6. Диспансеризация

Больные, страдающие хронической недостаточностью коры надпочечников, подлежат пожизненному диспансерному наблюде­нию. Они осматриваются врачом-эндокринологом 6 раз в год, фтизиатром и невропатологом - 1 раз в год, остальными специа­листами - по показаниям.

Два раза в год выполняются клинический анализ крови и мо­чи, определяется содержание в крови натрия, калия, хлоридов, глюкозы, кортизола (или 17-ОКС). Один раз в год записывается ЭКГ и производится флюорография грудной клетки.

Больным, независимо от степени заболевания, противопока­заны все виды труда, связанного с физическим и нервно-психическим перенапряжением, ночными и сверхурочными рабо­тами.

При хронической надпочечниковой недостаточности средней степени тяжести трудоспособность ограничена, больным устанав­ливается III группа инвалидности. При тяжелой форме заболева­ния больные, как правило, нетрудоспособны и являются инвали­дами II группы.

Вторичная недостаточность коры надпочечников обусловлена первичным поражением гипофиза и нарушением секреции кортикотропина, что приводит к двусторонней атрофии коры надпочеч­ников.

Лечение вторичной недостаточности коры надпочечников за­ключается в проведении заместительной терапии глюкокортикоидами.

При явлениях недостаточности секреции других тропных гормонов гипофиза проводится соответствующая заместительная терапия. Лечение кортикотропином не проводится в связи с атро­фией коры надпочечников.

II. Надпочечниковый криз

Надпочечниковый (аддисонический) криз - наиболее тяжелое и опасное осложнение хронической недостаточности коры надпо­чечников, развивающееся вследствие резко выраженного несоот­ветствия между низким уровнем кортикостероидов в организме и повышенной потребностью в них и характеризующееся резчайшим обострением всех симптомов гипокортицизма.

Этиология

Развитию надпочечникового криза у больных хронической не­достаточностью коры надпочечников способствуют:

• острые инфекционно-воспалительные процессы любой локали­зации, особенно обширные и значительно выраженные (например, тяжело протекающая пневмония и т. д.);

• хирургические вмешательства без внесения соответствующих поправок в заместительную терапию;

• выраженный психоэмоциональный стресс; тяжелая, интенсив­ная физическая нагрузка;

• беременность и роды;

• необоснованное уменьшение дозы глюкокортикоидов или пре­кращение заместительной терапии;

• алкогольная интоксикация;

• лечение инсулином, морфином, снотворными средствами, мо­чегонными препаратами.

Патогенез

Патогенез надпочечникового криза обусловлен резко выражен­ным дефицитом глюко- и минералокортикоидов, что приводит к глубокому нарушению всех видов обмена, уменьшению глюконеогенеза, гипогликемии, снижению объема циркулирующей крови, коллапсу, тяжелому нарушению функции почек, сердечно­сосудистой, пищеварительной и нервной систем.

Клиническая картина

Надпочечниковый криз является неотложным состоянием и должен быть немедленно диагностирован. Криз развивается в срок от нескольких часов до нескольких дней. В предкризовом периоде нарастает мышечная слабость, усиливается пигментация кожи, исчезает аппетит, появляются боли в мышцах, уменьшается масса тела, снижается артериальное давление.

Клинические симптомы надпочечникового криза:

• сознание больного сохранено, но он очень вял, адинамичен, с трудом говорит и поворачивается в постели, голос тихий, нев­нятный;

• кожа сухая, гиперпигментированная, тургор и эластичность ее резко снижены, лицо осунувшееся, черты заострены, глаза за­павшие; пигментация кожи отсутствует только при вторичной надпочечниковой недостаточности;

• характерны выраженная тошнота, рвота, боли в животе раз­личной локализации, частый жидкий стул, иногда с примесью крови;

• возможны боли в поясничной области;

• при пальпации живота может определяться напряжение мышц брюшной стенки;

• пульс нитевидный, частый;

• артериальное давление резко снижено: систолическое давление падает до 60 мм рт. ст. и ниже, диастолическое давление в наи­более тяжелых случаях может не определяться;

• возможно появление симптомов тяжелого нарушения функции центральной нервной системы: затемнение сознания, ступор, судороги, псевдоменингеальный синдром (вследствие гипогли­кемии), делириозный синдром;

• олигоанурия.

