Лечение первичной хронической недостаточности коры надпочечников

Первичная недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) -недостаточность или полное прекращение функции коры надпочечников вследствие первичного их поражения патоло­гическим процессом.

Лечебная программа при первичной хронической надпочечниковой недостаточности

1. Лечение туберкулеза.

2. Режим, лечебное питание, поливитаминотерапия.

3. Заместительная глюко- и минералокортикоидная терапия.

4. Лечение анаболическими средствами и адаптогенами.

5. Ксенотрансплантация коркового вещества надпочечников.

6. Диспансеризация.

1. Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза проводится в период активности тубер­кулезного процесса. Назначается стрептомицин по 0,5-1 г в день (на курс лечения - до 50 г) в сочетании с фтивазидом, тубазидом, ПАСК или другими препаратами противотуберкулезного действия. Противотуберкулезная терапия проводится 2 раза в год под на­блюдением фтизиатра. Следует помнить об ото- и нефротоксическом действиях стрептомицина. При развитии симптомов пораже­ния почек и нарушении слуха лечение стрептомицином необходи­мо прекратить.

Своевременно проведенная противотуберкулезная терапия предохраняет сохранившиеся участки коры надпочечников от дальнейшего разрушения патологическим процессом и способст­вует компенсаторному разрастанию сохранившейся ткани надпо­чечников.

2. Рациональный режим, лечебное питание, поливитаминотерапия

Все больные болезнью Аддисона - независимо от степени тяже­сти -нуждаются в щадящем режиме дома и на работе.

Необходимо создать благоприятную психоэмоциональную об­становку и всячески оберегать больного от стрессовых ситуаций.

Больные должны постоянно иметь при себе памятку, в кото­рой, наряду с паспортными данными и адресом больного, указаны дозы и названия препаратов, которые он принимает. Больным следует знать, что любое стрессовое состояние (инфекция, физи­ческое или умственное перенапряжение) требует увеличения дозы глюкокортикоидов. Semenkovich (1992) рекомендует постоянно носить браслет с надписью "недостаточность надпочечников", что позволит быстрее оказать помощь в неотложной ситуации.

Лечебное питание должно наряду с остальными лечебными мероприятиями обеспечить восстановление массы тела больного, его трудоспособности, адаптации к неблагоприятным условиям внешней среды.

Общая калорийность пищи должна быть на 20-25% выше обычной для данного возраста, массы тела, пола и профессии. Количество белка в диете должно составлять около 1.5-2 г/кг. Мя­со можно давать в виде паровых котлет, а при хорошей переноси­мости - рубленое мясо с селедкой и картофелем. Из жиров пред­почтительнее сливочное и растительное масло, сливки, сметана.

Углеводы, учитывая склонность больных к гипогликемиям, необходимо давать дробно, в течение дня. Рекомендуются хлеб, мучные, крупяные изделия, сладкий чай, компот, кисели, варенье, мед. Очень важно обогащение диеты витаминами, так как при болезни Аддисона часто имеет место полигиповитаминоз.

В рацион больного включаются салаты, лимоны, фрукты, овощи, сок сырых овощей, ягод, отвар шиповника.

В связи с повышенной потребностью в натрии больному ре­комендуются продукты, богатые натрием (сельдь, сыр, колбасные изделия), дополнительно к пище добавляют 10-15 г поваренной соли. Наряду с этим ограничивается употребление продуктов, бо­гатых калием (чернослив, абрикосы, апельсины, изюм, инжир, курага, печеный картофель).

Важное место в лечении хронической недостаточности надпо­чечников принадлежит витамину С, который используется для синтеза кортикостероидов.

Б.А.Зелинский (1988) рекомендует следующую методику ле­чения витамином С.

При легкой степени тяжести в летне-осенний период витамин С назначается по 0,25-0,3 г 3 раза в день, в зимне-весенний пери­од - по 0.4 г 3 раза в день.

При средней степени тяжести витамин С назначается по 0,5 г 3 раза в день во все периоды года с добавлением в зимне-весенний период внутривенного введения по 5 мл 5% раствора аскорбино­вой кислоты ежедневно в течение 15 дней.

