III. План и организационная структура лекции:

№ п	Основные этапы лекции и их содержание	Цели в уровнях усвоения	Тип лекции. Оснащение	Распре-деление времени
1. 2. 3.	Подготовительный этап Определение учебных целей Обеспечение позитивной мотивации Основной этап Изложение лекционного материала План: 1. Определение понятия ЛС, ТЭЛА 2.Статистическ показатели заболеваемости ЛС, ТЭЛА 3. Классификация ЛС, ТЭЛА 4.Этиология, патогенез, клиническая картина, методы диагностики ЛС, ТЭЛА 5.Дифференциальная диагностика ЛС, ТЭЛА Заключительный этап Резюме лекции, общие выводы Ответы лектора на возможные вопросы Задания для самоподготовки студентов.	I II II II II	Список литературы: (см. ниже)	3% 2% 90%

1. В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Основы внутренней медицины. Том 2 / Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений – К., 2009-976 с.

2. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред. д-ра мед. наук, проф. Ю.М.Мостового. – 13-е вид., доп. і перероб. – Вінниця: ДП «ДКФ», 2013. – 656 с.

Вопросы:

1. Дайте определение ТЭЛА, ЛГ, ЛС

2. Назовите факторы риска развития ТЭЛА, ЛГ, ЛС

3. Классификация ТЭЛА, ЛГ, ЛС

4. Этиология и патогенез ТЭЛА, ЛГ, ЛС

5. Клиническая картина при ТЭЛА, ЛГ, ЛС

6. Характеристика болевого синдрома при ТЭЛА, ЛГ, ЛС

7. Заболевания, протекающие с кардиалгией

8. Клиническая диагностика ТЭЛА, ЛГ, ЛС

9. Лабораторная диагностика ТЭЛА, ЛГ, ЛС

10. Осложнения ТЭЛА, ЛГ, ЛС

11. Лечение ТЭЛА, ЛГ, ЛС(основные группы препаратов)

12. Назовите основные антибактериальные, антикоагулянтные, нестероидные, стероидные, иммуномодулирующие, метаболические средства.

IV. Содержание лекционного материала:

ТЭЛА — это закупорка артериального русла легких тромбом, который образовался в венозной системе большого круга кровообращения или в правом желудочке, правом предсердии, или другим материалом который попал в эту зону.

Тромбоз ЛА – локальноетромбообразование в системе легочных артерий, сложно отличаемое от ТЭЛА, поэтому чаще всего их рассматривают вместе как единый симптомокомплекс.

Факторы риска.

Значимые факторы предрасполагающие ТЭ: 1. Острый тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента и проксимальных отделов вен нижних конечностей;

2. Переломы тазобедренного сустава, конечностей;

3. Замена тазобедренного, коленного суставов;

4. Большие полостные операции;

5. Крупные травмы;

6. Повреждения спинного мозга.

Умеренные факторы:

1.Артроскопическая хирургия коленного сустава;

2. Центральные и венозные катетеры;

3. Злокачественное новообразование и химиотерапия;

4. Инсульты;

5. Хроническая сердечная недостаточность;

6. Хроническая дыхательная недостаточность;

7. Ожирение;

8. Пожилой возраст;

9. Курение;

10. Прием пероральным контрацептивов;

11. Путешествие на большие расстояния (авиаперелет, более 2500км);

12. Беременность и роды;

13. Системная красная волчанка;

14. Наличие искусственных тканей.

Поскольку тромбоз магистральных вени ТЭЛА — проявления одной патологии, они

имеют общие факторы риска. В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов(2000 г.) выделяют первичные (наследственные) ивторичные(приобретенные) факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА. Многие пациенты имеют наследственную склонность к тромбозу, которая развивается под воздействием провоцирующих факторов. Разные факторы риска могут сочетаться друг с

другом, хотя у значительной части больных классические способствующие факторы отсутствуют. Врожденную склонность к тромбозу как самостоятельный фактор риска считают редчайшимсостоянием, хотя реальная ее распространенностьнеизвестна. Предполагать наличие генетическихдефектов следует в случае развития необъяснимого тромбоза в возрасте до 40 лет, рецидивированиятромбоза глубоких вен или ТЭЛА и отягощенногоанамнеза. Частота тромбоэмболических осложнений повышается с возрастом, хотя эта тенденцияможет отражать развитие заболеваний, являющихся объективными факторами риска тромбоза. Один из ведущих факторов, способствующихтромбообразованию в глубоких венах нижних конечностей, — гиподинамия. Значительное уменьшение работы мышц нижних конечностей приводит к замедлению кровотока в венах, что способствует образованию тромбов. Тромбоэмболии часто выявляют при сердечно-сосудистых заболеваниях, в том числе у 30–60% больных синсультом, 5–35% — с острым ИМ и у 12% — с хроническойСН. Развитию тромбоза глубоких вен и ТЭЛАспособствует иммобилизация пациента, даженепродолжительная (на 1 нед), и хирургическиевмешательства (например, после оперативныхвмешательств по поводу перелома бедренной кости частота тромбоэмболии при отсутствии профилактической терапии составляет 50–75%).

Отдельно необходимо указать, что весомымфактором риска развития ТЭЛА являются путешествия на большие расстояния. Так, при продолжительных перелетах, начиная с 2500 км, вероятность развития ТЭЛА повышается с увеличением расстояния.

Поэтому при длительности полета более 6 чвсем пассажирам рекомендуется избегать пережатия одеждой нижних конечностей и развития дегидратации, а при наличии дополнительных факторов риска ТЭЛА — проводить профилактическуюкомпрессию ног с помощью медицинских трикотажных изделий или эластичного бинта. Альтернативный метод — однократное введение перед полетом низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе. Профилактическое использованиеацетилсалициловой кислоты не рекомендуется. К важным факторам риска ТЭЛА (около 30%) относятся злокачественные новообразования, которые сопровождаются синдромом гиперкоагуляции и угнетением системы фибринолиза. Нередко ТЭЛА осложняет течение послеоперационногопериода (оперативные вмешательства на матке, яичниках, предстательной железе, мочевом пузыре, желудке, толстой кишке и т.д.), особенно приналичии гнойно-септических осложнений. В период беременности риск развития тромбоэмболии повышается в 5 раз. Заместительнаягормональная терапия после менопаузы приводит к повышению риска тромбозов и эмболии в 3 раза. К самостоятельным факторам риска относят также курение и ожирение. В клинических исследованиях и во время аутопсий установить источник тромба при ТЭЛА удавалось в 50–70% случаев. Из них в 70–90% источником ТЭЛА былтромбоз сосудов, впадающих в нижнюю полуювену, а в 10–20% — в верхнюю полую вену.

Этиология:

Венозный тромбоз любой локализации может осложниться развитием ТЭЛА. Наибольшую угрозу представляет бассейн нижней полойвены, с тромбообразованием в котором связанооколо 90% всех эпизодов ТЭЛА. Частой причиной ТЭЛА (70%) является острый тромбоз глубоких вен илеофеморального сегмента и проксимальных отделов вен нижних конечностей(подколенно-бедренный сегмент). Венозный тромбоз с локализацией в дистальных отделах глубоких вен нижних конечностей(голень) осложняется ТЭЛА с частотой 1–5%, а тромбоз поверхностных вен почти никогда неприводит к развитию ТЭЛА. Часто отмечаюттромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени. Наибольшую угрозупредставляют так называемые флотирующиетромбы. Они имеют единственную точку фиксации в дистальном отделе, а длина их иногда достигает 15–20 см. Возникновение флотирующихтромбов часто обусловлено распространениемпроцесса из вен небольшого калибра в крупныевенозные сосуды. При окклюзивномфлеботромбозефлотирующая верхушка тромба может статьпотенциальным эмболом. Следует отметить, что при флотирующем тромбе не отмечаюткаких-либо клинических проявлений, посколькукровоток в пораженной вене сохраняется.

При тромбах, которые полностью закрываютпросвет сосуда, ТЭЛА не развивается. Есть сообщения о случаях ТЭЛА из бассейна верхнейполой вены (до 3,5%) в результате введения венозных катетеров в отделениях реанимации иблоках интенсивной терапии. Значительно режек развитию ТЭЛА приводят тромбы с локализацией в правом предсердии при условии его дилатации или фибрилляции предсердий.

Оторвавшись от венозной стенки у места образования, тромбы с потоком крови относятся в ЛА. Локализация тромбоэмболов в сосудистом руслелегких во многом зависит от их размеров. Обычноэмболы задерживаются в местах разветвления артерий, вызывая частичную или, что случается реже, полную окклюзию дистальных ветвей. В 65% случаев поражаются ЛА обеих легких, в 20% — только правого легкого, в 10% — только левого легкого, причем нижние сегменты поражаются в 4 разачаще, чем верхние. У больных с открытым овальным окном при наличии высокой легочной гипертензии тромбоэмболы могут попасть в артериибольшого круга кровообращения (парадоксальнаятромбоэмболия) и привести к эмболии артерий мозга, брюшного отдела аорты, магистральных артерий нижних конечностей и др. По данным Французского регистра, в50% ТЭЛА источник эмболии и факторы риска установить не удается. Вероятно, во многих случаях имеет место локальное тромбообразование в системе ЛА. Первичный тромбоз ЛА чаще развивается при застойных явлениях в малом круге кровообращения при тяжелых заболеваниях сердца и легких, а также врожденной склонности к тромбозу. Важное значение имеют изменения в системе гемостаза, спонтанного фибринолиза, ретракции иорганизации венозных тромбов.

Патогенез:

Более столетия назад, в 1856 г., Рудольф Вирхов установил, что к развитию венозного тромбоза приводят три фактора:

• локальное повреждение эндотелия;

• повышение свертывающей способности крови;

• локальное замедление кровотока (стаз).

Начальным этапом тромбогенеза в большинстве случаев является повреждение эндотелиясосудистой стенки. Известно, что эндотелий обладает мощным влиянием на состояние коагуляционного гемостаза. В норме клетки эндотелия синтезируютэндотелин, простациклин, оксид азота — вещества, которые предупреждают спазмсосудов и тромбообразование, тормозят адгезию и агрегацию тромбоцитов. Кроме этого, эндотелиальные клетки выделяют тканевой активатор плазминогена, инициирующий фибринолизв ответ на тромбообразование. При повреждении наряду с угнетением защитного влияния эндотелия на свертывающие свойства крови происходит высвобождение в кровоток прокоагулянтных веществ, в частности фактора Виллебранда,который образует мостик между тромбоцитами и коллагеном, микрофибрилламисубэндотелия. Кроме того, обнаженный субэндотелиальный слой сосудов сам становится мощным стимулятором адгезии и агрегации тромбоцитов, из которых высвобождается ряд биологически активных веществ (АДФ, серотонин, фактор ІІІ, тромбопластин и др.). Активация тромбоцитов стимулирует запуск коагуляционного каскада при участии всех факторов свертывания крови с образованием тромбина, который превращаетфибриноген в фибрин и приводит к формированию фибрин-тромбоцитарного тромба.

Тромб от места возникновения переносится с током крови в ПЖ, где частично разрушается и в виде отдельных фрагментов попадает в малый

круг кровообращения. Поэтому в большинстве случаев отмечают множественную окклюзию нескольких ветвей ЛА разного калибра, часто двустороннюю — немассивную ТЭЛА. Значительно реже происходит массивная тромбо эмболияглавных ветвей или ствола ЛА, сопровождающаяся острым развитием клинической картины тяжелой тромбоэмболии, в частности быстро на-ступающей внезапной сердечной смертью. Присубмассивной ТЭЛА эмболизируются долевые и сегментарные ветви ЛА.

Механическая обструкция артериального русла легких тромбоэмболом, в которой большую рольиграет спазм ЛА в ответ на механическое раздражение, и нейрогуморальная реакция, возникающаяв ответ, имеют ведущее значение в генезе респираторных и гемодинамических расстройств, выраженности клинических проявлений и степенитяжести ТЭЛА. Действие гуморальных факторов не зависит от размеров тромба, поэтому эмболия даже мелкой ветви ЛА может привести кзначительным нарушениям гемодинамики. Этообъясняет частое несоответствие между объемомэмболической окклюзии легочных сосудов и тяжестью клинической картины ТЭЛА.

Гемодинамические расстройства

Вследствие частичной или полной механической обструкции легочно-артериального русла тромбоэмболом происходит резко выраженный генерализованный спазм артериол малого круга (прекапиллярная гипертензия), преимущественно за счет барорефлекса и высвобождения вазоконстрикторных субстанций (тромбоксана А2, серотонина, гистамина и др.) из тромбоцитов,которые оседают на поверхности тромбоэмбола. В результате этого легочное сосудистое сопротивление значительно возрастает и развивается легочная гипертензия. У больных без сопутствующих заболеваний сердца и легких остраягипертензия малого круга кровообращения возникает при обструкции около 40–50% легочного артериального русла. Окклюзия 60–75% легочной циркуляции является критической и приводит к развитию острой правожелудочковой недостаточности и резкому уменьшению объема циркулирующей крови. Необходимо отметить, что при ТЭЛА степень окклюзии просвета сосуда со временем может увеличиваться за счетприсоединения вторичного местного тромбоза, который увеличивает размеры тромбоэмбола относительно объема кровотока. Нередко это приводит к трансформации немассивной ТЭЛА в массивную.

При первом эпизоде субмассивной и даже массивной ТЭЛА, которая не приводит к внезапной смерти, систолическое давление в ЛА зачастую остается относительно невысоким (40–50 мм рт. ст.). Не гипертрофированный ПЖ не может обеспечитьсистолическое давление более 70 мм рт. ст. Высокие значения этого показателя, как правило, свидетельствуют о постепенном формировании легочной гипертензии в результате нескольких эпизодов ТЭЛА или о наличии хронической легочной гипертензивного генеза.

Повышение легочного сосудистого сопротивления сопровождается возрастанием напряжения в стенке ПЖ сердца и его дилатацией, в результате чего межжелудочковая перегородка выпячивается в полость ЛЖ и суживает его просвет, а сжатие правой коронарной артерии вызывает ишемию, а иногда и ИМ ПЖ сердца.

Повышение легочного сосудистого сопротивления и чрезмерная нагрузка на ПЖ сердца (повышение постнагрузки) на фоне значительного уменьшения вместимости артериального русла (снижение преднагрузки) приводит к значительному ограничению венозного притока крови в левые отделы сердца и развитию синдрома малого сердечного выброса: уменьшаются минутный объем,сердечный индекс, снижается уровень АД, нарушается кровоснабжение жизненно важных органов (головного мозга, сердца, почек). Нарушения центральной гемодинамики при ТЭЛА могут быть разной степени выраженности: от умеренно выраженной дилатации ПЖ сердца с компенсаторной гиперфункцией и без существенного уменьшения сердечного выброса в состоянии покоя до обструктивного кардиогенного шока с высоким центральным венозным давлением и сниженным АД вследствие нарушения наполнения ЛЖ сердца в диастолу. Это может привести к уменьшению коронарного кровотока и ухудшить перфузию миокарда, преимущественно ПЖ сердца. В некоторых случаях возможно развитие острого отека легких, имеющего сложный патофизиологический механизм. Большое значение имеет рефлекторный выброс норадреналина в ответ на повреждение большого объема легочной ткани, которое вызывает спазм легочных артериол и перегрузку ЛЖ сердца. Кроме того, резкая дилатация ПЖ сердца приводит к сдавливанию ЛЖ и повышению давления в левом предсердии и, таким образом, усугубляет легочную гипертензию. В патогенезе отека легких при эмболиях мелких ветвей ЛА существенную роль играет повышение проникаемостиальвеолярно-капиллярной мембраны в сочетании с увеличением легочного кровотока по неокклюзированным ветвям ЛА.

Респираторные расстройства

Полное или частичное прекращение легочного кровотока в результате ТЭЛА приводит к выраженному нарушению вентиляционноперфузийного соотношения, вследствие чегоразвивается дыхательная недостаточность и артериальная гипоксемия. В результате прекращения кровотока в хорошо вентилируемых альвеолах происходит увеличение внутрилегочного «мертвого пространства» и ухудшение газообмена. Нарушение вентиляционно-перфузионногосоотношения усиливается выраженным бронхоспазмом, связанным с действием на гладкие мышцы мелких бронхов биологически активных веществ, которые выделяются из тромбоцитов (тромбоксан А2, серотонин и др.). Кроме того, в результате ишемии альвеол, обусловленной их недостаточной перфузией, нарушается не только их вентиляция, но и продукция сурфактанта, что может привести к развитию ателектазов на 1–2-е сутки после тромбоэмболии. Вследствие недостаточности кровоснабжения альвеол может развиться инфаркт легкого. Кроме того, снижение вентиляции альвеол с сохраненной перфузией еще больше нарушает газообмен в легких и приводит к усилению артериальной гипоксемии. Наконец, в результате повышения давления проксимальнее области окклюзии приоткрываются артериоло-венозные анастомозы и происходит шунтирование крови из артериол в вены, что также увеличивает артериальную гипоксемию.

При альвеолярно-интерстициальном отеке легких происходит стимуляция юкстакапиллярных рецепторов в альвеолярно-капиллярной мембране. Это приводит к повышению вагуснойафферентной активности с последующей стимуляцией респираторных нейронов продолговатого мозга, в результате чего возникает гипервентиляция и гиперкапния.

Следует подчеркнуть, что далеко не всегда при ТЭЛА отмечают все нарушения гемодинамики и альвеолярной вентиляции. Это зависит, прежде всего, от массивности тромбоэмболии, локализации тромбоэмбола и исходного кардиопульмонального статуса больного. Рецидивирующая окклюзия крупных ЛА вызывает развитие тяжелой гипертензии малого круга кровообращения и развитие хронического легочного сердца. Степень выраженности хронической легочной гипертензии зависит от многих факторов: полноты спонтанного или медикаментозного лизиса тромба, рецидивирования ТЭЛА, образования тромбов вокруг области первичной тромбоэмболии, процессов организации и внутрисосудистого ремоделирования тромбов, перестройки микроциркуляторного русла легких.

Классификация.

Согласно МКБ 10-го пересмотра ТЭЛА относится к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

Международная классификация, разработанная Европейским обществом кардиологов в 2000 г., предусматривает выделение 2 основных групп ТЭЛА — массивную и немассивную.

ТЭЛА считают массивной, если у пациентов развиваются явления кардиогенного шока и/ или артериальная гипотензия (снижение САД ниже 90 мм рт. ст., или снижение на 40 мм рт. ст. и более от изначального уровня, которое длится дольше 15 мин и не связано с гиповолемией, сепсисом, аритмией). Массивная ТЭЛА развивается при обструкции более 50% сосудистого русла легких.

