. Гестоз у матери, продолжавшийся более 4 недель.
-
Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери во время беременности и в родах.
-
Клинически выраженные бактериальные инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах, в том числе пиелонефрит, хориоам-нионит.
-
Обнаружение у матери в родовых путях стрептококка В или его антигенов.
-
Безводный промежуток более 12 ч.
-
Рождение ребенка с очень низкой и особенно экстремально низкой массой тела.
-
Тахикардия у плода без лихорадки у матери, гипотензии, кровопотери или введения ей лекарств, вызывающих тахикардию.
-
Асфиксия при рождении или другая патология, потребовавшая реанимационных пособий и длительного воздержания от энтерального питания.
-
Хирургические операции, особенно с обширным травмированием тканей.
-
Врожденные пороки с поврежденными кожными покровами, ожоги.
-
СДР-синдром I типа и отек легких.
-
Многодневные катетеризации пупочной и центральных вен.
-
Внутриутробные инфекции.
-
Множественные пороки развития или стигмы дизэмбриогенеза.
Клиническая картина. Специфических клинических симптомов сепсиса нет. К наиболее частым симптомам сепсиса относятся: утрата коммуникабельности, летаргия или гипервозбудимость, гипо- или гипертермия, анорексия, отсутствие прибавок массы тела, вздутие живота, срыгивания, диарея, респираторные нарушения и апноэ, тахикардия, нарушения периферического кровообращения, гипотензия, желтуха, кожные сыпи, лактат-ацидоз, нестабильный уровень глюкозы в крови (гипергликемия или гипогликемия).
Наш опыт позволил на основе интегративной оценки реакций организма (функции органов, системы крови и соединительной ткани, иммунитета, обменных процессов) выделить два варианта сепсиса у новорожденных: гипоэр-гический и гиперэргический.
Что мы вкладываем в понятия гипоэргигеский и гиперэргигеский сепсис? При гипоэргическом отсутствует адекватная инфекционному процессу гиперпластическая реакция со стороны органов кроветворения и иммуногенеза, отсутствует или минимально выражен локальный сосудисто-пролиферативный компонент воспаления, адекватная реакция нейроэндокринной системы, а также имеют место тяжелые нарушения обмена веществ, и прежде всего энергетического. Характерным является преобладание деструктивных изменений в очаге воспаления, угнетение и дегенеративные изменения в органах кроветворения и в клетках периферической крови. Типичный гипоэргический сепсис развивается у детей с очень низкой массой тела при рождении (показано, что при массе тела менее 1,5 кг сепсис возникает в 10 раз чаще), ЗВУР гипопластического и диспластического типов, или первичными наследственными иммунодефицита-ми, глубокими нейтропениями различного генеза. У доношенных детей примерами гипоэргического варианта сепсиса могут быть кандида-сепсис, синегной-ный сепсис.
При гиперэргическом сепсисе максимально выражена пролиферативная реакция соединительной ткани и крови, доминируют реакции чрезмерной активации продукции провоспалительных цитокинов и каскада плазменных протеаз («протеолитический взрыв»), гранулоцитов, тромбоцитов, эндотелия. Этот вариант сепсиса чаще развивается у доношенных детей и с массой тела более 1,5 кг. Гиперэргический сепсис часто обусловлен стрептококками В, листерия-ми, эшерихиями. Гиперэргический сепсис возникает обычно под влиянием супервирулентных, особых штаммов микробов.
Возможны переходы одной формы сепсиса в другую, в частности, при неадекватной антибактериальной, гормональной и иммунной терапии. Возможен гиперэргигеский вариант у детей с низкой массой тела при рождении редко.
Диагноз. У новорожденных надо различать клинические и лабораторные критерии системного воспалительного ответа (СВО).
Клинические критерии СВО:
1. Расстройство температурного гомеостата (гипертермия или гипотермия).
-
Одышка или тахипноэ более 60 в 1 минуту.
-
Тахикардия более 160 в 1 минуту или брадикардия менее ПО в 1 минуту.
-
Утрата коммуникабельности, анорексия, угнетение и/или судороги.
5. Олигурия в течение 6 часов и более на фоне адекватной инфузионной терапии (диурез менее 1 мл/кг/ч).
Лабораторные признаки СВО у новорожденных:
-
Внезапно возникший тяжелый метаболический лактат-ацидоз с гипо-капнией (последнее при отсутствии поражения легких).
-
Лейкоцитоз (количество лейкоцитов у детей первого дня жизни - более 30000, у детей в возрасте 2-7 дней жизни - более 15000, у более старших -свыше 15000 в 1 мкл капиллярной крови) или лейкопения (количество лейкоцитов в 1 мкл крови менее 5000) с нейтрофилезом (количество нейтрофилов в 1 мкл капиллярной крови у детей первого дня жизни - более 20000, от 2 до 7 дней жизни — более 7000, от 8 дней жизни и старше — более 6000) или нейтропения (соответственно в указанные выше дни число нейтрофилов — менее 5000, 2000 и 1750 в 1 мкл капиллярной крови). Критерии оценки основных сдвигов гемограммы представлены в таблице 3.18.