При тяжелом течении хронической надпочечниковой недос­таточности назначают витамин С в летне-осенний период внутрь по 0,5 г 3 раза в день и одновременно внутривенно по 5 мл 5% раствора 1 раз в день, в зимне-весенний период - по 0,5 г 3 раза в день и внутривенно по 10 мл 1 раз в день. Такой курс лечения обычно проводится в течение 3 недель, за это время происходит достаточное насыщение организма аскорбиновой кислотой.

Затем переходят на поддерживающую терапию: при легкой форме в летне-осенний период в дозе 0,125-0,175 г/сутки, в зим­не-весенний – 0,175-0,2 г, при средней степени тяжести – 0,15-0,2 г и 0,25-0,3 г; при тяжелом течении – 0,3-0,35 и 0,4-0,5 г. Кроме того, больные должны обязательно получать сбалансиро­ванные поливитаминные комплексы: дуовит, олиговит, декамевит, фортевит и др.

Лечение туберкулеза, режим, лечебное питание и поливита­минотерапия могут быть достаточно эффективны при легкой фор­ме заболевания и вызвать состояние компенсации. Однако это возможно далеко не всегда. Нередко и при легкой форме заболе­вания приходится назначать в индивидуальных дозах средства за­местительной терапии. При хронической надпочечниковой недос­таточности средней степени и тяжелой форме заболевания замес­тительная терапия является обязательной, причем при средней степени тяжести удается компенсировать состояние больного глюкокортикоидами, а при тяжелой форме заболевания назначаются глюко- и минералокортикоидные средства.

1. Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидная

Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидными средствами является основой лечения хронической надпочечниковой недостаточности. Лучшими препаратами следует считать кортизон и гидрокортизон, так как они обладают не только глюкокортикоидным, но и минералокортикоидным эффектом.

Суточная доза препаратов распределяется на отдельные прие­мы с учетом биологического ритма секреции глюкокортикоидов надпочечниками. При трехкратном приеме препаратов рекоменду­ется утром принимать 50% суточной дозы, в 13-14 ч - 30%, в 18-19 ч - 20%. При двукратном приеме утром назначают 2/3, вечером -1/3 суточной дозы.

Кортизон - выпускается в таблетках по 0,025 г и в виде сус­пензии для внутримышечного введения - в ампулах по 10 мл 2,5% раствора (т.е. в 1 мл раствора содержится 25 мг кортизона).

Доза кортизона определяется степенью тяжести заболевания и может составить l-l,5 таблетки утром и 0,5-1 таблетку днем, при тяжелом течении может понадобиться третий прием и суточная доза препарата может достигать 2,5-3 таблеток. Начало действия таблеток кортизона - через 30-40 мин после приема, максимум - через 2-4 ч, длительность действия - 8 ч. По мере улучшения состояния больного дозу кортизона постепенно уменьшают и дово­дят до поддерживающей (12,5-25 мг в сутки).

Значительно реже для перманентной терапии применяют инъекции суспензии кортизона ацетата. Начало действия инъек­ции суспензии кортизона ацетата - через 4 ч после введения, дли­тельность действия - около 12 ч. При отсутствии таблетированной формы кортизона можно применить внутримышечные инъек­ции суспензии кортизона ацетата по 1 мл (25 мг) утром и вечером, в тяжелых случаях - по 2 мл (50 мг) 2-3 раза в день.

Гидрокортизон применяется в виде суспензии гидрокортизона ацетата с содержанием в 1мл 25 мг препарата (параметры дейст­вия и дозировки те же, что и для суспензии кортизона ацетата, вводится только внутримышечно) и в виде водорастворимых пре­паратов - гидрокортизона гемисукцината и гидрокортизона фос­фата, которые содержат в 1 мл раствора 25 мг препарата и вводят­ся внутримышечно и внутривенно.

Начало действия водорастворимых препаратов гидрокортизо­на - через 30 мин после введения, длительность действия - око­ло 2-3 ч.

Наиболее часто водорастворимые препараты гидрокортизона применяются для лечения острой надпочечниковой недостаточно­сти и надпочечникового криза (см. далее).

Для лечения хронической надпочечниковой недостаточности водорастворимые препараты гидрокортизона вводятся внутримы­шечно по 1 мл 3 раза в день с дальнейшим переводом на прием кортикостероидов внутрь.