НемассивнуюТЭЛА диагностируют у пациентов со стабильной гемодинамикой без выраженных признаков правожелудочковой недостаточности. Немассивная ТЭЛА развивается при обструкции менее 50% сосудистого русла легких.

Среди пациентов с немассивной ТЭЛА, при условии выявления признаков гипокинезии ПЖ (при проведении эхоКГ) и стабильной гемодинамики, выделяют подгруппу субмассивнойТЭЛА.

Субмассивная ТЭЛА развивается при обструкции не менее 30% сосудистого русла легких.

По остроте развития патологического процесса выделяют такие формы ТЭЛА:

• острая — характеризуется внезапным началом, болью за грудиной, одышкой, снижением АД, признаками острого легочногосердца, возможно развитие обструктивногошока;

• подострая — характерны прогрессирование дыхательной и правожелудочковой недостаточности, признаки тромбоинфарктной пневмонии;

• хроническая рецидивирующая — характерны повторные эпизоды одышки, симптомы тромбоинфарктной пневмонии, появление и прогрессирование ХСН с периодами обострений, появление и прогрессирование признаков хронического легочного сердца.

Основные клинические синдромы.

Кардиальный синдром

Острая недостаточность кровообращения

(преимущественно правожелудочковая) проявляется артериальной гипотензией. Артериальная гипотензия (транзиторная или стойкая) — характерный признак ТЭЛА, обусловлена резким снижением сердечного выброса, которое развивается вследствие острой перегрузки правых отделов сердца и резкого уменьшения притока крови к левым отделам сердца. Выраженная артериальная гипотензия, как правило, свидетельствует о наличии массивной ТЭЛА.

Обструктивный шок развивается приблизительно у 20% больных.

Синдром острого легочного сердца возникает при массивной ТЭЛА. При объективном исследовании определяется набухание шейных вен, патологическая пульсация в эпигастральной области, расширение правой границы сердца, акцент и раздвоение II тона над ЛА, систолический шум над мечевидным отростком или в четвертом межреберье по левому краю грудины; в пятоммежреберье по левому краю грудины прослушивается патологический III тон (правожелудочковый протодиастолический

ритм галопа). Почти всегда отмечают повышение центрального венозного давления, увеличение печени и абдоминально-югулярныйрефлюкс.

Ангинозная боль за грудиной, напоминающая стенокардию, связана с дилатацией выносного тракта ПЖ, легочного конуса и резким уменьшением коронарного кровотока вследствие снижения ударного и минутного объемов сердца.

Тахикардия обычно бывает синусовой, возможно возникновение тахисистолической формы фибрилляции или трепетания предсердий, суправентрикулярной тахикардии. Часто развивается острая блокада правой ножки пучка Гиса.

Могут возникать угрожающие жизни нарушения ритма: желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.

Острый отек легких при ТЭЛА возникает редко, преимущественно при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.

Легочно-плевральный синдром

Одышка — ведущий и наиболее характерный симптом ТЭЛА, который является проявлением дыхательной недостаточности. Одышка возникает внезапно в состоянии покоя, имеет инспираторный характер и бывает разной степени выраженности. Остро возникающая изолированная одышка обычно является результатом массивной ТЭЛА, нередко сопровождающейся болью за грудиной и выраженными гемодинамическими нарушениями. Иногда, при немассивной ТЭЛА, одышка развивается постепенно на протяжении нескольких недель. При отсутствии хронических бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваний одышка не сопровождается дистанционными хрипами, клокочущим дыханием и не зависит от локализации ТЭЛА, ортопноэ не отмечают.

Обычно одышка сопровождается тахипноэи тахикардией, степень выраженности которых зависит от массивности ТЭЛА и исходного кардиопульмонального статуса больного. Повышениепоказателей частоты дыхания более 40/мин и ЧСС

выше 120 уд./мин имеет неблагоприятное прогностическое значение.

Боль в грудной клетке плеврального характера, усиливается при дыхании, кашле, обусловлена развитием инфаркта легкого, инфарктной пневмонии или сухого плеврита (легочноплевральный синдром) и не является ведущим диагностическим критерием. Кашель непродуктивный. У 10–30% больных выявляют кровохарканье, обусловленное развитием инфаркта легких, часто в виде прожилок крови в мокроте, возможно легочное кровотечение. Характерна бледность кожных покровов, приобретающих пепельный оттенок. При массивной ТЭЛА появляется выраженный ≪чугунный≫ цианоз области шеи и верхней половины туловища. Притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, влажные хрипы и крепитацию отмечают при инфаркте легкого и инфарктной пневмонии. В период формирования инфаркта легкого появляется шум трения плевры, который прослушивается на протяжении нескольких часов или дней и исчезает при уменьшении выраженности явлений фибринозного плеврита или накоплении экссудата в плевральной полости. Экссудативный плеврит развивается у 50% больных с инфарктом легкого. Иногда выявляют стойкий экссудативный плеврит, способствующий затяжному течению заболевания. Могут также отмечать умеренно выраженный бронхообструктивный синдром.

Температура тела повышается, как правило, с 1–2-го дня болезни, сохраняется несколько дней (реже — 1–3 нед). Она обычно субфебрильная, а при развитии инфарктной пневмонии повышается до 38,5–39 °С.

Церебральный синдром

Примассивной ТЭЛА могут отмечать нарушения со стороны ЦНС (потеря сознания, судороги, рвота, кома), в основе которых лежит гипоксия головного мозга.

Почечный синдром

Иногда течение ТЭЛА осложняется развитием ОПН, в патогенезе которой ведущая роль принадлежит резкому снижению уровня АД в сочетании с констрикциейюкстагломерулярныхсосудов, что приводит к снижению фильтрационного давления в клубочках.

Абдоминальный синдром

Могут отмечать резкую боль в правом подреберье, которая сопровождается парезом кишечника, икотой, симптомами раздражения брюшины. Она связана с острым увеличением печени при правожелудочковой недостаточности или с развитием обширного инфаркта правого легкого.

Массивная ТЭЛА развивается при обструкции более 50% легочного артериального русла. Течение заболевания характеризуется бурной симптоматикой и часто заканчивается внезапной смертью. Клиническая картина тромбоэмболии ствола или крупных ветвей ЛА в большинстве случаев характеризуется острым началом заболевания, бурным прогрессированием симптомов эмболии, развитием дыхательной и правожелудочковой недостаточности, снижением АД и нарушением перфузии внутренних органов.

Выделяют три формы массивной ТЭЛА:

- мгновенная— заканчивается внезапной смертью;

- циркуляторная — характеризуется развитием кардиогенного шока с выраженной картиной правожелудочковой недостаточности;

- респираторная — характеризуется выраженной одышкой, тахипноэ, диффузным цианозом.

Субмассивная ТЭЛА развивается при обструкции более 30% легочного артериального русла. Характеризуется дисфункцией ПЖ и стабильной гемодинамикой. Однако такие больные имеют высокий риск развития осложнений, в том числе фатальных (острое легочное сердце, кардиогенный шок). Протекает с выраженными клиническими симптомами.

Немассивная ТЭЛА обычно развивается при обструкции менее 30% легочного артериального русла. Часто протекает с менее выраженными симптомами или бессимптомно и остается нераспознанной. В большинстве случаев немассивная

ТЭЛА протекает под маской других заболеваний и синдромов. В клинической картине на первый план выступают явления тромбоинфарктнойпневмонии. Манифестирует одышкой, которая возникает остро и усиливается при принятии пациентом вертикального положения, кровохарканьем, тахикардией, болью в грудной клетке в месте поражения легкого (в результате вовлечения в патологический процесс плевры).

Следует подчеркнуть, что нередко тяжесть клинической картины заболевания не соответствует объему тромбоэмболической окклюзии. Так, эмболия мелких ветвей ЛА может протекать с отчетливо выраженными симптомами инфаркта легкого, интенсивной плевральной болью, признаками дыхательной недостаточности и артериальной гипотензией, тогда как некоторые случаи массивной ТЭЛА могут проявляться лишь

умеренно выраженной одышкой и тахикардией.

Инфаркт легкого

В 10–30% случаев течение ТЭЛА осложняется развитием инфаркта легкого. Инфаркт лег-

кого развивается преимущественно при тромбоэмболии долевых и сегментарных ветвей ЛА. Большое значение в распространении инфаркта легкого имеет угнетение эндогенного фибринолиза. Необходимым условием его развития, наряду с окклюзией ветвей ЛА, является снижение кровотока в бронхиальных артериях, развитие

коллатералей и нарушение проходимости бронхов. Поэтому наиболее час то инфаркт легкого развивается при ТЭЛА, осложняющей течение застойной СН, митрального стеноза, пневмонии, ХОБЛ. Обычно инфаркт легкого имеет геморрагический характер за счет кровоизлияния из бронхиальных артерий в легочную ткань и

обратного тока крови из легочных вен. Формирование инфаркта легкого начинается через 24 ч после начала заболевания, а полное его развитие происходит через 5–6 сут. Инфицирование инфаркта легкого приводит к развитию перифокальной пневмонии.

Клинические признаки инфаркта легкого — внезапность возникновения, острая боль в грудной клетке, кровохарканье, одышка, тахикардия, крепитация и влажные хрипы при аускультации над соответствующим участком легкого, повышение температуры тела.

Боль, обусловленная реактивным плевритом над поврежденным участком легкого, появляется в соответствующей половине грудной клетки и характеризуется усилением при глубоком дыхании, кашле, иногда при нажатии на соответствующие межреберные промежутки. При накоплении экссудата в плевральной полости боль исчезает. В случае вовлечения в патологический процесс диафрагмальной плевры могут отмечать псевдосимптомы острого живота. Кровохарканье при инфаркте легкого возникает у 10–56% больных, в большинстве случаев незначительное. Повышение температуры тела, как правило, отмечают с 1–2-го дня болезни. Температура тела субфебрильная, при развитии инфарктной пневмонии повышается до 38,5–39 °С. Притупление перкуторногозвука, усиление голосового дрожания, влажные хрипы и крепитацию отмечают только при обширных инфарктах легкого и инфарктных пневмониях. В период формирования инфаркта легкого появляется шум трения плевры. Экссудативный плеврит развивается у половины больных инфарктом легкого при его субплевральной локализации. Серозный или геморрагический экссудат имеет небольшой объем. Иногда развивается стойкий экссудативный плеврит, который способствует затяжному течению заболевания. В редких случаях инфаркт легкого может осложняться развитием абсцедирующей пневмонии, эмпиемы плевры и спонтанного пневмоторакса.

Рецидивирующая ТЭЛА

Больные, перенесшие первый эпизод ТЭЛА, имеют высокий риск рецидива в ближайшиегоды. Рецидивирующее течение заболевания отмечают у 9,4–34,6% больных с ТЭЛА. У трети больных с массивной ТЭЛА ее развитию предшествуют эмболии мелких ветвей ЛА, а на протяжении 4–6 нед после первого эпизода существует высокий риск повторной ТЭЛА. Этот риск приблизительно в 2,5 раза выше у мужчин, чем у женщин. Кроме того, риск рецидиваТЭЛА в 2 раза выше у женщин, принимающихгормональные контрацептивы, и у пациентов с идиопатической формой заболевания. Рецидивирующая ТЭЛА чаще всего возникает нафоне сердечно-сосудистых заболеваний, протекающих с нарушениями ритма и СН, злокачественных новообразований, а также после оперативных вмешательств на органах брюшной полости. В большинстве случаев рецидивирующая ТЭЛА не имеет ярких клинических проявлений, протекает латентно, под маской других заболеваний, что создает значительные трудности при диагностике, особенно если не удается выявить факторы риска тромбоза.

Рецидивы ТЭЛА могут проявляться:

• немотивированной одышкой (эпизоды, которые внезапно возникают и быстро проходят);

• повторными пневмониями, часть которых протекает как плевропневмония;

• быстропреходящим сухим плевритом, экссудативным плевритом, особенно с геморрагическим выпотом;

• повторными ≪немотивированными≫ обмороками, коллапсом, которые нередко сочетаются с ощущением нехватки воздуха и тахикардией;

• внезапно возникающим чувством сжатия в грудной клетке;

• лихорадкой неустановленного происхождения, устойчивой к лечению антибактериальными препаратами;

• пароксизмальной одышкой с ощущением нехватки воздуха и тахикардией;

• появлением или прогрессированием СН, резистентной к лечению;

• появлением и прогрессированием симптомов подострого или хронического легочного сердца при отсутствии анамнестических указаний на хронические заболевания бронхолегочного аппарата.

Рецидивирующее течение ТЭЛА приводит к развитию пневмосклероза, эмфиземы легких, легочной гипертензии (Легочная (артериальная) гипертензия (ЛГ) - синдром, связанный с группой разных по своей природе заболеваний, при котором отмечаютсложные нарушения функции эндотелия легочных сосудов, его пролиферацию и ремоделирование легочных сосудов.Течение заболевания характеризуется прогрессивным повышением легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), приводящего к нарушению функции ПЖ, СН и преждевременной смерти. Основным клиническим признаком ЛГ является уровень среднего АД в ЛА выше 25 мм рт. ст. в покое и 30 во время нагрузки. ПЖ — насос системы низкого давления, который хорошо адаптируется к нагрузке объемом, но очень плохо — к нагрузке давлением, что приводит к его гипертрофии и дисфункции. Легочное сердце (сorpulmonale) определяют при развитии дисфункции ПЖ вследствие ЛГ, ассоциированной с хроническими заболеваниями паренхимы легких), прогрессирующей правожелудочковой недостаточности. Очередной рецидив заболевания может привести к внезапной смерти больного от массивной эмболии.

Диагностика.

Лабораторная диагностика

В настоящее время существуют различные маркеры тромбообразования: тромбин-анти- тромбиновый комплекс, фибринопептид А, растворимые фибрин-мономерные комплексы, однако наибольшее значение имеет определение D-димера в плазме крови.

D-димер

У большинства больных с венозным тромбозом отмечают эндогенный фибринолиз, который недостаточно эффективен для открытия сосуда, но вызывает разрушение определенного количества фибрина с образованием продукта распада перекрестносвязанного фибрина — D- димера. Повышение концентрации D-димера, установленного методом иммуноферментного анализа (ELISA), больше 500 мкг/л свидетельствует о спонтанной активации фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной системе. Метод характеризуется высокой чувствительностью (96–99%) и отрицательной предсказательной ценностью (99,6%), однако низкой специфичностью (около 50%). Это связано с тем, что концентрация продуктов распада фибрина повышается при многих состояниях, в том числе и при сепсисе, остром ИМ, злокачественных новообразованиях, воспалении, после оперативных вмешательств, при некоторых системных заболеваниях и др. Необходимо подчеркнуть, что у многих пациентов после перенесенной ТЭЛА уровень D-димера в периферической крови остается повышенным в течение нескольких месяцев несмотря на антикоагулянтную терапию. Поэтому при рецидивирующей ТЭЛА повышение уровня D-димеране является маркером повторного тромбообразования, хотя нормальные значения показателя позволяют исключить рецидив заболевания (чувствительность около 100%).

Таким образом, нормальный уровень D-димера в периферической крови больногос высокой вероятностью позволяет исключить ТЭЛА, а повышенный — требует продолжения обследования пациента с использованием инструментальных методов диагностики.

Исследование газового состава крови

При массивной ТЭЛА могут выявлять развитие гипоксемии, гипокапнии и дыхательного алкалоза. Однако проспективное изучениеметодов диагностики ТЭЛА (исследованиеPIOPED) показало, что вопреки классической точке зрения анализ исследования газового

состава крови не имеет диагностической ценности. В ходе испытания не выявлено корреляции между изменениями РаО2, РаСО2 и результатами ангиопульмонографии.

Инструментальная диагностика

Электрокардиография

Наиболее часто отмечают и корригируют с тяжестью ТЭЛА остро возникшие изменения на ЭКГ, отражающие острую перегрузку правых отделов сердца и легочную гипертензию:

- появление зубца Q в III отведении, одновременное увеличение амплитуды зубца Sв I отведении и отрицательного зубцаТв III отведении (синдром МакДжина — Уайта, или синдром SI–QIII);

- появление отрицательных симметричных зубцовТв отведениях V1–V3;

- подъем сегмента ST в отведениях III, aVF, aVR и V1–V3;

- блокада правой ножки пучка Гиса;

- Р-pulmonale;

- смещение переходной зоны влево к отведениям V5–V6;

- синусовая тахикардия и/или другие нарушения ритма (фибрилляция/трепетание предсердий, экстрасистолия и др.).

После эффективного лечения ТЭЛА и нормализации давления в ЛА выраженность этих явлений быстро уменьшается и они исчезают. Признаки острой перегрузки ПЖ чаще наблюдают при эмболии ствола и главных ветвей ЛА, чем при поражении долевых и сегментарных ветвей. Следует отметить, что у 20–25% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ вообще могут отсутствовать. Кроме того, все указанные ЭКГ-признаки не являются специфичными для ТЭЛА, поскольку могут регистрироваться при других заболеваниях, сопровождающихся явлениями острой гемодинамической перегрузки ПЖ.

Рентгенография органов грудной клетки

В большинстве случаев ТЭЛА сопровождается появлением на рентгенограмме непостоянных и малоспецифичных рентгенологических признаков. Наиболее специфичными являются симптомы острого легочного сердца: увеличение правых отделов сердца, расширение верхней полой вены, выбухание легочного конуса по левому контуру сердечной тени. Частый признак — увеличение размера центральныхЛА. Обеднение легочного рисунка (симптомВестермарка) — специфичный, но относительно редкий признак ТЭЛА (выявляют не более чем в 5% случаев), свидетельствующий о массивной эмболии ЛА. Высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы в области поражения легкого отмечают в 40% случаев, наиболее вероятно, это обусловлено рефлекторным сморщиванием легкого в ответ

на эмболию. В развитии этого синдрома возможно также участие и других факторов: поражение диафрагмальной плевры, уменьшенное кровенаполнение пораженного сегмента или доли, увеличение объема печени, рефлекторное влияние на диафрагмальный и возвратный нервы, уменьшение легочного объема в результате появления ателектазов и воспалительных инфильтратов.

Дисковидные ателектазы легких обычно предшествуют развитию инфаркта легкого. Инфильтраты легочной ткани — часто двусторонние, характерны для инфарктной пневмонии и могут сопровождаться плевральным выпотом.