-
Регенераторный или регенераторно-дегенеративный сдвиг лейкоцитарной формулы при числе палочкоядерных и более молодых форм более 2000 в мкл (в первый день жизни — более 5000 в мкл).
-
Токсическая зернистость нейтрофилов.
-
Тромбоцитопения.
-
Анемия.
7. Внезапно возникшее укорочение или удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или протромбинового времени (ПТВ).
-
Повышение уровня CR-протеина или других острофазовых белков.
-
Увеличение СОЭ более 10 мм/ч.
-
Бактериемия.
-
Гипергликемия более 6,5 ммоль/л.
Критерии диагноза. Сепсис следует диагностировать у детей с факторами высокого риска, имеющих 4 клинических и 4 лабораторных признака СВО. Если у ребенка имеется клинически очевидный очаг инфекции или бактериемия, то для диагностики сепсиса достаточно четырех клинических и трех лабораторных признаков СВО.
Важнейшим в диагностике сепсиса является рациональное и обстоятельное бактериологигеское обследование. Очень существен объем бактериологического обследования, включающий трехкратные посевы крови (количество крови для посева не менее 1 мл), посевы мочи и всего того субстрата, который необходимо получить у больного,— содержимое дыхательных путей, ликвор, гной и т. д. В разных родильных домах и отделениях патологии новорожденных могут доминировать разные возбудители сепсиса, но наиболее типично, что сепсис в первые дни жизни чаще вызывают стрептококки группы В, в более поздние периоды - грамотрицательные микробы - эшерихии, клебсиеллы, палочка сине-зеленого гноя. В последние годы вновь увеличилась частота выделения стафилококков, особенно коагулазаотрицательных, как возбудителей нео-натального сепсиса.
У недоношенных детей с подозрением на сепсис обязательно обследование на внутриутробные инфекции (как минимум на цитомегаловирусную, герпетическую, микоплазменную, хламидийную и токсоплазменную).
Лечение — рациональный выбор антибиотиков, асептика и естественное вскармливание, специфическая пассивная иммунотерапия. При раннем появлении признаков тяжелой бактериальной инфекции (в первые три дня жизни) начинают с назначения ампициллина (активен против стрептококков В, энтерококков - стрептококков D). Далее антибиотик выбирают в зависимости от выявленного возбудителя, но чаще назначают «защищенные пенициллины» (аминопенициллины + ингибиторы беталактамаз) в сочетании с цефалоспоринами III—IV поколения или аминогликозидами. Очень редко (по жизненным показаниям) применяют карбопенемы, ципроф-локсацин.
При гипоэргическом варианте с гранулоцитопенией особенно показано переливание гранулоцитарной массы, применение гранулоцитарного гемопоэти-на и иногда переливание свежей крови, что важно не только в плане коррекции дефекта фагоцитарного звена (у новорожденных в 4 раза меньший грану-лоцитарный резерв, чем у детей раннего возраста), но и восполнения факторов свертывания крови и антитромбина III, то есть терапии ДВС-синдрома.
При гиперэргическом сепсисе высокоэффективны методы экстракорпоральной детоксикации, в частности плазмаферез, гемосорбция, по-видимому уменьшающие уровень цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов и продуктов протеолиза.
Эффективность глюкокортикоидов безусловна при осложнении сепсиса над-почечниковой недостаточностью, т. е. в качестве заместительной терапии. Что касается использования больших доз гормонов, воздействующих на многие обменные процессы, мембраны, лимфоидную ткань, то в настоящее время этот вопрос нельзя считать научно разработанным, скорее он носит эмпирический характер.
Профилактика гнойно-септических заболеваний у новорожденных начинается со своевременного выявления и санации очагов хронического воспаления (особенно в мочеполовой сфере) у беременной женщины, предупреждения у нее острых инфекций, с динамических наблюдений ее в женской консультации, создания условий для благоприятного течения беременности и ранней коррекции нарушений, предупреждения недонашивания беременности.
Соблюдение персоналом в родильных домах и отделениях патологии новорожденных детских больниц разработанных нормативов противоэпидемических мероприятий — самым существенным из них является мытье рук (!!!) сестрами и врачами антисептическим мылом каждый раз до и после контакта с новорожденным ребенком. Можно использовать мыло с хлоргексидином или бетадином. Необходимо использовать одноразовые иглы, шприцы, соски, предметы ухода, перчатки. Диагностическая аппаратура, аппаратура для оказания помощи новорожденному и для мониторинга за его состоянием должна тщательно обрабатываться в соответствии с установленными правилами. Все растворы для ин-фузионной терапии, бутылочки с питанием должны готовиться и стерилизоваться централизованно и доставляться в палату в разовых упаковках для непосредственного использования у конкретного ребенка. Прикладывание ребенка к груди матери в течение получаса после рождения - очень важное мероприятие по снижению частоты гнойно-воспалительных заболеваний и у новорожденного, и у родильницы. Персонал с ОРВИ, другими острыми инфекционными заболеваниями (в частности, простым герпесом на губах) к работе не должен допускаться, а при минимальных признаках болезни должен носить маску и тщательно мыть руки. Тщательный, местный учет и анализ всей гнойно-воспалительной заболеваемости новорожденных.