При отсутствии препаратов кортизона для приема внутрь можно рекомендовать для перманентной терапии хронической надпочечниковой недостаточности другие глюкокортикоидные препараты в таблетированных формах - преднизолон, метилпред-низолон, триамсинолон, дексаметазон.

Преднизолон - выпускается в таблетках по 5 мг и в ампулах по 1 мл (30 мг препарата) для внутривенного и внутримышечно введения.

Триамсинолон (полькортолон) - выпускается в таблетках по 4 мг.

Дексаметазон - выпускается в таблетках по 0,5 мг.

Метилпреднизолон (метипред, урбазон) - выпускается в таб­летках по 4 мг.

Эти препараты обладают более выраженным глюкокортикоидным и слабым минералокортикоидным действием.

При лечении хронической надпочечниковой недостаточности этими препаратами любой из них назначается в дозе от 1 до 3 таб­леток в сутки в зависимости от тяжести заболевания с распределе­нием суточной дозы аналогично тому, как это было указано для кортизона. По мере улучшения состояния больного дозы препара­тов постепенно снижают и переходят на поддерживающие дозы, которые обычно составляют 0,5-1 таблетку в день.

При лечении глюкокортикоидами возможны следующие по­бочные явления:

• кушингоидный синдром (красное лунообразное, полное лицо; ожирение с избыточным отложением жира в области шейного отдела позвоночника, груди, живота; гипертрихоз; багрово-фиолетовые стрии);

• артериальная гипертензия;

• гипергликемия;

• язва желудка или 12-перстной кишки, хронический гастрит с повышенной секреторной функцией;

• аменорея.

В некоторых случаях симптомы могут появиться при лечении даже небольшими дозами преднизолона (например, 7,5 мг). При развитии побочных явлений дозы глюкокортикоидных препаратов необходимо уменьшать и комбинировать лечение глюкокортикои­дами с индивидуально подобранными дозами минералокортикоидов.

Препараты минералокортикоидного действия задерживают в организме натрий, уменьшают экскрецию его с мочой и стабили­зируют АД.

Масляный раствор ДОКСА - выпускается в ампулах по 1 мл 0,5% раствора, назначается внутримышечно или подкожно по 1 мл 1 раз в день, в очень тяжелых случаях - по 1 мл 2 раза в день.

Таблетки ДОКСА - выпускаются по 5 мг. Принимают по 1 таблетке под язык 1 раз в день.

Существуют также таблетки ДОКСА для имплантации под кожу по 50 и 100 мг. Из таблетки в 100 мг ежедневно всасывается 0,3 мг ДОКСА. В ряде случаев эффект имплантации может сохра­няться до 4-12 месяцев.

Суспензия дезоксикортикостерона триметилацетата - пре­парат продленного действия, выпускается в ампулах по 1 мл 2,5% раствора, вводится внутримышечно по 1 мл 1 раз в 2 недели.

При определении дозы дезоксикортикостерона триметилаце­тата вначале подбирают дозу обычного ДОКСА, высчитывают его количество на 20 дней и затем вводят дезоксикортикостерона триметилацетат в дозе, равной 1/2 -3/4 20-дневной дозы ДОКСА.

Фторгидрокортизон (флудрокортизон, кортинеф, флоринеф):

• синтетический минералокортикоид для приема внутрь, выпус­кается в таблетках по 0,1 мг. Назначается внутрь по 1/2-2 таблетки в день (в один прием).

Альдостерон - выпускается в таблетках по 1 мг, назначается внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день.

Следует помнить, что при лечении минералокортикоидами возможна их передозировка, что проявляется следующими при­знаками:

периферическими отеками, а в тяжелых случаях - отеком легких и мозга;

• рвотой;

• болями в суставах;

• параличами;

• артериальной гипертензией;

• гипернатриемией и гипокалиемией;

• снижением амплитуды зубца Т и интервала ST (вследствие гипокалиемии).

Экстренная помощь при передозировке минералокортикоидов заключается в немедленной отмене препарата, внутривенном ка­пельном введении 0,5% раствора калия хлорида, внутривенном введении фуросемида (лазикса), назначении диеты, богатой кали­ем (апельсиновый сок, курага, изюм, чернослив, печеный карто­фель), приеме внутрь 10% раствора калия хлорида по 2 столовые ложки 3-4 раза в день с фруктовым соком.