Довольно редко можно выявить классические признаки инфаркта легкого — клиновидную тень в легочном поле, основанием обращенную к плевре (симптом Хемптона).Однако из-за инфильтрации окружающей зону

инфаркта легочной ткани затемнение чаще принимает округлую или неправильную форму. У ряда больных можно выявить признакизастоя в малом круге кровообращения. Корни легких могут быть расширены вследствие повышения давления в ЛА проксимальнее места ее окклюзии.описанные рентгенологические признаки лишь с определенной степенью вероятностимогут быть ассоциированы с возникновением

ТЭЛА, причем только в тех случаях, когда они сочетаются с клиническими симптомами заболевания. Следует подчеркнуть, что отсутствие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки не исключает диагноза ТЭЛА. Так, в исследовании ICOPER, при анализе рентгенограмм 2322 пациентов с доказанной ТЭЛА, у 24% из них рентгенологических изменений не выявлено. Наиболее частыми патологическими изменениями на обзорной рентгеногорамме органов грудной клетки были: расширение тени сердца (27%), плевральный выпот (23%), высокое стояние купола диафрагмы (20%), расширение ЛА (19%), ателектазы (18%) и инфильтраты легочной ткани (17%), симптомы застоя в легких (14%). Обеднение легочного рисунка выявлено в 8% случаев, инфаркт легкого — в 5%.

Эхокардиография

Длительное время катетеризация правых отделов сердца являлась единственным методом, позволявшим оценивать состояние правых отделов сердца, получать характеристики внутрисердечного кровотока, определять давление в правых отделах сердца и ЛА. Однако инвазивность данной методики определяет ряд ограничений и трудностей в ее использовании. ЭхоКГ-исследование позволяет неинвазивным способом в режиме реального времени оценить размеры и движение сердечных структур, получить характеристики внутрисердечной гемодинамики, определить давление в камерах сердца и ЛА, при этом доказана хорошая сопоставимость результатов ЭхоКГ с данными, полученными при катетеризации полостей сердца. ЭхоКГ-исследование при ТЭЛА позволяет также исключить ряд заболеваний, которые имеют сходные клинические симптомы и могут быть причиной острой легочной гипертензии: ИМ, острая декомпенсированная СН, острый миокардит, перикардит, расслаивающая аневризма аорты и т.д. Несмотря на это, не стоит переоценивать значение данного метода, так

как во многих случаях у больных с ТЭЛА изменения при проведении эхоКГ выявить не удается. Основные изменения при эхоКГ-исследовании при ТЭЛА относятся к правым отделам сердца.

ЭхоКГ признаками ТЭЛА являются:

• гипокинезия и дилатация ПЖ;

• парадоксальное движение межжелудочковой перегородки;

• трикуспидальнаярегургитация;

• отсутствие/уменьшение инспираторногоспадения нижней полой вены;

• дилатация ЛА;

• признаки легочной гипертензии;

• тромб в полости правого предсердия и желудочка;

• могут отмечать перикардиальный выпот, шунтирование крови справа налево через открытое овальное окно.

Структурная перестройка сердца и изменения внутрисердечной гемодинамики, выявляемые при ТЭЛА, могут вызывать нарушения систолической функции как ПЖ, так и ЛЖ сердца. Выраженная перегрузка ПЖ давлением приводит к снижению сердечного выброса, что клинически проявляется гемодинамической нестабильностью.

Вероятность выявления дисфункции ПЖ при эхоКГ-исследовании связана со степенью обтурации легочных сосудов. Так, ее определяют более чем в 90% случаев при закрытии эмболом больше 1/3 общей площади легочных сосудов. В то же время дисфункция ПЖ у больных с нормальной перфузией более чем в 70% легочных сегментов маловероятна (менее 15% больных). Особенностью дисфункции ПЖ при ТЭЛА является выраженное нарушение сократимости свободной стенки ПЖ (базальные и средние сегменты) при сохраненной или незначительно нарушенной сократимости верхушки ПЖ (признак МакКонелла). Этот признак имеет высокую чувствительность и специфичность в отношении ТЭЛА и позволяет проводить дифференциальную диагностику с первичной легочной гипертензией, при которой отмечают равномерное снижение сократимости ПЖ сердца.

Применение допплеровских режимов исследования повысило диагностические возможности эхоКГ, что особенно информативно в отношении определения степени легочной гипертензии. Допплеровская регистрация скорости потока в ЛА позволяет не только качественно, но и количественно оценить выраженность легочной гипертензии, определить среднее давление в ЛА. Однако наибольшее значение для выявления легочной гипертензии имеет выраженность трикуспидальнойрегургитации. Использование струи трикуспидальнойрегурги-тации лежит в основе неинвазивного определения систолического давления в ЛА. Для расчета давления необходимо к градиенту давления на трикуспидальном клапане прибавить таковое в правом предсердии. Этот метод оценки давления в ЛА, среди неинвазивных, является наиболее точным.

Надо отметить, что в некоторых случаях давление в ЛА, измеренное по потоку трикуспидальнойрегургитации, может быть недооценено, поскольку систолическое давление в ЛА зависит от ударного объема ПЖ сердца.

По величине систолического давления в ЛА выделяют такие степени легочной гипертензии:

• умеренной гипертензии соответствует систолическое давление в ЛА, составляющее 30–50 мм рт. ст.;

• значительной гипертензии — 50–80 мм рт. ст.;

• выраженной гипертензии — >80 мм рт. ст.

По скорости струи регургитации на створках клапана ЛА можно рассчитать конечно-диастолическое давление в ЛА. Оно складывается из градиента давления между ЛА и ПЖ сердца в конце диастолы, рассчитанного по скорости струи легочной регургитации и диастолического давления в правом предсердии. В последнее время все большее распространение получает проведение чреспищеводногоэхоКГ-исследования. Целью этого диагностического метода в большей степени является выявление тромба в основных ветвях ЛА, чем определение вторичных признаков легочной гипертензии. В проведенных исследованиях показана положительная роль чреспищеводнойэхоКГ у больных с необъяснимой остановкой кровообращения или с признаками электромеханической диссоциации. Это исследование также помогает выявитьтромбы-наездники и проводить отбор пациентов для проведения тромболитической терапии, катетерной или хирургической эмболэктомии.

Большое значение придают также использованию эхоКГ-исследования для стратификации риска, выбора оптимальной тактикилечения и контроля проведенной терапииу больных с ТЭЛА. Выявление дисфункции ПЖ сердца при ТЭЛА по данным эхоКГ в различных исследованиях ассоциировалось с шестикратным повышением госпитальной смертности и двукратным повышением риска смерти в течение 90 дней наблюдения.

Неблагоприятное прогностическое значение в отношении 5-летней выживаемости у больных с ТЭЛА имело также исходное повышение уровня систолического давления в системе ЛА выше 50 мм рт. ст. (по данным допплеровского эхоКГ-исследования).

Таким образом, эхоКГ — удобный и безопасный метод исследования, который позволяет в кратчайшие сроки получить представление о влиянии эмболии ЛА на функцию ПЖ, а также определить степень риска развития осложнений и осуществить дифференцированный подход к лечению данной категории больных. Успех или неудача того или иного метода лечения также могут быть оценены при помощи эхоКГисследования. Однако эхоКГ имеет целый ряд ограничений и ее роль в диагностике и определении риска больных с ТЭЛА не следует переоценивать.

Катетеризация правых отделов сердца

Катетеризация ЛА позволяет получить наиболее точную и полную информацию о нарушениях гемодинамики в правых отделах сердца. Метод позволяет измерить давление в ЛА, правом предсердии, ПЖ, оценить давление в левом предсердии по давлению заклинивания в ЛА (ДЗЛА), определить легочное сосудистое сопротивление, сердечный выброс (методом термодилюции) и насыщение смешанной венозной крови кислородом.

Для катетеризации ЛА используют катетер Свана — Ганца, который снабжен баллончиком и термистором. Катетер вводят через одну из центральных вен в полую вену и правое предсердие. Здесь баллончик раздувают и катетер проводят в ПЖ, а затем в ЛА, где продвигают до точки заклинивания. Положение катетера определяют по форме кривой давления, а если это не удается, то рентгенологически.

Катетеризация ЛА позволяет выявить гемодинамические нарушения и определить степеньих выраженности при ТЭЛА. В типичных случаях выявляют повышение давления в правом предсердии, среднего давления в ЛА, снижение сердечного индекса, нормальное ДЗЛА, повышение легочного сосудистого сопротивления.

Вентиляционно-перфузионнаясцинтиграфиялегких.

Ключевую роль в диагностике ТЭЛА имеет вентиляционно-перфузионнаясцинтиграфия легких (ВПСЛ), которая представляет собой сочетание радионуклидного исследования региональных нарушений легочной вентиляции (пневмосцинтиграфии) и перфузии легких (пульмоносцинтиграфии).

Наибольшее значение имеет методика перфузионнойпульмоносцинтиграфии с внутривенным введением микросфер альбумина, меченных 99mTc. При окклюзии ветвей ЛА нарушается заполнение капиллярного русла радиоактивным препаратом ниже участка сужения. Метод перфузионнойсцинтиграфии отличается высокой чувствительностью, однако недостаточно специфичен, поскольку многие патологические процессы в легких

сопровождаются региональным снижениемперфузии (опухоли легкого, пневмонии, обструктивные заболевания легких, пневмосклероз и т.д.). Одновременная оценка вентиляциилегких путем ингаляции изотопа инертного радиоактивного газа (обычно ксенона или криптона) повышает специфичность метода. В своюочередь, информативность ВПСЛ значительновозрастает при сопоставлении ее результатов

с данными рентгенографии.Высоковероятным критерием ТЭЛА является сегментарное отсутствие кровотока в легких,не сопровождающееся изменениями вентиляции в этом сегменте и изменениями на обзорной рентгенограмме грудной клетки.

При отсутствии строгой сегментарности имножественности перфузионных дефектов на сцинтиграммах вероятность диагноза ТЭЛАсредняя. В таких случаях требуется проведениедифференциального диагноза между пневмонией,ателектазом, опухолью, туберкулезом и другими заболеваниями легких. Как правило, дляустановления диагноза необходимо проведение ангиопульмонографии. Если результатыперфузионнойсцинтиграфии легких соответствуют норме, то вероятность ТЭЛА низка и проведение вентиляционной сцинтиграфиинецелесообразно.

Сложности диагностики ТЭЛА методомВПСЛ возникают, если тромбоэмболия осложняется развитием инфаркта легкого. В такихслучаях вместе со снижением перфузии, как правило, происходит и локальное уменьшение вентиляции, а на рентгенограмме появляются признаки уплотнения легочной ткани. При наличиинарушений вентиляции в зоне перфузионныхдефектов подтвердить или исключить диагнозТЭЛА трудно, в связи с чем необходимо проведение ангиопульмонографии.В результате проведения ВПСЛ можно определить перфузионный дефицит. Так, легкаястепень нарушения перфузии характеризуетсяперфузионным дефицитом до 29%, средняя —30–40%, тяжелая — 45–59%, крайне тяжелая —60% и более. Необходимо подчеркнуть, что диагностикаТЭЛА, по данным ВПСЛ, возможна только присопоставлении ее результатов с клиническойкартиной заболевания. Если результаты анализаданных ВПСЛ противоречат клиническим (низкая клиническая вероятность ТЭЛА и высокая —по данным ВПСЛ, или высокая клиническаявероятность при норме по данным ВПСЛ), тообязательным является дальнейшее обследование пациента.

В проспективном исследовании по изучению методов диагностики ТЭЛА (PIOPED) была предпринята попытка разработать сцинтиграфические критерии ТЭЛА. В результате их использования при высокой вероятностиТЭЛА диагноз подтверждали ангиопульмонографией в 87% случаев, при средней — в 30%,при низкой — в 14%, при нормальной сцинтиграмме — лишь в 4% случаев. Впоследствиив исследовании PISAPED диагностические критерии ВПСЛ были пересмотрены, что позволило повысить чувствительность и специфичность метода в диагностике ТЭЛА (до 92 и 87% соответственно). Однако у больныхс хроническими легочными заболеваниями значимость ВПСЛ в диагностике ТЭЛА существенно ниже, что обусловлено исходныминарушениями вентиляции легких. Так, в исследовании COPD у больных с хроническими заболеваниями легких проведение сцинтиграфии легких позволило подтвердить диагноз ТЭЛА у 25% пациентов, а у 25% — исключить. У остальных 50% больных результа-

ты были признаны сомнительными. У такихпациентов требуется проведение ангиопульмонографии.

Ангиопульмонография

Селективнаяангиопульмонография — эторентгенологический метод исследования сосудов легких и легочного кровотока, при котором контрастное вещество вводится непосредственно в легочное сосудистое русло. Методдает возможность получить максимальную информацию об анатомическом и функциональном состоянии сосудов легких. Селективнаяангиопульмонография сегодня остается эталонным методом диагностики ТЭЛА. Выделяют специфические и неспецифические ангиографические критерии ТЭЛА.

Специфические ангиографические критерии:

1. Дефект наполнения в просвете сосуда —наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА.

2. Полная обструкция сосуда (ампутация сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевыхартерий отмечают в 5% случаев, чаще (в 45%)его выявляют на уровне долевых артерий, дистальнеетромбоэмбола, расположенного в главной ЛА.

Неспецифические ангиографические критерии:

1. Расширение главных ЛА.

2. Уменьшение количества контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого или подрезанного дерева).

3. Деформация легочного рисунка.

4. Отсутствие или задержка венозной фазыконтрастирования.

Информативность неспецифических признаков не установлена. Диагноз ТЭЛА считается подтвержденным только при наличии специфических критериев.

Следует отметить, что локальное отсутствиеконтрастирования дистальных разветвлений ЛА(зоны отсутствия васкуляризации) и формирование культи артерии выявляют не только приТЭЛА, но и при других патологических состояниях (рак легкого, абсцесс, крупная воздушнаяполость и т.п.). В этих случаях для установленияправильного диагноза необходимо учитыватьданные других методов исследования (рентгенологического, ВПСЛ, спиральной КТ), всопоставлении с клинической картиной заболевания. Ангиопульмонография позволяет нетолько подтвердить диагноз ТЭЛА и установитьее локализацию, но также оценить объем поражения сосудистого русла легких с помощью ангиографического индекса.Целесообразность проведения ангиографии определяется доступностью неинвазивных методов, состоянием больного и необходимостьюустановления точного диагноза.

Проведение ангиопульмонографии показано:

• при неопределенных данных, полученныхпри сцинтиграфии легких, и отсутствии признаков флеботромбоза по результатам ультразвуковой диагностики, флебографии или плетизмографии; при подозрении на развитие ТЭЛА,основанном на клинических данных;

• при решении вопроса о проведении тромбоэмболэктомии у больных с острым легочным сердцем и/или кардиогенным шоком (в том числе и при наличии противопоказаний к тромболитической и/или антикоагулянтной терапии);

• при рецидивирующей ТЭЛА (результатыВПСЛ в этих случаях могут не отражать остротупроцесса и объем поражения сосудов легких);Следует учитывать, что, хотя безопасностьангиопульмонографии ЛА значительно повысилась за последние годы, все же при проведении исследования возможны серьезные осложнения:

• аллергическая реакция на контрастное вещество (возможно проведение исследования под прикрытием кортикостероидных и антигистаминных препаратов);

• прогрессирование почечной недостаточности как реакция на контрастное вещество;

• перфорация сердца (в 0,3% случаев);

• нарушения ритма сердца;

• развитие СН у больных с дисфункцией ЛЖ (при введении большого объема контрастноговещества);

• нарастание легочной гипертензии во время проведения процедуры;

• усугубление тяжести состояния больного(в 2–4% случаев);

• летальный исход (менее 0,2%).

Чувствительность ангиопульмонографии в диагностике ТЭЛА составляет около 98%, а специфичность — 95–98%. Следует отметить, что надежностьдиагностики ТЭЛА при проведении ангиопульмонографии снижается при уменьшении калибрасосудов. При ТЭЛА ниже субсегментарных артерий интерпретация полученных результатов затруднена. Снижается чувствительность метода и убольных с хроническими легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

КТ

В последние годы в диагностике ТЭЛА всечаще используют спиральную КТ с внутривенным введением рентгеноконтрастного препарата, позволяющую получать высококачественное изображение легочных сосудов и определятьточную локализацию тромбоэмболов. При сопоставлении результатов спиральной КТ и ангиопульмонографии у больных с ТЭЛА, чувствительность КТ составила 100%, специфичность — 96%, а отрицательная предсказательнаяценность — 99%. Метод позволяет не только подтвердить диагноз ТЭЛА, но и получить информацию об альтернативных заболеваниях. Крометого, при проведении КТ есть возможность получить ценную информацию о размерах и функции ПЖ сердца. Если раньше считали, что КТполезна только для диагностики тромбоэмболиицентральных и долевых артерий, то с помощью

мультидатчиков последних поколений могут выявлять структуры размером от 0,5 мм, тем самымзначительно повышая выявляемостьтромбоэмболов в сегментарных, субсегментарных и болеемелких сосудах легочного сосудистого русла.

О роли КТ в диагностике ТЭЛА ведутся дискуссии до настоящего времени. Исследование, на которое возлагали большие надежды, не дало однозначного ответа на этот вопрос.

Его результаты пересматривают и переоценивают: экспертной комиссией высказывается мнение, что КТ может быть более чувствительнымметодом в диагностике ТЭЛА, чем ангиопульмонография. Несомненно то, что спиральнаяКТ — более щадящий для пациентов и в то жевремя более дешевый метод диагностики ТЭЛА. КТ все шире используют в клинической практике в качестве метода скринингаТЭЛА или в комбинации со сцинтиграфией легких и эхоКГ.

Магнитно-резонансная ангиография (МРА)

Значение МРА легких в диагностике ТЭЛА сегодня не определено. Однако по сравнению с ангиографией и КТ метод имеет ряд преимуществ:обеспечивает лучшую визуализацию сосудов,проводится без облучения пациента и введенияконтрастного вещества, практически не вызываетосложнений, позволяет оценить размеры и функцию желудочков сердца. МРА можно использоватьу пациентов с нарушенной функцией почек, при

непереносимости рентгенконтрастных веществ.Кроме того, возможно одновременное проведение магнитно-резонанснойвенографии (МРВ),что повышает значимость метода. В настоящеевремя (с апреля 2006 г.) проводится многоцентровое исследование PIOPED 3, целью которогоявляется изучение диагностической ценностипроведения МРА самостоятельно и в комбинациис МРВ в выявлении пациентов с ТЭЛА.

Диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ).