В зависимости от клинической симптоматики различают сле­дующие клинические формы надпочечникового криза.

1. Желудочно-кишечная форма проявляется анорексией, тошнотой, рвотой, болями в эпигастрии, распространяющимися по всему животу, напряжением мышц живота. Все указанные симптомы сопровождаются тяжелой артериальной гипотензией.

2. Миокардиалъная или сердечно-сосудистая (коллаптоидная) форма характеризуется тем, что в клинической картине на первый план выступают симптомы коллапса.

3. Псевдоперитонеалъная форма характеризуется симптоматикой, напоминающей «острый живот» (боли в животе, напряжение мышц живота).

4. Менингоэнцефалитическая или нервно-психическая форма - в клинической картине на первый план выступает адинамия или, напротив, возбуждение с нарушением сознания, бредом, судо­рогами и псевдоменингеальным синдромом.

Таблица 8

Дифференциальная диагностика коллаптоидной (сердечно­сосудистой) формы аддисонического криза и инфаркта миокарда

Признаки	Аддисонический криз	Инфаркт миокарда
Причина, анамнез	Инфекция, физический или психический стресс, опера­ция, уменьшение или пре­кращение приема глюко- и минералокор-тикоидов	Атеросклероз коронарных артерий, в анамнезе ИБС, различные проявле­ния сердечно-сосудистой недоста­точнос-ти, физическое и психическое пере-напряжение
Начало	Постепенное	Обычно острое
Возраст	Чаще молодой, средний	Обычно старше 40 лет
Ведущие жалобы	Астения, адинамия, головокру-жение, обморочное со­стояние, боль в области сердца	Резкая нарастающая боль за груди­ной, усиливающаяся при физической наг-рузке с иррадиацией в левую лопатку, руку, шею; одышка, чувство страха, беспокойство, общая сла­бость
Сознание	Сохранено, но больной в прострации	Сохранено или может быть утрачено
Кожа и слизистые оболочки	Гиперпигментированны, блед­ные, холодный пот	Бледные с переходом в цианоз, хо­лодный пот
Пульс	Малый, редкий	Нитевидный, аритмичный
Тоны сердца	Ослаблены	Ослаблены, часто нарушение ритма (экстрасистолия, мерцательная арит-мия), ритм галопа, шум трения перикарда
ЭКГ	Вольтаж снижен, удлинение интервала PQ, комплекса QRS, уплощение зубца Т, опущение интервала ST, отсутствие дина-мики	Характерные изменения, свойствен­ные той или иной локализации ин­фаркта миокарда, динамика ЭКГ при повторном исследовании
Глюкоза в крови	Резко снижена	Норма или повышение
Натрий в крови	Снижен	Норма
Калий в крови	Повышен	Норма
Активность креа- тинфосфокиназы	Норма	Повышена
Активность АлАТ	Норма	Норма или повышена
Активность Ас-АТ	Норма	Резко повышена
Фибриноген	Норма	Увеличен
Фибринолитиче- ская актив­ность	Не изменена	Снижена
Содержание в крови кортизола, 11-ОКС, 17-ОКС	Резко снижено	Норма или повышено

Лабораторные проявления

• эритроцитоз, увеличение содержания гемоглобина (за счет сгущения крови);

• лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличение СОЭ; эозинофилия;

• гипогликемия;

• снижение содержания в крови натрия, хлоридов, увеличение содержания в крови калия, мочевины, креатинина;

• в моче определяются белок, единичные цилиндры, эритроци­ты, иногда ацетон.