По данным аутопсий, источником ТЭЛАв 90% случаев являются тромбы в глубоких венахнижних конечностей. Диагностика ТГВ при подозрении на ТЭЛА имеет важное значение, таккак наличие тромба в венах нижних конечностейсамо по себе обосновывает применение антикоагулянтнойтерапии и снижает необходимостьв проведении дополнительных (в частности инвазивных) исследований.

К ранним клиническим признакам ТГВ,в частности, относятся:

• спонтанная боль в области стопы и голени,усиливающаяся при ходьбе;

• появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);

• локальная болезненность при пальпациипо ходу вен;

• односторонний отек голени, стопы и бедра, выявляемый при осмотре в горизонтальном и вертикальном положении пациента.

Существует шкала оценки вероятности наличия ТГВ (WellsP.S., 1995) на основании основных и дополнительных прогностических при-

знаков, в том числе клинико-анамнестические данные и результаты объективного осмотра.

Прогностические признаки, позволяющие определить претестовую вероятность наличия ТГВ

Основные прогностические признаки:

• рак (лечение, проводимое в настоящеевремя; проведенное в течение предшествующих 6 мес; паллиативная терапия);

• паралич, парез, недавняя иммобилизация нижних конечностей с помощью гипсовой повязки;

• недавнее заболевание с соблюдением постельного режима в течение более 3 дней и/или обширное оперативное вмешательство в предшествующие 4 нед;

• локальная болезненность по ходу глубокихвен;

• отечность бедра и голени (следует измеритьокружность);

• окружность отечной голени, измеренная на10 см ниже мыщелка большеберцовой кости, на3 см больше окружности непораженной голени;

• выраженная семейная предрасположенность к ТГВ (наличие ТГВ в анамнезе у 2 и более ближайших родственников).

Дополнительные прогностические признаки:

• недавняя (менее 60 дней) травма отечнойконечности;

• отек, при надавливании на который образуется ямка, выявляют только на пораженной конечности;

• неварикозное расширение поверхностныхвен отмечают только на пораженной конечности;

• пребывание в стационаре предшествующие6 мес;

• эритема.

Претестовая вероятность наличия ТГВ

Высокая (80% и больше):

• наличие 3 и более основных признаков и отсутствие альтернативного диагноза;

• наличие 2 и более основных признаков, 2 и более дополнительных признаков, отсутствие альтернативного диагноза.

Низкая (19% и менее):

• наличие одного основного, 1–2 дополнительных признаков и альтернативного диагноза;

• наличие одного основного, одного дополнительного признаков и отсутствие альтернативного диагноза;

• отсутствие основных признаков, наличие 1–3 дополнительных признаков и альтернативного диагноза;

• отсутствие основных признаков и альтернативного диагноза, наличие1–2 дополнительных признаков.

Умеренная (20–79%):

• все остальные сочетания.

Следует отметить, что отчетливые клинические признаки ТГВ нижних конечностей выявляют лишь у 20% больных с подтвержденными результатами флебографии и радионуклидныхисследований. В 80% случаев ТГВ характеризуется бессимптомным течением. Отсутствие клинических проявлений ТГВ может быть обусловлено неокклюзирующим характером тромбоза или сохранением оттока крови по другим венам.

Поэтому проведение инструментальных исследований вен нижних конечностей обязательно для всех больных с подозрением на ТЭЛА.

В прошлом для диагностики тромбоза использовали импендансную плетизмографию, однако чувствительность этого метода оказалась низкой (около 60%), поэтому в настоящее время основным методом диагностики ТГВ является УЗИ с допплерографией вен нижних конечностей.

УЗИ вен нижних конечностей

Ультразвуковое дуплексное ангиосканированиес цветным картированием кровотока позволяетоценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба(окклюзивный, пристеночный, флотирующий),его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен, и дажеориентировочно судить о давности процесса по степени организации тромба и выраженности воспалительной инфильтрации подкожной клетчатки.

Признаками тромбоза при УЗИ вен нижних конечностей считают неподатливость стенок вены при сдавлении и повышенную эхогенность по сравнению с движущейся кровью. Критериями ТГВ при ультразвуковой допплерографии являются: отсутствие илиснижение скорости кровотока, отсутствие или ослабление кровотока при дыхательныхпробах, увеличение кровотока при сдавленииногидистальнее исследуемого сегмента, появление ретроградного кровотока при сдавлении ноги проксимальнее исследуемого сегмента. УЗИ позволяет надежно диагностировать проксимальный ТГВ при наличии клинических симптомов (специфичность 97%), но обладает низкой чувствительностью при выявлении бессимптомного тромбоза. Нормальный результат УЗИ не исключает наличия ТЭЛА, поскольку ТГВ удается выявить только у 30–50% пациентов с подтвержденной ТЭЛА. Однако, учитывая простоту, доступность и отсутствие побочных эффектов, УЗИ является обязательным методом исследования у больных с подозрением на ТЭЛА.

Рентгеноконтрастная флебография

При диагностике флеботромбоза нижних конечностей используют также радионуклиднуюфлебографию с применением макроагрегата альбумина, меченного 99mТс, который вводят в поверхностные вены стоп. Сегодня рентгеноконтрастная флебография является эталоном диагностики венозного тромбоза и редко вызывает осложнения. Ее используют при сомнительных результатах неинвазивных исследований вен нижних конечностей, а также при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда точному определению локализации верхушки тромба с помощью ультразвукового ангиосканирования препятствует наличие газа в кишечнике. Чувствительность и специфичность метода приближаются к 100%.

Альтернативными методами выявления ТГВ могут быть КТ нижней конечности или МРВ.

Дифферинциальная диагностика.

Выраженный полиморфизм клинических симптомов, отсутствие специфических признаков заболевания при общедоступных исследованиях (ЭКГ, рентгенография, лабораторные показатели) определяют сложность диагностики ТЭЛА и необходимость проведения дифференциальной диагностики со многими заболеваниями.

Заболевания, с которыми приходится дифференцировать ТЭЛА:

• ИМ, нестабильная стенокардия;

• пневмония, бронхит, ХОБЛ в фазе обострения;

• СН;

• БА;

• перикардит;

• первичная легочная гипертензия;

• пневмоторакс, перелом ребра;

• синдром Титце, артралгия и миалгия.

Лечение больных с ТЭЛА.

Терапию больных с ТЭЛА следует проводить в соответствии с клиническим статусом пациента, объемом эмболизации, наличием сопутствующей сердечно-легочной патологии, уровнем маркеров некроза миокарда (тропонин), а также со степенью дисфункции правых отделов сердца, которую оценивают на основании физикального обследования, ЭКГ и эхоКГ. Пациентам с высоким риском развития неблагоприятных событий необходимо проводить тромболитическую терапию или эмболэктомию для восстановления проходимости магистральных ЛА на фоне введения гепарина для профилактики повторной эмболизации. В то же время пациенты с низким риском нуждаются только в проведении адекватной антикоагулянтной терапии. Чрескожныекатетерные вмешательства (интервенционные процедуры) могут стать альтернативой хирургической эмболэктомииу пациентов с высоким риском развития осложнений или у больных с противопоказаниями для тромболитической терапии.

Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия позволяет спастижизнь больным с кардиогенным шоком на фоне ТЭЛА. Физическое растворение тромба, закрывающего просвет магистральной ЛА, приводит к предотвращению быстропрогрессирующего развития правожелудочковой недостаточности и уменьшению высвобождения серотонина и других нейрогуморальных факторов, способствующих усилению легочной гипертензии. У больных с легочной гипертензией и низким сердечным выбросом на фоне ТЭЛА проведение тромболитической терапии сопровождается снижением среднего давления в ЛА на 30% и повышением сердечного индекса на 15% уже через 2 ч от ее начала. Через 72 ч повышение сердечного индекса достигает уже 80%, а снижение среднего давления в ЛА — 40%. Отмечено также значительное уменьшение конечно-диастолического размера ПЖ через 3 ч после начала тромболитической терапии. В то же время назначение только гепарина не приводит к изменению вышеуказанных параметров. Системная тромболитическая терапия также способствует растворению тромбов в малом тазу и/или глубоких венах нижних конечностей, которые могут быть источниками рецидивирования ТЭЛА.

Идеальное лекарственное средство прежде всего должно обеспечивать максимальную клиническую эффективность при минимальном риске побочных эффектов. Идеальный фибринолитическийпрепарат для применения у больных с ТЭЛА должен иметь четко определенные показания для применения, отличаться быстротой развития терапевтического эффекта в сочетании с низкой частотой побочных реакций, среди которых наиболее значимыми являются кровотечения, а также оказывать положительное влияние на дальнейший прогноз заболевания. Кроме того, важно, чтобы препарат был удобен и прост в применении, в том числе при подборе режима дозирования, а также обеспечивал разумное соотношение эффективность/стоимость. Такого фибринолитического агента в нашем арсенале сегодня нет. В клинических исследованиях проведено тестирование нескольких фибринолитических препаратов (альтеплаза, стрептокиназа, урокиназа) для лечения больных с ТЭЛА. Несмотря на некоторые отличия между различными препаратами и режимами их введения в отношении влияния на показатели центральной гемодинамики в ранние сроки, не было установлено достоверных различий между отдельными режимами по влиянию на смертность. По данным последних исследований, введение альтеплазы(100 мг в течение 2 ч) позволяет быстрее достичь тромболитического и гемодинамического эффекта, чем введение урокиназы (4400 МЕ кг/ч в течение 12–24 ч), стрептокиназы (1,5 млн МЕ в течение 2 ч) илиальтеплазы (0,6 мг/ кг в течение 15 мин). При этом различия между режимами достоверны только в течение первого часа после начала терапии. В отличие от ИМ терапевтическое окно для эффективного проведения тромболитическойтерапии у больных с ТЭЛА намного шире и составляет до 14 дней от развития симптомов заболевания. Такая эффективность, вероятно, обусловлена существованием коллатеральногобронхиального кровообращения. Таким образом, больных с подозрением на ТЭЛА следует рассматривать в качестве потенциальных кандидатов для проведения тромболитической терапии при развитии новых симптомов заболевания в течение 2 нед, предшествующих госпитализации.

Проведено несколько рандомизированныхконтролируемых клинических исследований, в которых оценивали эффективность и безопасность тромболитической терапии на фоне назначения гепарина по сравнению с введением гепарина в режиме монотерапии у больных с острой ТЭЛА. Метаанализ 9 из них (суммарно включен 461 больной) не выявил достоверного снижения смертности или повторной эмболизации ЛА при

применениифибринолитических средств. Однако снижение частоты развития каждого из неблагоприятных событий практически на 40% при применении тромболитической терапии позволяет предположить необходимость включения большего количества больных для достижения статистически достоверных отличий. Хотя показания к проведению тромболитической терапии при ТЭЛА до сих пор строго не определены, пациенты c массивной ТЭЛА (гемодинамическая нестабильность и дисфункция ПЖ) теоретически должны иметь максимальные преимущества от ее проведения.

Небольшое исследование, в которое было включено 8 больных с массивной ТЭЛА и шоком, является сегодня единственным, в котором продемонстрировано достоверное снижение смертности вследствие применения фибринолитических препаратов при данной патологии. Это исследование было прекращено по этическим соображениям после того, как 4 больных, которым проводили тромболитическую терапию (стрептокиназа в дозе 1 500 000 МЕ внутривенно в течение 1 ч на фоне антикоагулянтной терапии гепарином), остались живы, а 4 пациентов, получавших только гепарин, умерли. В 2004 г. опубликован анализ 5 исследований, включавших больных с массивной ТЭЛА. Применение тромболитической терапии у этой категории пациентов сопровождалось снижением риска развития смерти или повторной эмболизации на 55%.

В 1997г. S. Konstantinides и соавторы при анализе данных неконтролируемого обсервационного исследования установили снижение смертности при использовании тромболитических препаратов в группе гемодинамически стабильных больныхс ТЭЛА и перегрузкой ПЖ (субмассивная ТЭЛА). В более позднем контролируемом исследовании эти данные не подтвердились, однако было отмечено уменьшение потребности в проведении ургентных инвазивных вмешательств у этой категории больных после тромбо-литической терапии. По данным украинских авторов (Поливенок И.В. и соавт., 2002), проведение тромболитической терапии стрептокиназой (в дозе 1,5 млн МЕ в течение 60–90 мин) позволяло достоверно снизить смертность больных с субмассивной ТЭЛА (на 21,3%). Однако повышение частоты больших кровотечений ставит под сомнение преимущества фибрино-литической терапии у больных с субмассивнойТЭЛА. Только проведение большого рандомизированного, контролируемого исследования может окончательно решить этот вопрос. Применение тромболитических средств у больных со стабильной гемодинамикой без признаков перегрузки ПЖ сердца не приводит к улучшению клинического течения заболевания и поэтому считается необоснованным.

По данным отдельных исследований и проведенных метаанализов, применение тромболитических препаратов приводит примерно к двукратному увеличению количества больших кровотечений (внутричерепные, ретроперитонеальные или наружные кровотечения, потребовавшие переливания крови). Риск развития кровотечений

после фибринолиза для больных, после проведения ангиографии составляет около 14%. При этом около 40% общего их количества являются кровотечения из места пункции, а внутричерепные кровоизлияния составляют 1,9% общего количества геморрагических осложнений. Вероятность развития геморрагий у больных с неинвазивной диагностикой ТЭЛА изучена плохо, хотя в двух проведенных исследованиях больших кровотечений у этой категории больных не отмечено. Таким образом, у каждого больного перед проведением тромболитической терапии следует оценивать степень риска геморрагических осложнений. Это также обусловлено тем, что большинство больных с ТЭЛА имеют целый ряд сопутствующих заболеваний. В целом вероятность кровотечения у больных с массивной ТЭЛА является высокой независимо от того, проводится ли только антикоагулянтнаятерапия или совместно антикоагулянтная и тромболитическая терапия. Вероятность кровотечений повышается с возрастом больного. Так, средний возраст больных, у которых отмечали развитие большого кровотечения после проведения тромболитической терапии, составил 63 года, тогда как средний возраст больных без геморрагических осложнений был 56 лет (p=0,005). Было установлено, что каждый год жизни повышает вероятность кровотечения примерно на 4%. Повышение (ИМТ более 30 кг/м2) или снижение (менее 70 кг) массы тела, женский пол, АГ и проведение ангиографии также являются независимыми факторами риска геморрагий. До настоящего времени ни один из тромбо-литических препаратов не продемонстрировал преимуществ перед остальными в плане эффективности лечения больных с ТЭЛА. Однако риск прогрессирования артериальной гипотензии при применении стрептокиназы у больных с массивной ТЭЛАделает назначение альтеплазы и урокиназы болеепредпочтительным.При применении урокиназы(4400 МЕ/кг/ч втечение 12–24 ч) риск развития больших кровотечений составляет около 28%, при введении альтеплазы в дозе 100 мг в течение 2 ч — 21–24%, а в дозе 0,6 мг/кг в течение 15 мин — 11%. Ввведениеальтеплазы (100 мг в течение 2 ч) позволяет быстрее достигнуть тромболитического и гемодинамического эффекта, чем проведение других режимовтромболитической терапии. В связи с этим единственным фибрино-литическим режимом, одобренным Управлением по контролю за

пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) для использования у больных с массивной ТЭЛА, является введение альтеплазы(тканевой аткиваторплазминогена) в дозе 100 мг в течение 2 ч. По существующим рекомендациям перед введением альтеплазыинфузия гепарина должна быть прекращена. После окончания тромболитической терапии определяется АЧТВ. При его значении >80с возобновляетсяинфузия гепарина без предварительного болюсного введения, а

при значении АЧТВ более 80 с — антикоагулянтнаятерапия не проводится. При этом АЧТВ повторно определяют через 4 ч. В подавляющем большинстве случаев повторный анализ позволяет возобновить терапию гепарином (АЧТВ менее 80 с). Относительно новым тромболитическим препаратом, который может применяться у больных с ТЭЛА, является тенектеплаза (TNK–tPA). Тенектеплаза имеет ряд существенных преимуществ перед своими предшественниками, которые заключаются в большей фибриноспецифичности, резистентности к инактивации, а также возможности в/в болюсного введения (за 5–10 с) и дозирования на кг массы тела больного. Болюсное введение этого препарата на фоне гепаринотерапии по сравнению с назначением только гепарина в настоящее время изучается в проспективномрандомизированномдвойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (TenecteplasePulmonaryEmbolismItalianStudy) у больных с субмассивной ТЭЛА. В этом исследовании принимают участие около 30 центров по всей Италии. Ожидается набор около 180 пациентов с субмассивной ТЭЛА — 90 человек в группе для получения тенектеплазы и 90 человек в группе антикоагулянтной терапии.

Таким образом:

• Терапевтическое «окно» для проведения тромболитической терапии у больных с ТЭЛА составляет до 14 дней от развития симптомов

• Тромболитическая терапия показана всем больным с массивной ТЭЛА

• Большинство противопоказаний для проведения тромболитической терапии при массивной ТЭЛА являются относительными

• С учетом эффективности и безопасности предпочтительным режимом тромболитическойтерапии при ТЭЛА является системное введение 100 мг альтеплазы в течение 2 ч

• Эффективность тромболитических препаратов у больных с субмассивной ТЭЛА (гипокинезия ПЖ) не доказана, однако ввиду клинической целесообразности может проводиться по усмотрению лечащего врача

• Тромболитическая терапия не показана гемодинамически стабильным больным без признаков перегрузки/дисфункции ПЖ.

Хирургическая эмболэктомия

Несмотря на отсутствие больших рандомизированных клинических исследований, которые продемонстрировали бы уменьшение летальности при проведенииитромболитической терапии у больных с ТЭЛА, по существующим рекомендациям эта методика проведения реперфузии остается предпочтительной. В то же время по данным целого ряда международных регистров в реальной клинической практике количество больных с противопоказаниями для проведения фибринолитической терапии

и частота ее осложнений существенно выше, чем в тщательноконтро-лируемых клинических исследованиях. Так, по данным регистра MAPPET (ManagementStrategiesandPrognosisinPatientswithPulmonaryEmbolism), у 40% больных с ТЭЛА, которым проводилась фибринолитическая терапия, имелось хотя бы одно относительное противопоказание. При этом около трети пациентов с массивной ТЭЛА имеют абсолютные противопоказания для фибринолитической терапии. В регистре ICOPER из 304 больных, которым проводилась тромболитическая терапия, у 66 (21,7%) больных отмечались большие, а у 9 (3%) – внутричерепные кровотечения. Такие неутешительных данные привели к поиску новых методов лечения ТЭЛА и возрождению методов хирургической коррекции. Высокая частота периоперационных осложнений и высокая смертность больных при проведении хирургическойэмболэктомии на протяжении ряда лет ограничивали использование этого метода лечения. Однако усовершен-ствование техники оперативного вмешательства и методов анестезиологической поддержки позволило несколько улучшить результаты хирургического лечения. В настоящее время хирургическаяэмболэктомия является методом лечения больных с массивной ТЭЛА, пациентов с противопоказаниями к проведению тромболитической терапии, а также при неэффективности последней. Наличие тромба в правых отделах сердца или незаращение овального отверстия в межпредсердной перегородке служат дополнительными критериями в пользу хирургического вмешательства. Результаты оперативного лечения значительно лучше при возможности его проведения до развития стойкого снижения АД и/или кардиогенного шока. В настоящее время используют несколько методик эмболэктомии из ЛА. Эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен не требует сложного технического обеспечения, и ее может в случае экстренной необходимости успешно выполнить опытный хирург общего профиля. Одним из наиболее опасных этапов подобного вмешательства является вводный наркоз, когда может наступить брадикардия, гипотензия и асистолия. Усугубление гемодинамических расстройств связано с тем, что резко дилатированные правые отделы сердца чрезвычайно чувствительны к значительным колебаниям внутриплеврального давления, которые возникают во время искусственной вентиляции легких. Все манипуляции по удалению эмболов после пережатия полых вен должны длиться не более 3 мин, так как этот интервал является критическим для больных, операцию которым проводят в условиях тяжелой исходной гипоксии. К сожалению, подобная операция сопровождается очень высокой смертностью. Проводится также эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения с использованием чресстернального доступа. Вспомогательную веноартериальную перфузию проводят на первом этапе оперативного вмешательства (до вводного наркоза) путем канюлирования бедренных сосудов. Искусственное кровообращение позволяет в значительной степени обезопасить проведение эмболэктомииу больных с тяжелейшими гемодинамическими расстройствами. Все же смертность после подобных вмешательств достигает от 20 до 50%.

Проведение оперативного вмешательства на работающем сердце без пережатия аорты с экстракцией только видимого тромба из основных ветвей ЛА позволяло снизить смертность до 11%. По относительным показаниям при одностороннем поражении возможно проведение хирургической дезобструкции сосудистого русла из бокового торакотомного доступа в условиях пережатия соответствующей ЛА.

Чрескожнаяэмболэктомия, катетерная фрагментация и тромбэктомия

Больные с ТЭЛА зачастую имеют целый ряд сопутствующих заболеваний, которые не позволяют провести им тромболитическую терапию или хирургическое удаление тромба. Доступность круглосуточной хирургической помощи таким больным в Украине, как и в мире в целом, также ограничена. Единственным альтернативным методом лечения в таком случае является чрескожнаякатетернаятромбэктомия. Идеальный катетер для проведения чрескожнойтромбэктомии при ТЭЛА должен обладать такими свойствами:

1) высокая маневренность, позволяющая осуществить его быстрый пассаж по правым отделам сердца с последующей постановкой в магистральные ЛА;

2) высокая эффективность в удалении обтурирующего тромба из магистральных ЛА, позволяющая быстро улучшить гемодинамику, устранить недостаточность ПЖ и кардиогенный шок;

3) высокая безопасность, которая заключается в отсутствии повреждающего действия на структуры сердца или ЛА.

В настоящее время разработан целый ряд различных катетеров для лечения ТЭЛА. Некоторые предназначены для извлечения, другие — для фрагментации, третьи — аспирации тромба. Большинство доступных сегодня катетеров не устраняют тромб полностью, а разбивают его на осколки, которые мигрируют в более мелкие разветвления ЛА. Поперечное сечение периферических сосудов малого круга кровообращения примерно в 2 раза больше, чем магистральных ЛА. Таким образом, перераспределение большого центрального тромба по дистальным сосудам может быстро улучшить гемодинамику с существенным увеличением общего легочного кровотока и улучшением функции ПЖ. Успех тромболитической терапии, механической тромбэктомии или катетерной фрагментации тромба тем выше, чем более свежим и рыхлым является окклюзирующий тромб. Тромбэктомию можно применять у пациентов с «возрастом» тромба до 3 нед. На основании анамнеза заболевания и данных ангиографии принято выделять три группы больных с различной эффективностью катетери-зационных вмешательств:

Тип 1 — пациенты со «свежим» тромбом, который привел к недавней эмболизации ЛА - хороший результат вмешательства с восстановлением периферического легочного кровотока и оксигенации крови.

Тип 2 — пациенты со старым организованным тромбом, который привел к недавней эмболизации ЛА — низшая эффективность тромб эктомии, но несмотря на высокую вероятность наличия резидуальных тромбов, шансы на улучшение легочного кровотока хорошие.

Тип 3 — пациенты с ТЭЛА в анамнезе и повторным ухудшением самочувствия в связи с рецидивирующей эмболизацией — плохой результат механической тромбэктомии.

Первым катетером, разработанным для лечения массивной ТЭЛА и использующимся в клинике уже на протяжении 3 десятилетий, является катетер Greenfield. Устройство предназначено для удаления неорганизованных «свежих» тромбов ручным способом при помощи большого шприца. В большинстве случаев процедура проводится путем многократного повторного извлечения частей тромба для восстановления адекватного кровотока в ЛА. Эффективность тромбэктомии при помощи этого катетера составляет 76% по данным его изобретателя и значительно ниже по данным других авторов. Другие механические или реолитическиеустройства для тромбэктомии в долевых и сегментарных ветвях ЛА изучали в небольших клинических исследованиях.

Высокоэффективным устройством для механической катетернойтромб-эктомии при массивной ТЭЛА является устройство Aspirex. Основной частью катетера является защищенный вращающийся с большой скоростью змеевик, через L-образное отверстие в наконечнике которого происходит аспирация, мацерация и удаление тромба.

В настоящее время используют также фрагментацию тромба без эмболэктомии путем баллоннойангиопластики или с использованием ротационного катетера. Механическая фрагментация тромба при помощи баллонной ангиопластики, проводимая одновременно с фармакологическимтромболизисом (введение урокиназыв дозе 80–100 тыс. МЕ/ч на протяжении 8–24 ч) у больных с массивной ТЭЛА, оказалась достаточно эффективной. В отдельных случаях применяют также стентирование ЛА. В некоторых случаях катетеры используют для направленного введения фибрино-литического препарата, что позволяет ускорить лизис тромба и быстрее восстановить легочной кровоток. Данные последних лет свидетельствуют, что системнаяинфузиятромболитических препаратов иногда не приводит к необходимому эффекту в связи с плохим контактом лекарственного

средства с тромбом в окклюзированной ветви ЛА. Тромболитическую терапию в случае катетеризации проводят путем внутривенного болюсного введения препарата с последующей его инфузией в течение 12–24 ч на фоне системной антикоагулянтной терапии.

Режимы катетернойтромболитической терапии:

• урокиназа: внутривеннаяинфузия со скоростью 250 тыс. МЕ/ч одновременно с 2000 МЕ гепарина в течение 2 ч с последующим введением урокиназы со скоростью 100 тыс. МЕ/ч на протяжении 12–24 ч;

• альтеплаза:

1. болюсное внутривенное введение в дозе 10 мг с последующей инфузией в дозе 40 мг в течение 2 ч;

2. внутривеннаяинфузия в дозе 100 мг в течение 7 ч;

3. болюсное внутривенное введение в дозе 20 мг с катетерной фрагментацией тромба и последующей инфузией в дозе 80 мг в течение 2 ч.

При проведении катетерных процедур и, в частности, катетернойтромбэктомии, возможно развитие целого ряда осложнений, которые включают перфорацию или диссекцию центральных сосудов и стенок сердца, гемотампонадов большого круга кровообращения. Возможно также развитие нарушений ритма и блокад сердца, кровопотери, контраст-индуцированной нефропатии, анафилактических реакций и целого ряда осложнений в месте пункции сосуда (гематома, фистула, псевдоаневризма и т.д.). Для снижения риска перфорации или диссекции, тромбэктомию следует проводить только в основных и долевых ЛА и не применять данную методику в сегментарных артериях. Процедуру следует прекращать при достижении адекватного гемодинамического эффекта независимо от результатов ангиографии.

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия — основной метод лечения больных с ТЭЛА уже более 40 лет, со времени опубликования результатов исследования Barrit и Jordan (1960). Нефракционированныйгепарин связывается с антитромбином III и повышает активность последнего, что предотвращает тромбообра-зование и способствует растворению уже сформировавшихся тромбов путем активации эндогенных фибринолитических механизмов. Таким образом, гепаринотерапия в основном направлена на источник тромбоэмболии, а не на тромб-эмбол в ЛА, а основной ее целью является профилактика повторных тромбозов и эмболизации. Актуальность такой профилактики объясняется тем, что при отсутствии антикоагулянтной терапии у больных, перенесших эпизод ТЭЛА, вероятность повторной эмболии с летальным исходом колеблется от 18 до 30%.

Гепарин должен быть назначен всем больным с подозрением на ТЭЛА (при отсутствии противопоказаний) еще на этапе диагностики. После подтверждения диагноза большинство противопоказаний для гепаринотерапии, таких как активное кровотечение, врожденные или приобретенные нарушения гемостаза, неконтролируемая АГ или недавно перенесенное хирургическое вмешательство должны рассматриваться как относительные. Начинать антикоагулянтнуютерапию при ТЭЛА с самостоятельного назначения пероральных антикоагулянтов без предварительного введения гепарина менее эффективно, а в некоторых случаях может привести к ухудшению клинического состояния больного (начальный протромбогенный эффект непрямых антикоагулянтов).

В рекомендациях Европейского общества кардиологов приведена следующая схема введения нефракционированного гепарина при ТЭЛА. Вначале внутривенно струйно (болюсно) вводят 5–10 тыс. МЕ гепарина. Затем начинают внутривенное капельное введение препарата. Начальная скорость инфузии зависит от массы тела больного и рассчитывается по номограмме, однако не должна быть ниже 1250 МЕ/ч. Гепаринотерапияпроводится под обязательным контролем показателя АЧТВ. Первое определение АЧТВ проводится через 4–6 ч от начала терапии, а скорость последующей инфузии корригируется в зависимости от достигнутого антикоагулянтного эффекта.

Рекомендовано поддержание показателя АЧТВ на уровне 1,5–2,5 раза выше, чем контрольное значение для данной лаборатории.

Поводом к назначению гепарина в таких высоких дозах является эмпирическое набюдение недостаточнойантикоагулянтной эффективности стандартных доз, при этом отсутствие адекватной антикоагуляции может быть фатальным для больного. У больных с массивной ТЭЛА тактика гепаринотерапии должна быть еще более агрессивной. При этом рекомендуют для болюсноговведения использовать дозу не менее 10 тыс. МЕ, а целевой уровень АЧТВ приинфузионной терапии должен составлять не менее 80 с. Гепаринотерапию необходимо проводить в течение 7–10 дней, поскольку именно в эти сроки происходит лизис и/или организация тромба.

Использование гепарина сопряжено с повышенным риском развития кровотечений. Проведение инвазивных вмешательств, тромболитической терапии, наличие сопутствующих местных повреждений или врожденных, или приобретенных нарушений гемостаза в свою очередь также повышают вероятность кровотечений. Поэтому тщательный контроль АЧТВ является обязательным условием адекватности и безопасности антикоагулянтной терапии гепарином.

Вторым по частоте осложнением гепаринотерапии является гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ). Описаны два типа ГИТ, которые характеризуются различными проявлениями и подходами к терапии. ГИТ I типа отмечается чаще и протекает благоприятно. Механизм ее развития обусловлен неиммунным взаимодействием между гепарином и тромбоцитами, что вызывает появление тромбоцитопении с первых дней гепаринотерапии. При этом количество тромбоцитов редко уменьшается ниже 100 тыс. в 1 мкл и часто возвращается к норме, несмотря на продолжение использования гепарина. Пациентам с ГИТ I типа не требуется назначения специфического лечения. ГИТ II типа отмечают у 1–5% всех больных, получающих гепарин. Критерием ее диагностики является уменьшение количества тромбоцитов ниже 100×109/л, либо более чем на 50% их исходного уровня. В среднем количество тромбоцитов при этом типе тромбоцитопении уменьшается до 40–60 тыс./мкл. Патогенез ГИТ II типа связан с иммунными механизмами и поэтому она развивается на 5-е сутки после начала гепаринотерапии. Иммунную реакцию в большинстве случаев запускает комплекс гепарина с IV фактором тромбоцитов (IVФТ), который стимулирует образование антител, преимущественно IgG. Иммунные комплексы (гепарин/IVФТ/IgG) адсорбируются на поверхности тромбоцитов. IgG взаимодействуют с тромбоцитарнымиFc-рецепторами (FcγRIIA) и приводят к активации, агрегации и последующей деструкции тромбоцитов с высвобождением большого количества биологически активных веществ. В результате образуются тромбоцитарныемикрочастицы, богатые фосфолипидами с выраженной прокоагулянтной активностью. IgG также активируют клетки эндотелия, связываясь с IVФТ/гепаринсульфатным комплексом на их поверхности, вследствие чего синтезируется большое количество тканевого фактора (тканевой тромбопластин), который инициирует внешний путь свертывающей системы крови. Поэтому наиболее частыми и клинически значимыми проявлениями ГИТ II являются тромбозы и тромбоэмболии, которые отмечают в 30–55% случаев. Особенно часто при ГИТ выявляют тромбозы глубоких вен нижних конечностей и рецидивы ТЭЛА. Тромбозы артериальных сосудов чаще проявляются в виде ишемии

нижних конечностей, нарушений мозгового кровообращения, ИМ. При этом применение непрямых антикоагулянтов (аценокумарол, варфарини др.) у больных с ГИТ II парадоксально повышает риск развития тромботических осложнений. В настоящее время нет оптимального лабораторного метода диагностики ГИТ, а большинство существующих методик имеют ограниченное использование в клинической практике.

ПриГИТ II типа требуется немедленная отмена гепарина, а в большинстве случаев — назначение альтернативной антикоагулянтнойи антитромбоцитарной терапии. Для профилактики и лечения тромбозов используют прямые ингибиторы тромбина (гирудин, бивалирудин) и антитромбоцитарные препараты, при необходимости — хирургические вмешательства (тромб эктомия, фрагментация и т.д.). С целью профилактики ГИТ при проведениигепаринотерапии необходимо проводить контрольколичества тромбоцитов в крови через день. Значительного снижения вероятности ГИТ добиваются также при использовании низкомолекулярных гепаринов и пентасахарида (фондапаринукс натрий).

В последние годы для лечения больных с ТЭЛА успешно используют низкомолекулярныегепарины (НМГ). Они имеют ряд преимуществ перед нефракционированным гепарином. Для НМГ характерны повышенная биодоступностьпри подкожном введении, более продолжительный период полувыведения, низкая частота развития тромбоцитопении и остеопороза. НМГ имеют также более предсказуемый антикоагулянтный эффект, так как в меньшей степени, чем нефракционированный гепарин, связываются с белками плазмы крови. Это обусловливает возможность их назначения с учетом массы тела больного. Необходимость в специальном лабораторном контроле при их применении в большинстве случаев отсутствует. В 2004 г. проведен метаанализ всех рандомизированных исследований, в которых сравнивали безопасность и эффективность применения нефракциони-рованного гепарина и НМГ у больныхс симптомнойи бессимптомной (тромбоз глубоких вен) ТЭЛА. Не было выявлено существенных

отличий между двумя видами терапии по частоте развития повторных симптомных венозных тромбоэмболических осложнений и смерти как на момент прекращения лечения, так и по результатам 3-месячного наблюдения.

У пациентов с симптомной ТЭЛА развитие повторных венозных тромбоэмболий и смерти также не отличалось и составило для нефракционированного гепарина и НМГ — 2,3% против 1,7% на момент окончания лечения и 4,3% против 3,3% через 3 меснаблюдения (p>0,05) соответственно. Вероятность развития больших и малых кровотечений на фоне применения разных видов гепаринотерапии было одинаковым. Таким образом, применение НМГ как минимум столь же эффективно и безопасно для лечения остройнемассивной ТЭЛА, как и нефракционированного гепарина. Удобство применения, низкая вероятность развития аллергических реакций и ГИТ в свою очередь делают НМГ более привлекательными для лечения данной категории пациентов. В то же время применение нефракционированного гепарина остается единственным методом антикоагулянтной терапии, рекомендованным для применения у больных с массивной ТЭЛА. При применении НМГ следует помнить, что основной путь их выведения — через почки, в то время как нефракционированный гепарин в основном метаболизируется в печени. У пациентов с хрони-ческими заболеваниями почек, выраженным ожирением, непредвиденными кровотечениями, а также повторными ТЭЛА (несмотря на проводимую терапию НМГ в адекватных дозах), и беременным следует проводить лабораторноемониторирование при терапии НМГ. Целый ряд НМГ тестировали для лечения и профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА (эноксапарин натрий, дальтепарин натрий, надропарин кальций, тинзапарин, ревипарин, цертопарин, ардепарин и др.). Согласно данным описанного выше метаанализа, не было отмечено преимуществ того или иного НМГ для лечения ТЭЛА. Из зарегистрированных в настоящее время в Украине НМГ наиболее изученным для терапии больных с тромбозом глубоких вен и ТЭЛА является эноксапарин натрий (зарегистрирован FDA для лечения ТЭЛА). Его применяют в дозе 1 мг/ кг через 12 ч или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки. Продолжительность лечения больных с ТЭЛА низкомолекулярными гепаринами составляет 5–10 дней.

Одновременно с применением гепарина больным с ТЭЛА назначают непрямые антикоагулянты, механизм действия которых заключается в нарушении нормального метаболизма витамина К в печени. Витамин К необходим для синтеза целого ряда факторов свертывающей системы крови (II, VII, IX, Х). ВитаминК также играет роль в активации протеинов С и S, обладающих антикоагулянтными свойствами. Поскольку период полувыведения протеинов С и S меньше, чем у факторов свертывающей системы крови, то в первые несколькодней приема пероральные антикоагулянты могут

вызывать временное парадоксальное состояние гиперкоагуляции. В связи с этим, а также исходя из необходимости 4–5-дневного периода для достижения адекватного антикоагулянтного эффекта, прием непрямых антикоагулянтов следует начинать уже с первых дней гепаринотерапии. Из препаратов этой группы в Украине зарегистрированы варфарин, аценокумарол, фениндион. Эти препараты хорошо абсорбируются в кишечнике и при попадании в кровь связываются с белками плазмы крови (на 97–99%), метаболизируются в печени и затем экскретируются с мочой. Период полувыведения варфарина составляет 42 ч, аценокумарола — 9 ч, фениндиона — 5 ч. Установлено, что с увеличением периода полувыведения снижаются колебания антикоагулянтного эффекта и кратность приема препарата, в то же время увеличивается продолжительность действия препарата после его отмены, что становится актуальным в случае развития геморрагических осложнений. Период полувыведения варфарина позволяет назначать препарат 1 раз в сутки и обеспечивает незначительные колебания его антикоагулянтного эффекта. Поэтому именно варфарин получил наиболее широкое распространение в мировой клинической практике и успешно используется на протяжении уже более 50 лет.