На ЭКГ при надпочечниковом кризе отмечается увеличение амплитуды зубца Т, он становится высоким и остроконечным, во­зможно уширение комплекса QRS, замедление атриовентрикулярной проводимости. Эти изменения обусловлены гиперкалиемией.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика надпочечникового криза пред­ставлена в табл. 9-10.

Таблица 9

Дифференциальная диагностика желудочно-кишечной формы аддисонического криза и острого гастроэнтерита

Признаки	Аддисонический криз	Острый гастроэнтерит
Анамнез	Инфекция, травма, операция, недос-таточная гормо­нальная терапия, прекращение лечения	Связь с приемом пищи, ле­карствен-ных и других веществ
Развитие	Чаще постепенное	Быстрое
Адинамия	Выраженная	Общая слабость, умеренно выражен-ная
Рвота	Не связана с приемом пищи, вначале редкая, по мере нарастания тяжести – уча­щается, ухудшает сос- тоя­ние больного	Рвота резко выраженная внача­ле, однократная или повторная, в после-дующем уменьшается и исчезает, облегчает состояние больного
Боль в животе	Разлитая, реже в эпигастрии	Схваткообразная, обычно в эпигаст-рии
Аускультация живота	Перистальтика обычная	Перистальтика усилена
Кожа	Пигментирована, редко обычной окраски	Нормальной окраски
Пульс	Малый, редкий, реже частый	Нормальной величины, при обезво-живании - малый, частый
АД	Резко снижено	Норма или умеренно снижено
Ортостатическая гипотензия	Выражена	Отсутствует
Эозинофилия	+	-
Лимфоцитоз	+	-
Гипонатриемия	+	-
Гиперкалиемия	+	-
Гипогликемия	+	-
Гипернатриурия	+	-
Гипокалиурия	+	-
Общий анализ мочи	Могут быть альбуминурия, цилиндрурия	Нормальный
17-ОКС Проба с АКТГ (синакте- ном)	Снижены	Норма +

Таблица 10

Дифференциальная диагностика менингоэнцефалической формы аддисонического криза и туберкулезного менингоэнцефалита

Признаки	Аддисонический криз	Менингоэнцефалит
Причины	Инфекция, травма, физиче­ское, психиче-ское перена­пряжение, операция, умень­шение или прекращение приема глюко- и минералокортикоидов	Поражение tbc-палочкой оболо-чек мозга
Возраст	Чаще до 40 лет	Все возрастные группы, чаще дети
Начало заболе- ва­ния	Чаще постепенное	Подострое
Температура тела	Нормальная или понижена (возможно повышение)	Субфебрильная
Ведущие жало- бы	Астения, адинамия, тошнота, головокру-жение	Резкая постоянная головная боль, резь в глазах, светобоязнь, рвота, связанная с переменой положения тела; при отсутствии тошноты - упор­ный запор
Кожа и види- мые слизистые	Гиперпигментированы, осо­бенно в местах трения оде­жды, на открытых участках кожи, наличие аспидно-синих пятен на слизистой губ, де­сен, щек	Обычной окраски с выраженны-ми спонтанными красными пятнами (пятна Труссо)
Ригидность мышц	Умеренно выражена (+)	Резко выражена, опистотонус (++++)
Симптомы на- тяже­ния коре- шков (Нери, Ласега, Вассермана, Мацкевич)	-	+
Мышечно-сус- тавная боль, «ломота в кос- тях»	-	+
Сухожильные рефлексы	Умеренно повышены	Резко повышены, также есть патоло­гические
Психические рас­стройства	+	-
Двигательные расстройства	Судороги	Судороги, парезы, параличи, эпилептиформные припадки
Расстройства черепно-мозго- вых нервов	-	+
Пульс	Малый, редкий	Частый
Артериальное давление	Гипотензия	Колеблется
Глазное дно	Нормальное	Спазм артерий
Общий анализ крови	Эозинофилия, увеличение СОЭ	Нейтрофильный лейкоцитоз, увели­чение СОЭ
Общий анализ мочи	Норма или альбуминурия, цилиндрурия	Норма
Глюкоза крови	Снижение	Норма или повышение
Натрий крови	Снижение	Норма или повышение
Калий крови	Повышение	Норма
СРП	-	+
Проба с АКТГ	-	+
Исследование спинномозго- вой жидкости	Без особенностей	Ксантохромная или прозрачная, опалесцирующая, выпадает пленка фи­брина; увеличение содержания белка, цитоза, лим-фоцитов; сниже­ние содержания сахара, хлоридов; ВК(+)