Начальная доза варфарина у больных с ТЭЛА обычно составляет 5 мг.

Время появления противотромботического эффекта одинаково для всех непрямых антикоагулянтов и в среднем составляет 3–5 дней. Это связано с тем, что полноценное противотромботическоедействие наступает только тогда, когда снижается концентрация всех четырех витамин К-зависимыхфакторов. При этом фактор VII, имеющий самый короткий период полувыведения, начинает исчезать из плазмы крови уже через несколько часов после начала приема препаратов. Именно эти наблюдения позволили отказаться от применения ударных доз непрямых антикоагулянтов для на-

сыщения, которые не дают дополнительных преимуществ, а могут привести к резкому снижению уровня фактора VII в первые 48 ч, вызывая геморрагические осложнения и некрозы кожи. Производные индандиона (фениндион) оказывают подобное кумаринам антикоагулянтноедействие, но не должны быть препаратами первого ряда в связи с высокой частотой вызываемых ими побочных эффектов (многообразные кожные

проявления и гепатотоксическое действие). Исключение составляют больные с гиперчувствительностью к производным кумарина и хорошо переносящие длительный прием индандионов. На протяжении всего периода клинического применения непрямых антикоагулянтов основным методом контроля является определение протромбинового времени (ПВ). Этот метод основан на активации свертывания крови тканевым экстрактом — тромбопластином. В данную реакцию вовлекаются факторы «внешнего» каскада фибринообразования, содержание которых главным образом снижается под действием препаратов этого ряда. Сегодня для активации свертывания крови

или плазмы при выполнении данного теста используют около 30 тромбопластинов. Их получают из различных источников (трупный мозг че-ловека, мозг кролика или быка и др.). Они различаются по чувствительности к изменениям свертывания крови под действием антикоагулянтов, в неодинаковой степени ингибируются PIVKA (белками, образующимися в отсутствие витамина К). Это определяет значительные расхождения в результатах исследований ПВ, проводимых различными лабораториями, и затрудняет выработку единого оптимального уровня гипокоагуляции. На основании предложения ВОЗ были прокалиброваны наиболее распространенные в мире тромбопластины и создана единая стандартная шкала выражения интенсивности гипокоагуляции (относительно Британского сравнительного тромбопластина). Единый показатель результатов определения ПВ получил название Международного нормализующего отношения (МНО). Для проверки уровня гипокоагуляциистали применять референтные плазмы, как приготовленные искусственно, так и полученные из крови больных, принимающих непрямые антикоагулянты. Установленные в процессе стандартизации тромбопластинов калибровочные константы, так называемый международный индекс чувствительности (МИЧ), позволили сравниватьрезультаты ПВ независимо от используемоготромбопластина. Как правило, в инструкции к тромбопластину сейчас указывают МИЧ, с помощью которого по формуле можно определить МНО: [МНО = (ПВ больного/ПВ донора)МИЧ]. После насыщения варфарином дальнейшую коррекцию дозы осуществляют в зависимости от МНО, которое должно оставаться на уровне 2,0–3,0. Следует помнить, что целый ряд продуктов питания и лекарственных средств могут влиять на антикоагулянтный эффект варфарина, являясь источником поступления витамина К иливлияя на метаболизм варфарина. Продукты, содержащие витамин К в большом количестве, и тем самым снижающие эффективность кумариновыхпроизводных, а также препараты, которые снижают/повышают их эффективность.

Общая длительность лечения непрямыми антикоагулянтами должна составлять не менее 3 мес. В некоторых случаях, например, у больных с отчетливо выраженным гиперкоагуляционнымсиндромом, непрямые антикоагулянты применяют в течение года и более.

К наиболее частым осложнениям терапии непрямыми антикоагулянтами относятся кровотечения, поэтому их применение противопоказанопациентам с пептической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифическим язвенным колитом, геморрагическими диатезамии другими заболеваниями, характеризующимися повышенным риском геморрагий. При возникновении кровотечений на фоне приема непрямых антикоагулянтов необходимо отменить прием этих препаратов. Внутривенно вводят антагонист непрямых антикоагулянтов — витамин К в дозе 5–10 мг ежедневно. Следует помнить, что максимальную эффективность препарата отмечают только через 20–24 ч после введения. Поэтому при необходимости срочной остановки кровотечения следует провести трансфузию свеже-замороженной плазмы крови в дозе 10–20 мл/кг, одновременно начав терапию витамином К.

Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных, находящихся на лечении в стационаре

Профилактика ТЭЛА и тромбоза глубоких вен нижних конечностей является одной из основных задач в тактике ведения пациентов, находящихся на лечении в стационаре. Именно этот пункт занимает 1-е место среди 79 основных профилактических мероприятий, которые могут повысить безопасность больного, согласно последнему отчету Агентства по изучению качества здравоохранения США (TheAgencyforHealthcareResearchandQuality, США). Однако несмотря на наличие эффективных и безопасных методов профилактики, использование их в повседневной клинической практике остается не на должном уровне. Парадоксально, но сегодня у больных терапевтического, а не хирургического, профиля чаще выявляют развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, что объясняется, вероятно, более адекватной его профилактикой в хирургических клиниках. По данным Goldhaber и соавторов, у 33 из 100 больных, находившихся в отделении интенсивной терапии терапевтического профиля более 48 ч, при помощи УЗИ выявлен тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Вопрос о необходимости профилактики и выборе ее метода основывается на классификации больных по степени риска развития данных осложнений, а основные ее принципы заключаются в следующем:

• у каждого больного должна быть оценена степень риска развития тромбоэмболических осложнений;

• при установлении риска у всех больных необходимо проводить профилактику в зависимости от его степени;

• профилактику следует осуществлять до тех пор, пока имеется риск развития тромбоэмболических осложнений.

У пациентов, у которых выявлены факторы риска развития ТГВ, нужно ежедневно проводить осмотр нижних конечностей с определением симптомов Хоманса и Мозеса, а при необходимости — УЗИ вен нижних конечностей.

С целью профилактики ТГВ/ТЭЛА проводят немедикаментозные (механические), медикаментозные мероприятия, возможна также их комбинация у больных с высоким риском.

Немедикаментозные меры профилактики включают раннюю активизацию больных в послеоперационный период, при ИМ, инсульте головного мозга; эластическую компрессию ног (эластические бинты, противотромбозные чулки и гольфы, прерывистая пневматическая компрессия). Наложение эластичных бинтов проводят припоступлении больного, поскольку пребывание в стационаре всегда связано с ограничением двигательной активности. Бинт растягивают в начале каждого тура и накладывают от уровня плюснефаланговых суставов в положении стопы под прямым углом к голени и ее супинации, захватывая половину ширины предыдущего тура и постепенно снижая компрессию от лодыжек до верхней трети бедра. Следует стремиться, чтобы давление, оказываемое бинтом, составляло в нижней-средней трети голени 15–20 мм рт. ст., на уровне нижней трети бедра — 8–10 мм рт. ст. Проще в использовании и эффективнее специальные чулки дозированной компрессии, самостоятельно обеспечивающие не-

обходимый градиент давления. Однако требуется предварительный их подбор, и они не всегда обеспечивают адекватную степень компрессии в ближайший послеоперационный период. Чулки дозированной компрессии создают градиент давления до 30–40 мм рт. ст. с максимальным давлением в области носка и минимальным — в области бедра, что сопровождается уменьшением (примерно на 70%) объема венозного сосудистого русла и повышением скорости венозного кровотока в нижних конечностях. Применение чулок дозированной компрессии после полостных, гинекологических и нейрохирургических вмешательств позволяет снизить риск тромбоза глубоких вен более чем в 3 раза, а также наряду с использованием НМГ является наиболее эффективным методом профилактики у больных после операций на тазобедренном суставе. Возможно применение перемежающейся пневматической компрессии ног, для проведения которой используют специальное устройство. Эластическая компрессия нижних конечностей помимо ускорения венозного кровотока и уменьшения стаза крови приводит к стимуляции эндогенных фибринолитических механизмов за счет незначительного повреждения клеток эндотелия, а также изменения реологических характеристик и перфузионного давления в сосудах нижних конечностей. Проводить эластическую компрессию следует до восстановления обычного двигательного режима больного, продолжая ее в амбулаторных условиях. Важную роль играет лечебная физкультура (ЛФК), занятия которой также проводят у всех без исключения больных. ЛФК приводит к увеличению объемной скорости кровотока и оттока по венам, являясь важным фактором профилактики тромбозов. Кроме того, регулярная физическая активность является одним из стимуляторов синтеза и высвобождения в кровоток простациклина, снижающего вероятность пристеночного тромбообразования. Применяют и другие средства неспецифической профилактики, направленные на активизацию кровотока в нижних конечностях. Определенный эффект может дать горизонтальное положение больного с приподнятыми голенями (чтобы угол сгибания в коленных и тазобедренных суставах составлял 20–30˚). Эффективна также интраоперационнаяэлектромиостимуляция, требующая наличия специальной аппаратуры, поэтому она пока не получила широкого распространения.

Методы фармакологической профилактики

С целью медикаментозной профилактики применяют антикоагулянтную (нефракционированныйгепарин/НМГ, фондапаринукс натрий, непрямые

антикоагулянты) и антиагрегантную терапию. Большой шаг вперед в отношении предупреждения ТГВ/ТЭЛА был сделан после появления НМГ, а впоследствии и фондапаринукса натрия. В трех рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях у больных нехирур-гического профиля было установлено, что использование НМГ (эноксапаринанатрия или дальтепарина натрия) или синтетического пентасахарида (фондапаринукса натрия) 1 раз в сутки является безопасным и позволяет практически наполовину снизить риск тромбоза глубоких вен по сравнению с плацебо. При этом в исследовании ARTEMIS терапия

фондапаринуксом натрия приводила к достоверному снижению частоты фатальной ТЭЛА (р=0,029), а также отмечена тенденция к снижению общей смертности в группе, получавшей фондапаринукс натрий через 32 дня наблюдения.

В течение длительного времени с целью профилактики тромбоэмболических осложнений применяли нефракционированный гепарин в дозе 5000 МЕ 2–3 раза в сутки. Однако данные различных исследований относительно эффективности и безопасности нефракционированного гепарина противоречивы. В 2003 г. обнародованы результаты исследования THE-PRINCE, в котором было установлено, что введение нефракционированного гепарина в дозе 5000 МЕ 3 раза в сутки по эффективности и безопасностиэквивалентно 40 мг эноксапарина натрия 1 раз в сутки.

Больным хирургического профиля антикоагулянтную терапию и механическую профилактику тромбоза глубоких вен следует проводить в зависимости от вида хирургического вмешательства.

Длительность лечения нефракционированнымгепарином/НМГ — не менее 7–10 дней (до полной мобилизации пациента). При ургентных операциях, а также при опасности возникновения интраоперационного кровотечения гепаринотерапию начинают после завершения вмешательства, но не позже, чем через 12 ч. Во время операции используют средства ускорения венозного кровотока. В случае применения спинальной или эпидуральной анестезии при назначении НМГ соблюдают такие правила (рекомендации FDA США): 1) спинальную пункцию можно проводить только через 10–12 ч

после введения начальной профилактической дозы НМГ;

2) перед началом введения гепарина, если возможно, следует удалить спинальный катетер;

3) если катетер остается на месте, его удаляют через 10–12 ч после последней инъекции НМГ и за 2 ч доследующей;

4) необходимо отложить применение антикоагулянтов при травматичной спинальной/эпидуральной пункции;

5) следует соблюдать осторожность при применении НПВП. Введениенефракционированного гепарина/НМГ с профилактической целью отменяют, как правило, без последующего назначения непрямых антикоагулянтов.

Вторичная профилактика ТГВ/ТЭЛА. Всем пациентам, перенесшим ТГВ/ТЭЛА, показано лечение непрямыми антикоагулянтами:

• при первичном эпизоде ТГВ/ТЭЛА, причина развития которых установлена, продолжительность лечения должна составлять 3 мес;

• при первичном эпизоде идиопатического ТГВ длительность терапии - 3–6 мес (у больных моложе 50 л. необходимо исключить наличие тромбофилии);

• при первичном эпизоде ТГВ/ТЭЛА у лицс тромбофилией лечение необходимо проводить пожизненно;

• приповтором развитии ТГВ/ТЭЛА, за исключением случаев транзиторного существования их явной причины, лечение проводят пожизненно;

• при терапевтическом значении МНО 2,0–3,0 основными методами хирургической профилактики являются тромбэктомия, в том числе с использованием эндоваскулярных методов, перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра), пликация нижней полой вены и имплантация кавафильтра (КФ).

В настоящее время наиболее широко применяют чрескожную имплантацию КФ, показаниями к которой являются:

• наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии или тяжелые геморрагические осложнения при ее применении;

• рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии;

• тромбоэмболэктомия из ЛА;

• протяженный флотирующий тромб в илеокавальном венозном сегменте;

• ТГВ/ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и тяжелой легочной гипертензией;

• высокий риск развития ТГВ/ТЭЛА (обширные оперативные вмешательства, переломы костей и позвоночника) у больных, перенесших ТЭЛА;

• ТЭЛА у беременных (как дополнение к терапии гепарином или при наличии противопоказаний к применению антикоагулянтов);

• безуспешность ранее использованных методов лечения ТГВ/ТЭЛА;

• тромбэндартерэктомия, проведенная больным с постэмболической легочной гипертензией;

• ТГВ/ТЭЛА у больных, перенесших трансплантацию почки или сердца.

Противопоказаниями к имплантации КФ являются: тяжелая коагулопатия при наличии риска возникновения кровотечения; обструктивныйтромбоз той части вены, в которую должен быть имплантирован КФ; септическая эмболизацияи септикопиемия. При септической тромбоэмболии КФ не препятствует прохождению мелких бактериальных эмболов, поэтому в таких случаях прибегают к перевязке нижней полой вены. При септическом тромбофлебите малого таза, кроме того, перевязывают левую яичниковую вену. Техника выполнения чрескожной имплантации КФ различных конструкций (зонтичный Мобина – Уддина, Гринфильда, Амплатца, «птичье гнездо», «тюльпан Гюнтера», РЭПТЭЛА, «песочные часы») имеет много общего. Имплантацию КФ производят в рентгеноперационной. Для оценки состояния нижней полой вены и получения информации об эмбологенности тромбавначале осуществляют ретроградную или антеграднуюилео-каваграфию. Выбор доступа (ретроградный — яремный, подключичный; антеградный — бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены может привести к фрагментации тромба с развитием ТЭЛА. КФ имплантируют непосред-ственно ниже устьев почечных вен. При низком положении фильтра вследствие образования между ними устьями почечных вен мертвого пространства повышается риск тромбообразования и развития ТЭЛА. После имплантации КФ проводят контрольную рентгенографию для установления его месторасположения. В течение 2 суток больному показан постельный режим; назначают антибиотики на 5–6 дней, проводят лечение гепарином. Противоэмболические КФ надежно предотвращают ТЭЛА: частота развития послеоперационной эмболии не превышает 1,2%. Результаты рандо-мизированного клинического исследования PREPIC, в ходе которого оценивали ранние и отдаленные последствия применения КФ с целью профилактики развития ТЭЛА у больных с проксимальным ТГВ, свидетель-ствуют, что имплантация КФ предупреждает развитие ТЭЛА в течение первых 12 суток, но повышает риск возникновения ТГВ в течение сле-дующих 2 лет. За время наблюдения смертность в обеих группах была одинаковой. С учетом результатов этого исследования перспективным следует признать применение таких конструкций КФ, которые можно извлекать из нижней полой вены по мере ликвидации угрозы развития ТЭЛА. В настоящее времяв клинической практике с успехом используют съемный кава-фильтр «Зонтик».

Подытожим лечение и профилактику больных с ТЭЛА:

Лечение:

1. Тромболитическая терапия (альтеплаза, стрептокиназа, урокиназа) – показана при массивной ТЭЛА, а также субмассивной с симптомами острой правожелудочковой недостаточности (вопрос решается индивидуально) при наличии перфузионного дефицита больше 30% по данным сцитиграфии или давления в ЛА более 60 мм.рт.ст.

В отличие от острого ИМ терапевтическое окно для эффективного проведения тромболизиса у больных с ТЭЛА намного шире и составляет до 10 дней от развития симптомов заболевания.

2. Хирургическая эмболэктомия.

3. Чрезкожнаяэмболэктомия, катетерная фрагментация и тромбэктомия.

4. Антикоагулянтная терапия.

Противопоказания к проведению тромболитической терапии у больных с ТЭЛА:

Абсолютные противопоказания:

1. Активное внутреннее кровотечение;

2. Внутричерепное кровоизлияние.

Относительные противопоказания:

1. Обширное хирургической вмешательство, родоразрешение;

2. Геморрагический инсульт, перенесенный в предшествующие 2 мес.

3. Перенесенное в предшествующие 10 дней желудочно-кишечное кровотечение;

4. Нейро- или офтальмологические хирургические вмешательства в течении ближайшего месяца;

5. Неконтролируемая АГ (САД ˃ 180 мм.рт.ст. ДАД ˃ 100 мм.рт.ст.);

6. Количество тромбоцитов ˂ 100000/мм3, протромбиновое время менее 50%;

7. Период беременности;

8. Бактериальный эндокардит;

9. Диабетическая геморрагическая ретинопатия

Профилактика:

1. Регулярная физическая активность;

2. Варфарин – 2,5-5 мг в сутки (под контролем МНО (INR));

3. Ривароксабан – 10 мг в сутки;

4. Дабигатран – 220 мг в сутки;

5. Имплантация кава-фильтра.