Лечение надпочечникового криза

Надпочечниковый (аддисоническнй) криз - наиболее тяжелое и опасное осложнение хронической недостаточности коры надпо­чечников, развивающееся вследствие резко выраженного несоот­ветствия уровня кортикостероидов в организме и повышенной потребности в них и характеризующееся резчайшим обострением всех симптомов гипокортицизма.

Лечебная программа при надпочечниковом криз:.

1. Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами.

2. Борьба с дегидратацией и гипогликемией.

3. Восстановление нарушенного электролитного баланса.

4. Коррекция нарушений белкового обмена.

5. Борьба с коллапсом.

При появлении начальных симптомов тяжелой декомпенса­ции болезни Аддисона (нарастающая общая слабость, появление и усиление болей в животе, тошноты, рвоты, значительное сниже­ние АД) необходима немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации или в эндокринологическое отделение. Перед транспортировкой больному следует ввести внутривенно (а если невозможно, то вводят внутримышечно) 50-70 мг гидрокортизона гемисукцината или фосфата или 30 мг (1 мл) преднизолона.

В стационаре следует произвести катетеризацию вены (лучше подключичной) для налаживания постоянной внутривенной инфузии. Необходимо срочно произвести исследование крови на со­держание глюкозы, натрия, калия, хлоридов, мочевины, креатинина, общего белка, а также сделать общий анализ крови и мочи (в том числе на ацетон). Далее выполняются направления лечеб­ной программы.

1. Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами

Лучшими следует считать водорастворимые препараты гидро­кортизона, т.е. гидрокортизона гемисукцинат и гидрокортизона фосфат, так как они обладают глюко- и минералокортикоидными эффектами и могут вводиться внутривенно и внутримышечно. При надпочечниковом кризе эти препараты вводятся внутривенно, они начинают свое действие через 30 мин после введения и про­являют активность в течение 2-3 ч, при внутривенном капельном введении - до 4 ч (редко - до 5 ч).

Необходимо сразу ввести внутривенно 100 мг гидрокортизона гемисукцината или фосфата, а далее, в течение суток, внутривенно капельно вводится еще 300-400 мг препарата.

При отсутствии водорастворимых препаратов гидрокортизона вводят внутривенно 60 мг преднизолона, а в дальнейшем в течение суток вводят еще 120-180 мг препарата в составе капельницы (т.е. по 60 мг 2-3 раза).

Целесообразно одновременно с внутривенным введением глюкокортикоидов ввести внутримышечно 50-100 мг суспензии гидрокортизона ацетата, действие которой проявляется только через 3 ч. Внутримышечно введенный гидрокортизона ацетат по­зволит в дальнейшем быстрее стабилизировать АД и, возможно, уменьшить в ряде случаев количество глюкокортикоидов, вводи­мых внутривенно. В дальнейшем внутримышечное введение гид­рокортизона ацетата можно повторять через 4-6 ч в дозе 25-50 мг на одно введение. После повышения АД до 100 мм рт. ст. дозу внутривенно вводимого гидрокортизона уменьшают до 50-75 мг на одно введение.

ДОКСА - вначале вводят подкожно 1 мл 0,5% масляного рас­твора и затем, в случае сохранения артериальной гипотензии, по­вторяют введение в той же дозе 2-3 раза с интервалом 4-6 ч.