Легочная (артериальная) гипертензия (ЛГ) — синдром, связанный с группой разных по своей природе заболеваний, при котором отмечают сложные нарушения функции эндотелия легочных сосудов, его пролиферацию и ремоделирование легочных сосудов. Течение заболевания

характеризуется прогрессивным повышениемлегочного сосудистого сопротивления (ЛСС),приводящего к нарушению функции ПЖ, СН и

преждевременной смерти. Основным клиническим признаком ЛГ является уровень среднегоАД в ЛА выше 25 мм рт. ст. в покое и 30 во время

нагрузки. ПЖ — насос системы низкого давления, который хорошо адаптируется к нагрузкеобъемом, но очень плохо — к нагрузке давлени-

ем, что приводит к его гипертрофии и дисфункции. Легочное сердце (сor pulmonale) определяютпри развитии дисфункции ПЖ вследствие ЛГ,

ассоциированной с хроническими заболеваниями паренхимы легких.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ЛГ включает идиопатическую или первичнуюформу ЛГ, в том числе так называемую семейнуюформу, ЛГ при поражении сосудов при системных

заболеваниях соединительной ткани, при врожденных пороках сердца вследствие шунтированиякрови из большого круга крово обращения в ма-

лый, портальной гипертензии, ВИЧ-инфекции,хронической рецидивующей ТЭЛА, поражениялевой половины сердца и заболеваний легких. Все

эти болезни имеют общие патофизиологическиемеханизмы, включающие прогрессивные изменения легочной микроциркуляции.

Клиническая классификация ЛГ

1. ЛГ

1.1. Идиопатическая ЛГ

1.2. Семейная ЛГ

1.3. ЛГ, ассоциированная с:

– заболеваниями соединительной ткани;

– врожденными пороками сердца с шунтированием

крови слева направо;

– портальной гипертензией;

– ВИЧ-инфекцией;

– лекарственными средствами или токсинами;

– другими заболеваниями (болезни щитовидной

железы, гликогенопатии, болезнь Гоше, врожден-

ная геморрагическая телеангиэктазия, гемогло-

бинопатии, миелопролиферативные заболевания,

спленэктомия)

1.4. ЛГ, ассоциированная с болезнями вен

или капилляров:

– легочная веноокклюзивная болезнь;

– гемоангиоматоз легочных капилляров

1.5. Персистентная ЛГ новорожденных

2. ЛГ при заболеваниях левой половины сердца

2.1. ЛГ при заболевании левого предсердия или

ЛЖ

2.2. ЛГ при клапанных пороках левой половины

сердца

3. ЛГ при заболеваниях легких и/или гипоксии

3.1. ЛГ при ХОБЛ

3.2. ЛГ при интерстициальных заболеваниях легких

3.3. ЛГ при нарушениях сна

3.4. ЛГ при гиповентиляционной патологии альвеол

3.5. ЛГ при хроническом пребывании на высокогорье

3.6. ЛГ при пороках развития легких

4. ЛГ вследствие хронического тромбоза или эмболии

4.1. ЛГ вследствие тромбоэмболической обструкции

проксимальных ветвей ЛА

4.2. ЛГ вследствие тромбоэмболической обструкции

дистальных ветвей ЛА

4.3. ЛГ вследствие нетромботической эмболизации

ЛА (опухоль, паразиты, инородные материалы)

5. Редкие формы (саркоидоз, гистоцитоз Х, лимфоангио-

матоз легочных сосудов, вследствие компрессии ЛА —

аденопатия, опухоль, фиброзирующий медиастенит)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Данные относительно распространенности ЛГимеют разнородный характер из-за практического отсутствия четких регистров и значительного

количества нозологических форм, отнесенныхк этому синдрому. В Украине официальных статистических данных по распространенности ЛГ

нет. По данным американских регистров, идио-патическую ЛГ выявляют в 1–4 случаях на 1 млн населения. В то же время эксперты отмечают, что

указанная частота может быть большей при болееагрессивном использовании диагностических инструментальных методик. Соотношение мужчи-

ны/женщины среди больных с ЛГ составляет 1:2.Средний возраст при установлении диагноза —36 лет. Средняя продолжительность симптомов

заболевания до установления диагноза составля-ет приблизительно 2 года, выживание в течение1 года — 68%, на протяжении 3 лет — 48%, 5 лет

34%. Средняя продолжительность жизни послеустановления диагноза составляет 2,8 года.

ЭТИОЛОГИЯ

Семейная форма ЛГ составляет 6–10% всехслучаев этого заболевания. Развитие семейныхформ ЛГ связывают с мутациями рецепторов се-

мейства факторов роста TGF-β. Более 50% больных с семейной формой ЛГ и до 20% спорадичныхслучаев оказываются редкими мутациями рецеп

торов морфогенетического протеина костногомозга. Этот цитокин является мощным регулятором и индуктором роста гладкомышечных клеток

сосудистой стенки и апоптоза. Более редким врожденным вариантом ЛГ является наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Это заболевание обусловлено мутациейдругого гена — ALK 1. Знания о генетических мутациях, ассоциированных с ЛГ, постоянно расши-

ряются, возможно, будут выявлены и другие гены,играющие роль в развитии этого заболевания. При системных заболеваниях соединительной

ткани могут отмечать ЛГ как с поражением парен-химы легких, так и без него. По данным разных регистров только около 40% больных системными заболеваниями соединительной ткани не имеют поражения паренхимы или сосудов легких.Среди других 60% больных 19% имеют изолированную ЛГ, 22% — поражение паренхимы легкихи 19% — сочетанную патологию. ЛГ выявляют у 37% пациентов с системной склеродермией,у 14% — системной красной волчанкой и у 5% —с ревматоидным артритом. По этим данным, еще около 13% пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани имеют недиагностиро-ванную ЛГ.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез ЛГ до настоящего времени недостаточно исследован.В процесс формиро-вания ЛГ в различной степени на разных стадиях процесса вовлекаются системы регуляции кровообращения, вазоактивные субстанции,факторы роста, медиаторы воспаления, тромбоцитарные факторы, компоненты свертывающей системы крови.Ключевым моментом патогенеза ЛГ является дисфункция эндотелия легочных сосудов. Она

может возникнуть из-за наследственных механизмов и под влиянием факторов внешней среды, изменяющих естественный баланс метаболизма

оксида азота, с одной стороны, и эндотелина и тромбоксана — с другой. Это приводит к нарушениям вазореактивности легочных сосудов и их

вазоконстрикции. Вследствие такого дисбаланса активируются внутриклеточные механизмы, запускающие гиперплазию и гипертрофию гладко-

мышечных элементов, апоптоз, пролиферацию фибробластов, воспаление и ангиогенез.Одним из ключевых моментов патогенеза АГ является активация рецепторов к эндотелину. Этаактивация может иметь острые и хронические по-следствия. К острым относят вазоконстрикцию

и воспаление, к хроническим — пролиферацию фибробластов, чрезмерный синтез компонентов экстрацеллюлярного матрикса, ремоделирование

легочных сосудов, повышение секреции ренина и альдостерона, образование ангиотензина II,гипертрофию кардиомиоцитов. Причиной роста

концентрации эндотелина может быть как увеличение его продукции, так и уменьшение его утили-зации в легких. Значительное повышение содержания эндотелина отмечают при идиопатическойформе ЛГ, врожденных пороках сердца, заболе-ваниях соединительной ткани. Эффекты эндотелина реализуются посредством эндотелиновыхрецепторов А- и В-типов. А-тип локализуется на клетках гладких мышц, а В-тип — на клетках ФРО — факторы роста опухолей эндотелия. Блокада эффектов эндотелина можетвключать как уменьшение его образования (инги-

биция эндотелин-конвертирующего фермента), так и блокаду его рецепторов (селективную илинеселективную).Другим важным механизмом в патогенезе является нарушение синтеза и/или доступности NO. Проявлением нарушения функции эндотелия при ЛГ является снижение синтеза оксида азота. С одной стороны, это следствие снижения активности эндотелиальной NO-синтазы.С другой — отмечают снижение биодоступности

оксида азота в связи с гипоксией, оксидантнымстрессом и снижением содержания L-аргинина вследствие роста активности аргиназы в клетках

эндотелия и эритроцитах. У больных с ЛГ ингаляции NO приводят к снижению давления в ЛА и клиническому улучшению. Вторым клинически

значимым механизмом повышения концентрации оксида азота в легочных сосудах является снижение его распада под влиянием ФДЭ, особенно ее изоэнзима-5. В легочном сосудистом бассейне выявляют значительное количествоэтого типа ФДЭ и соответственно влияние на нее является важным терапевтическим механизмом. Весомый элемент в патогенезе заболевания —нарушение или снижение нормальной функции вольтажзависимых калиевых каналов гладкомышечных клеток легочных сосудов. В результате таких нарушений дополнительно выводится

калий и увеличивается внутриклеточное содержание кальция, что приводит к вазоконстрикции. Активация тромбоцитов сопровождается

освобождением целого ряда биологически активных субстанций: тромбоцитарного факторароста, серотонина, факторов свертываемости

крови и проагрегации. Следствием этого является прокоаг улянтное состояние в системе ЛАи возникновение тромботических осложнений.

Указанные изменения приводят к тому, что дисфункция эндотелия легочных сосудов прогрес-сирует.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Без надлежащего лечения при ЛГ отмечают быстрое развитие и прогрессирование гипертрофии ПЖ, его дилатации и правожелудочковой СН. Это является основной причиной смерти.При проведении патогенетической терапии скорость прогрессирования заболевания значительнозамедляется, развитие правожелудочковой СН замедляется и соответственно снижаетсясмертность.Диагностический подход при ЛГ требует проведения серии исследований с целью подтверждения ЛГ, определения функциональных изменений (клинический класс), выяснения причины возникновения ЛГ и оценки реакции на назначенное лечение. Этот последовательныйподход используют, даже если некоторые исследования дают противоречивую информацию.Для практических целей могут быть рекомендованы следующие 4 этапа установления диагно-

за ЛГ:

1. подозрение на наличие заболевания;

2. выявление;

3. определение ФК;

4. оценка гемодинамических изменений и ре-

акции на назначенное лечение.

1. Подозрение на наличие ЛГ.Специфических симптомов для ЛГ нет. Начальные проявления ЛГ могут быть минимальными, что может привести к запаздыванию диагностики на ранней стадии заболевания. Чаще всего при подозрении на ЛГ используют скрининговый метод. Подозрение на ЛГ должно возникнуть при появлении таких общих симптомов, как одышка, усталость, слабость, боль в груди (по типу стенокардии), сердцебиение, синкопальное состояние, кашель (иногда кровохарканье), тяжесть в правом подреберье и увеличение объема живота. Симптомы в состоянии покоя отмечают,как правило, в острых или запущенных случаях, а также при очень быстром прогрессировании ЛГ.В других случаях симптомы смазаны и неспецифичны и часто приводят к неправильной диагностике других заболеваний сердца и легких.ЛГ может быть выявлена у пациентов безкаких-либо симптомов при скрининговых исследованиях, особенно среди больных группыриска или с предрасположенностью к развитию ЛГ: системные заболевания соединительной тка-ни, портальная гипертензия, ВИЧ-инфекция,врожденные пороки сердца, ХОБЛ, левожелудочковая СН. Иногда подозрение на наличие ЛГ возникаетпри случайном обследовании: рентгенографии,ЭКГ, эхоКГ.

2. Выявление ЛГ.Диагностика ЛГ требует проведения нескольких рутинных исследований, таких как общее клиническое обследование, ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и трансторакальной эхоКГ с допплеровским датчиком. При общем клиническом обследовании у больных с развитой ЛГ определяют расширение границ сердца вправо, прослушивают акцент II тона на ЛА, пансистолический шум регургитации на трикуспидальном клапане, диастолический шум недостаточности клапана ЛА, а так-же III тон. Выявляют расширение шейных вен,гепатомегалию, периферические отеки, асцит и похолодение конечностей. Указанные симпто-мы характерны для больного с уже развитымисимптомами правожелудочковой недостаточности. Часто это сопровождается цент ральными периферическим цианозом. При перкуссиии аускультации легких все звуковые феномены обычно нормальные.ЭКГ. Рутинное ЭКГ-исследование может указать на подозрение или дополнительно под-твердить диагноз ЛГ: виявляют гипертрофию ПЖ, признаки его растяжения или перенагрузки (чаще всего полная блокада правой ножки пучкаГиса). Подобные феномены могут быть выявлены и для правого предсердия. Тем не менее отсутствие изменений на обычной ЭКГ в покое не исключает наличие ЛГ. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет выявить патологические изменения в 90% случаев. Среди наиболее частых симптомов: расширение корня ЛА, которое контрастирует с потерей рисунка периферических кровеносных сосудов в легких. Возможно выяв-ление расширения теней, относящихся к правому предсердию и ПЖ. При рентгенографии чет-

ко определяют сопутствующие заболевания легких — ХОБЛ или застойные явления в легочныхвенах вследствие левожелудочковой недостаточ-ности, соответствующие изменения тени сердцапри наличии врожденных пороков и т.д. Трансторакальная эхоКГ с допплеровским датчиком —наиболее информативное неинвазивноескрининговое исследование больных с подозрением на ЛГ. Метод разрешает исследовать скорость потока регургитации на трикуспидальном клапане и вычислить САД в ЛА и ПЖ. Соглас-

но данным, у здоровых лиц мягкую ЛГ можно определить при САД в ЛА около 36–50 мм рт. ст. или скорости потока регургитации на трикус-

пидальном клапане 2,8–3,4 м/с (при предположении, что нормальное давление в правом предсердии составляет 5 мм рт. ст.). Несмотряна высокую информативность метода, следует отметить, что существуют категории больных сложно-положительным диагнозом по данным эхоКГ: лица пожилого и преклонного возраста при наличии симптомной СН высокого ФК. В таких случаях рекомендуют проводить верификацию диагноза методом катетеризации пра-вых отделов сердца и ЛА.Важным методом обследования для выявления больных с хронической ТЭЛА является

вентиляционно-перфузионное сканирование легких. У больных с идиопатической ЛГ показатели вентиляционно-перфузионного сканирования,

как правило, в норме. Могут отмечать небольшие периферические дефекты перфузии, которые анатомически не соответствуют легочным

сегментам. При хронической ТЭЛА типичным является определение дефектов перфузии, которые соответствуют сегментарным или долевым участкам при нормальных показателях вентиляции. При ХОБЛ, наоборот, — типично выявление дефектов перфузии, сопровождающихся со-

ответствующими дефектами вентиляции.КТ легких может более точно выявить заболевание паренхимы легких, наличие утолщений плевры (особенно междолевой), локального выпота и патологии лимфоузлов. Также с помощью этого метода исследования можно лучше диагностивать тип поражения легких при наличиипризнаков усиления интерстициального рисунка на обычной рентгенограмме легких и отсутствии признаков левожелудочковой СН. Проведение КТ с контрастированием сосудов помогает диагностировать хроническую ТЭЛА. В таких случаях определяют окклюзии и стенозы, признаки реканализации тромба, дефекты перфузии. Окончательное показание для проведения эндартерэктомии определяют при прямой ангиографии ЛА.Объективная оценка функционального состояния больных невозможна без проведения нагрузочных тестов.Наиболее простым для практического использования является тест с 6-минутной ходьбой. Для проведения теста необходимо провести оценку дистанции, которую больной сможет пройти на протяжении указанного промежутка времени. Более сложным является метод эргоспирометрии, при котором можно оценить не только способность больного к выполнению физической нагрузки, но и показатели газообмена и, главное, — потребление кислорода. Метод намного более сложный и его использование ограничено специализированными стационарамиЗолотым стандартом в установлении диагноза ЛГявляется катетеризация правых отделов сердца и ЛА.При этом подтверждается диагноз и устанавливается степень ЛГ, а также появляетсявозможность определить вазореактивность легочных сосудов в ответ на применение лекарственных средств. Биохимическое исследование сыворотки крови всоединении с УЗИ органов брюшной полости позволяет выявить больных с поражением печени и портальной гипертензией. КТ с контрастированием, вентиляционно-перфузионное сканирование и ангиопульмонография дают возможность выявить больных с хронической ТЭ ЛА.

Лечение ЛГ

Цель лечения ЛГ — уменьшение выраженнос-ти симптомов, замедление прогрессирования заболевания, улучшение качества жизни больных и увеличение ее продолжительности. Лечение необходимо начинать сразу после установления диагноза. Больные с ЛГ должны избегать чрезмерных

физических нагрузок, резких изменений позы тела (риск ортостатических реакций и синкопе),курения, чрезмерного потребления поваренной соли. Не следует использовать противозачаточные средства, содержащие эстрогены, а также необходимо предохраняться от беременности в

связи с высоким риском материнской смертности (50%). Рекомендуется избегать приема препаратов (в том числе растительного происхождения),

содержащих потенциальные вазоконстрикторные вещества. Желательно предотвращать простудные заболевания, проводить вакцинацию против гриппа. При длительном путешествии рекомендуется делать короткие перерывы для непродолжительных прогулок каждые 2 ч. В самолетах рекомендуется вставать из кресла и ходить по салону. При проведении хирургического лечения следует помнить, что общая анестезия и интубация трахеи связаны с очень высоким риском развития вагусных осложнений. Основной алгоритм лечения был включен в заключительный документ Всемирного симпозиума по ЛГ : прием антикоагулянтов, диуретиков и дигоксина, а также ингаляции кислорода. Результаты крат-

ковременных исследований свидетельствуют об уменьшении выраженности симптомов и снижении содержания катехоламинов в крови при применении дигоксина в терапии ЛГ. Дигоксин также показан с целью улучшения контроля ЧСС при фибрилляции предсердий.

Диуретики рекомендованы как для лечения, так и профилактики застойных явлений. Ответ на прием диуретиков может значительно изменяться, поэтому дозы препаратов подбирают индивидуально. Следует тщательно мониторировать функцию почек и показатели электролитногообмена для пред отвращения развития осложнений хронической диуретической терапии. Антагонисты альдостерона (спиронолактон) можно использовать при развитии хронической СНIII–IV ФК.

Применение кислорода способствует улучшению оксигенации крови. Цель лечения — поддержка насыщения гемоглобина кислородом не менее 90%. В некоторых случаях длительное применение кислорода, особенно в высоких дозах, может вызвать легочную вазоконстрикцию и привести к ухудшению состояния больного. Использование кислорода особенно эффективно у больных c ХОБЛ, в то же время при врожденных пороках сердца его применение будет практически неэффективным.

Использование непрямых антикоагулянтов (варфарина) при ЛГ, по данным ретроспективных анализов, привело к улучшению результатов лечения больных с идиопатической ЛГ. Результатов проспективных исследований эффективности варфарина при этой патологии нет. Также есть определенные доказательства эффективности кумариновых производных у больных с ЛГ вследстви ТЭЛА. Рутинное применение варфарина при ЛГ,связанной с коллагенозами или врожденными пороками сердца, может значительно повышать риск желудочно-кишечных кровотечений и гемоптоза. Целевым уровнем при назначении кумаринов является уровень МНО 1,5–2,5. Сегодня наряду с варфарином используются ривароксабан и дабигатран.

Антагонисты кальция показали высокую эффективность относительно снижения давленияв ЛА, улучшения симптомов и качества жизни,а также удлинения выживания у больных с идиопатической ЛГ. Этот эффект лечения проявляется только у больных с положительным ответом теста на вазодилатацию.

Простагландины (Epoprostenolol - эпопростенолол, Iloprost - илопрост, Treprostinil - трепростинил, Beraprost - берапрост) рассматриваются как перспективная группа препаратов для лечения легочной гипертензии, поскольку они проявляют вазодилатирующие, антиагрегационные и антипролиферативные свойства. Результаты наблюдений за эффективностью применения простагландинов показали, что и в случаях отрицательной острой пробы на вазодилатацию у пациентов, получавших препараты указанной группы, отмечалось улучшение течения легочной гипертензии идиопатической и ассоциированной с системными заболеваниями соединительной ткани, пороками сердца, ВИЧ-инфекцией.

Применение антагонистов рецепторов эндотелина (Ambrisentan - амбрисентан, Bosentan - босентан, Sitaxentan - ситаксентан) основывается на экспрессии в легких эндотелина-1, вызывающего вазоконстрикторный и митогенный эффекты, и его роли в патогенезе легочной гипертензии. Длительное назначение препарата продемонстрировало снижение ФК, улучшение толерантности к физической нагрузке, гемодинамических параметров. Появление нежелательных реакций (повышение уровня печеночных ферментов, анемия, задержка жидкости, возможная тестикулярная атрофия и др.) ограничивает назначение антагонистов рецепторов эндотелина.

Оксид азота и ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (Sildenafil - силденафил, Tadalafil - тадалафил) применяются у больных с идиопатической легочной гипертензией в случае неэффективности стандартной медикаментозной терапии. Оксид азота назначается ингаляционно в течение 2–3 недель 2–40 ppm в течение 5–6 часов. Применение ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 снижает легочное сосудистое сопротивление, улучшает гемодинамику и переносимость физической нагрузки.

В случае неэффективности монотерапии в лечении легочной гипертензии используют комбинированную терапию, назначая два либо три препарата разных групп. Хирургические методы лечения включают баллонную предсердную септостомию и трансплантацию легких либо комплекса легкие–сердце.

Хирургическое лечение ЛГ

Предсердная септостомия: паллиативная процедура, создающая отверстие для сбрасывания крови,что приводит к снижению давленияв правых отделах сердца, особенно у больных с тяжелыми формами ЛГ (класс рекомендаций IIА) Тяжелая форма ЛГ, рефрактерная к терапии простагландинами, сопровождающаяся повторными синкопальными Вмешательство следует проводить в специализированных центрах и соот-

ветственно подготовленными специалистами Тромбоэндартериэктомия: хирургическое удаление организованных тромботических материалов и внутренней оболочки артерии начиная со ствола к сегментарным ветвям ЛА (класс рекомендаций IIА)Прогноз у больных с ЛГ вследствие хронической тромбоэмболии неблагоприятный: 5-летняя выживаемость составляет 10%.

Легочное сердце (ЛС) – синдром, который характеризуется гипетрофией и дилатацией правых отделов сердца в результате гипертензии малого круга кровообращения, которая развилась в результате заболевания бронхов и легких, поражения легочных сосудов или деформации грудной клетки.

Этиология

Выделяют три группы патологических состояний, которые приводят к формированию ЛС:

- Заболевания, которые первично нарушают прохождение воздуха в бронхах и альвеолах.

- Заболевания, которые первично влияют на движения грудной клетки.

- Заболевания, которые первично будут поражать легочные сосуды.

Острое легочное сердце развивается при первичном тромбозе или эмболии легочной артерии и ее ветвей, а также при спонтанном пневмотораксе, астматическом состоянии, распространенной пневмонии.

Подострое легочное сердце развивается в результате рецидивирующей эмболии ветвей легочной артерии, легочных васкулитов, опухолей средостения, карциноматоза легких, а также при внелегочных заболеваниях, таких, как полиомиелит, миастения, которые приводят к нарушению вентиляции легких.

В развитии хронического легочного сердца выделяют 3 группы заболеваний:

1) Болезни, поражающие воздухоносные пути и альвеолы (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких, силикоз, легочный фиброз и грануломатозы легких разной этиологии).

2) Болезни, поражающие грудную клетку с ограничением подвижности, кифосколиоз и другие деформации грудной клетки, болезнь Бехтерева, состояние после торакопластики, плевральный фиброз, нервно-мышечные заболевания (полиомиелит), парез диафрагмы, ожирение и др.

3) Болезни, поражающие легочные сосуды: первичная легочная гипертензия, повторные тромбоэмболии в системе легочной артерии, васкулиты, атеросклероз легочной артерии, опухоли средостения, аневризма аорты и др.

Основной причиной является хронический обструктивный бронхит, на долю которого приходится 70-80% всех случаев хронического легочного сердца. Доля фибронозно-кавернозного туберкулеза и силикоза – 15-20%; на все другие причины приходится 4-5%.

Патогенез

В основе патогенеза легочного сердца лежат: гиповентиляция, нарушение распределения крови и перфузии, которая ведет к легочному шунту и гипоксии, недонасыщению, гиперкапнии и ацидозу. Они способствуют развитию полиглобулии, гиперволемии, расширению правого желудочка, гиперкинезии, легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка, а в итоге – недостаточности правых отделов сердца.

Патологическая анатомия

Признаками легочной гипертензии является гипертрофия мышечных элементов средней оболочки артерий и артериол или ее склероз, атеросклероз интимы сегментарных и субсегментарных артерий. В стенках раздутых альвеол оказывается коллагенизация капилляров, сужение или запустение их просвета.

Объем сердца увеличивается за счет гипертрофии миокарда и расширения правых его полостей. Толщина стенки правого желудочка в его основе становится более 5 мм (в норме 3,3-4,9 мм). При декомпенсации в миокарде правого желудочка и предсердия оказываются резко выраженные признаки дистрофии (обычно жировой), появляются участки микромиомаляции, возможно развитие очагового кардиосклероза. Печень увеличена, полнокровна, в почках и селезенке цианотичная индурация, асцит, анасарка.

Классификация

По Б.Е.Вотчалу (1964) легочное сердце определяется:

По течению:

Острое (развитие в течение нескольких часов, дней),

Подострое (развитие в течение нескольких недель, месяцев),

Хроническое (развитие в течение нескольких лет).

По этиологии:

Бронхопульмональное,

Торакодиафрагмальное,

Васкулярное.

По степени компенсации:

Компенсированное,

Декомпенсованое.

По степени выраженности давления в легочной артерии различают 4 стадии легочной гипертензии:

I степень – давление в легочной артерии составляет до 50 мм рт. ст.,

ІІ степень – 50-75 мм рт. ст.,

ІІІ степень – 75-100 мм рт. ст.,

ІV степень - выше 100 мм рт. ст.

Клиника

Для острого легочного сердца характерны внезапные боли за грудиной, резкая одышка, набухание шейных вен, усиленная пульсация в 2-3 межреберье слева, акцент ІІ тона над легочной артерией с систолическим шумом, ритм галопа около мечевидного отростка, возбуждение, часто - внезапная смерть (в 30-35% случаев).

Подострое легочное сердце характеризуется появлением внезапной умеренной боли при дыхании, одышкой и тахикардией, головокружением или непродолжительным коллаптоидным состоянием, кровохарканьем, симптомами плевропневмонии.

При хроническом легочном сердце жалобы на одышку, кашель с мокротой, потливость, головную боль, боли в области сердца. При осмотре больных обнаруживают диффузный “теплый” цианоз, одышку экспираторного или смешанного характера, набухание шейных вен, особенно на выдохе, утолщение конечных фаланг (“барабанные палочки”) и ногтей (“часовые стекла”), при выраженной декомпенсации: ортопноэ, отеки, венозная сеточка на груди, пульсация в эпигастрии, которая исчезает на вдохе (за счет гипертрофии правого желудочка), пульсация во втором межреберье слева.

При перкусии легких – коробочный звук, ограничение дыхательной подвижности нижнего края, аускультативно: ослаблено везикулярное дыхание с жестким оттенком и удлиненным выдохом, рассеянные сухие и влажные хрипы, иногда расширение правой границы сердца, глухость тонов сердца, акцент ІІ тона над легочной артерией. При развитии правожелудочковой недостаточности – увеличение печени, асцит.

Лабораторные данные

Общий анализ крови: повышение содержания гемоглобина, эритроцитоз, замедление СОЭ. Биохимический анализ крови: увеличение содержания α2- и γ-глобулинов, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот. Инструментальные методы: повышение давления в легочной артерии до 60-80 мм рт. ст., иногда – больше.

ЭКГ

Признаки гипертрофии миокарда правого предсердия (высокие зубцы Р в отведениях ІІ, ІІІ, аVF, V1-V2) и правого желудочка (отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение амплитуды зубца R в отведениях ІІІ, aVF, V1-V2, опущение интервала S-T книзу с одновременной выпуклостью вверх в отведениях ІІ, ІІІ, aVF, V1-V2; отрицательного зубца Т в отведениях ІІІ, aVF, V1-V2.

Рентгенография

Расширение легочной артерии и ее ветвей, выпячивание ее конуса, увеличение размеров правого желудочка и правого предсердия.

Эхокардиография

Увеличение размеров правого предсердия и правого желудочка. Спирография: регистрирует разной степени выраженности рестриктивную, обструктивную или смешанную дыхательную недостаточность. Оксигенометрия показывает уменьшение насыщение крови кислородом, а исследование газового состава крови обнаруживает увеличение парциального давления углекислоты и снижение кислорода.

Осложнения

1. Легочно-сердечная кома (в результате гиперкапнической энцефалопатии),

2. Кашлево-обморочный синдром – потеря сознания, сопровождающаяся судорогами на высоте кашля в результате резкого ухудшения церебрального кровотока,

3. Язвы желудка и 12-перстной кишки.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Установление диагноза «легочное сердце» основывается на данных общеклинического исследования, ЭКГ и поликардиографии, непрямых и прямых методах измерения давления крови в капиллярах сердца и легочной артерии, рентгенографии и рентгенокимографии, эхокардиографии, спирографии, определения кислотно-основного состояния газов крови.

Часто приходится проводить дифференциальный диагноз признаков первичной легочной гипертензии с пороками сердца, хроническими болезнями легких, тромбоэмболией легочной артерии. Для первичной легочной гипертензии характерно длительное течение с одышкой, цианозом, болями за грудиной. Тоны сердца усилены, акцент второго тона над легочной артерией, одиночные сухие хрипы в легких. Рентгенологически обнаруживают обеднение легочного рисунка, расширение правого желудочка, легочной артерии и ее ветвей (правой и левой).

Для пороков сердца характерен анамнез, в котором имеются данные о врожденных пороках сердца или перенесенном ревматизме. Объективно находят цианоз, одышку, отеки. Аускультативно: в зависимости от вида порока - систолический или диастолический шум. Рентгенологически: при митральном стенозе – сглаженность талии сердца, при недостаточности клапана – расширение тени сердца. В легких распространен легочный рисунок. При легочной гипертензии и хронических заболеваниях легких в анамнезе обнаруживают хронический обструктивный бронхит, туберкулез легких, цирроз легких, пневмосклероз. Течение хроническое, с частыми обострениями. Присутствует кашель с выделениями мокроты, одышка. Аускультативно: тоны сердца приглушены, в легких сухие и влажные хрипы. Рентгенологически: отмечается расширение ветвей легочной артерии, в легких – признаки основного заболевания. Сердце в норме.

При легочной гипертензии на фоне тромбоэмболии легочной артерии обнаруживают в анамнезе расширение вен конечностей, недавно перенесенные операции. Течение острое, при поражениях мелких сосудов может рецидивировать. У больных обнаруживают тахикардию, боли в груди, одышку, кровохарканье. Аускультативно: усилен сердечный толчок, акцент второго тона над легочной артерией. Рентгенологически: при развитии инфаркта легких треугольной формы тень.

Лечение

Основные направления лечебной программы при хроническом легочном сердце.

1) Терапия основного заболевания, которое уменьшает гипоксию и интоксикацию, уменьшает поражение миокарда, улучшает вентиляционную функцию легких, снижает уровень легочной гипертензии, улучшает бронхиальную проходимость и альвеолярную вентиляцию

2) Сохранение оптимального режима физической и психической активности в соответствии со степенью декомпенсации

3) Диетическое питание с уменьшением количества кухонной соли и жидкости, повышенным содержанием магния, калию, витаминов, белка – стол 10 и 10а.

4) Для больных из декомпенсированным ХЛС – препараты 4 основных групп:

- диуретики;

- средства, стимулирующие инотропную функцию миокарда и кардиопротекторы;

- препараты антиагрегантного и гипокоагулянтного действия;

- средства коррекции сосудистого тонуса.

5) Проведение коррекции гиперкапнии, оксигенотерапия.

6) Другие средства лечения ХЛС (традиционные и нетрадиционные).

7) Раннее начало лечения при условии исключения курения, профессиональных вредных привычек и применения методов, которые повышают реактивность организма.

8) Непрерывность лечения, следующая между стационаром, поликлиникой, санаторием.

9) Соответствие со стадией легочной гипертензии.

Стандартное лечение в соответствии со степенью легочной гипертензии

1 стадия – оксигенотерапия:

эуфиллин 2.4% раствор 5-10 мл на 10-15 мл физ. растворе в/в, 2-3 раза в сутки, 7-10 дней

теофиллин в супозиториях 0,2 г, два раза в сутки

гепарин 5000 ЕД п/к, 4 разы в сутки в течение 10-14 дней, с последующим назначение дезагрегантов (курантил 0,25 г 4 раза, трентал 100-200 мл 3-4 раза, аспекард 100 мл на сутки)

сердечные метаболические препараты: панангин - 2 драже 3 раза в день или 10-20 мл в/в капельно в 5% растворе глюкозы; калия оротат по 0,5 г - 4 раза в день; рибоксин - по 0,2 г 4 раза в день или 5 мл в/в; милдронат 0,025 г - 3 раза в день в ампулах по 5-10 мл; неотон - флаконы 0,5-1 в/в капельно в суточной дозе 1 грамм

2 стадия - адекватная терапия основного заболевания:

оксигенотерапия под контролем рН крови, эуфиллин, гепарин.

периферические вазодилататоры: нитраты – нитроглицерин 2,6 мл максимальная доза 6 табл. в два приема; нитросорбид – разовая доза 10-20 мг, максимальная суточная доза 160 мг

антагонисты кальция: нифедипин – капсулы разовая доза 100 мг, максимальная суточная доза 120 мг; верепамил – разовая доза 0,04 мг, максимальная суточная доза 0,4 мг, раствор для инъекций в ампулах 2 мл; дилтисан - таблетки 60, 90, 120, 180 мг, максимальная суточная доза 240-480; кордафен – таблетки по 10, 20, 40 мг, разовая доза 10-40 мг, максимальная суточная доза 80-120 мг; норвакс – табл. 5-10 мг, суточная доза 5-10 мг на прием;

блокаторы ангиотензин-превращаючего фермента: эднит (эналаприл) табл. 2,5, 5, 10, 20 мг разовая доза 5-10 мг, максимальная суточная доза 80 мг; капозид – таблетки, содержащие 20 мг каптоприла и 25 мг гидрокортиазида, разовая доза 1 табл., суточная - 2 табл; каптоприл – табл. по 12,5, 25, 50 мг разовая доза 12,5-50 мг, суточная доза 150 мг; коверекс – разовая доза 4 мг, максимальная суточная доза 8 мг; ренитек – табл. по 5, 10, 20 мг, максимальная доза 40 мг

сердечные метаболитные препараты.

3-4 стадия

– средства, применяеміе на 2 стадии; мочегонные препараты: фуросемид – в табл. 40 мг, в ампулах 40 мл, разовая доза 40 мг, максимальная суточная доза 120 мг, урегид – табл. по 50 мг, разовая – 50 мг, максимальная суточная доза 200 мг; триампур – по 2 табл. 2 раза/сутки; манитол – 20% раствор 250 мг во флаконах в/в по 1,5-2 г на кг веса на протяжении 30-60 мин; диакарб – табл., по 250 мг, разовая доза 125-250 мг, максимальная - 500 мг; верошпирон – табл. по 25 мг, разовая доза 25-50 мг, максимальная суточная доза 400 мг

сердечные гликозиды - по показаниям - под контролем ЭКГ. Вопрос о целесообразности применения сердечных гликозидов в лечении больных с декомпенсированной ХЛС остается проблемой. Опыт показывает, что они не обнаруживают значительный позитивный эффект в случае заболеваний, обусловленных легочной гипертензией и декомпенсацией кровообращения. Вместе с тем, в результате производной и дисметаболической миокардиодистрофии, возникает высокая достоверность скорой гликозидной интоксикации. Поэтому подход к назначению сердечных гликозидов этой группе больных должен быть сугубо индивидуальным.

Коррекция гиперкапнии

Основными мероприятиями коррекции гиперкапнии являются:

Электростимуляция диафрагмы

Применение прогестерона 2.5% раствор по 1 мл в/м на протяжении 1-3 недель

Длительная вялотекущая экстракорпоральная мембранная оксигенотерапия (на протяжении не менее 15 час/сутки)

Гемосорбция

Эритроцитофорез

Оксигенотерапия

Критерии назначения:

- артериальная гипоксемия (Ра О2 < 55 мм рт. ст.)

умеренная гиперкапния (Ра Со2 > 45 мм рт. ст.)

стойкая полицитемия

тахипноэ (28-30 за хв.)

стабильная легочная гипертензия при наличии симптомов декомпенсации кровообращения, аритмии, кардиалгии, гипоксическая энцефалопатия.

Методика оксигенотерапии. Подача кислорода происходит через носовой катетер со скоростью 2-3 л/мин. в покое и 4-5 л/мин. при физической нагрузке, отвечающей 35-40% кислородно-воздушной смеси. Ночью поток кислорода увеличивается на 1 л/мин. Длительность оксигенотерапии 15-18 часов в сутки. Критериями эффективности оксигенотерапии является повышение РаСо2 больше 65 мм рт. ст. в покое и предотвращение его снижения во время физической нагрузки ниже 55 мм рт. ст.

Прогноз при остром легочном сердце зависит от характера основного заболевания, а при хроническом легочном сердце – неблагоприятный.