По данным Semenkovich (1992), заместительная терапия при первичной недостаточности коры надпочечников проводится сле­дующим образом. Больному назначается преднизолон внутрь в количестве 5 мг в первой половине дня и 2,5 мг - во второй. Кроме того, больной принимает минералокортикоидный препарат флудрокортизон внутрь в дозе 0,05-0,2 мг 1 раз в сутки. В случае присоединения нетяжелых заболеваний дают двойную дозу пред­низолона в течение 3 суток. Возвращаться к обычной дозе надо сразу, без постепенного перехода.

Е.И.Марова (1991) для компенсации хронической надпочечниковой недостаточности рекомендует использовать комбинацию преднизолона и кортизона. Доза препаратов зависит от тяжести заболевания и степени компенсации.

При легкой степени хронической надпочечниковой недоста­точности назначается кортизон в дозе 12,5-25 мг в сутки в один (утром) или в два приема после еды. Одновременно назначается аскорбиновая кислота.

При средней степени тяжести заболевания обычно назначает­ся преднизолон в дозе 5-7,5 мг после завтрака, а во второй поло­вине дня - 25 мг кортизона ацетата.

Больным с тяжелой степенью хронической надпочечниковой недостаточности назначаются преднизолон в дозе 5-7,5 мг в соче­тании с 1 таблеткой ДОКСА под язык после завтрака, кортизон - 25 мг после обеда и 12,5 мг после ужина. При низком АД и пло­хом аппетите можно добавить еще 1 таблетку ДОКСА днем.

В случае появления желудочно-кишечных расстройств пероральные препараты заменяют парентеральным введением гидрокортизона по 50-100 мг 4-6 раз в сутки и ДОКСА - по 5-15 мг до компенсации состояния.

При проведении заместительной терапии глюко- и минералокортикоидными препаратами необходимо учитывать следующие обстоятельства:

• дозы глюко- и минералокортикоидов должны быть индивиду­альными и оптимальными, т.е. вызывать состояние компен­сации; оптимальными являются такие суточные дозы, кото­рые нормализуют самочувствие больных, устраняют пигмен­тацию, восстанавливают массу тела, нормализуют АД (в том числе и при проведении ортостатической пробы), устраняют тошноту и желудочно-кишечные расстройства;

• после достижения состояния компенсации следует постепен­но снизить дозы препаратов и перейти к поддерживающим дозам, сохраняющим состояние компенсации;

• глюкокортикоидные средства следует принимать с учетом суточного ритма секреции глюкокортикоидных гормонов: 2/3 - суточной дозы вводятся в 7-9 ч утра, 1/3 - во второй полови­не дня;

• при стрессах, инфекциях, операциях, травмах доза глюко- и минералокортикоидов увеличивается в 2-3 раза по сравнению с поддерживающей;

• необходимо своевременно диагностировать симптомы передо­зировки глюко- и минералокортикоидных препаратов и сни­жать их дозы в 2 раза; симптомы передозировки могут раз­виться при применении сравнительно небольших доз препа­ратов (особенно глюкокортикоидов). После ликвидации сим­птомов передозировки поддерживающая доза должна быть уменьшена;

• при развитии симптомов передозировки глюкокортикоидов целесообразно часть их дозы заменить препаратами минералокортикоидного действия для приема внутрь (кортинеф). Симптомы передозировки исчезают медленно, в течение 4-8 недель;

• вид заместительной терапии и дозы применяемых препаратов зависят от степени тяжести заболевания, заместительная те­рапия проводится пожизненно.

Заместительная кортикостероидная терапия при плановых операциях. Накануне операции назначается внутримышечно гидрокортизон по 50 мг каждые 8 ч. В день операции вводится внутри­мышечно 75 мг гидрокортизона, а в ходе операции - внутривенно капельно 75-100 мг гидрокортизона гемисукцината в 500 мл 5% раствора глюкозы. В первые и вторые сутки после операции гидрокортизон вводят внутримышечно по 50-75 мг каждые 6 ч, на третьи-четвертые сутки - по 50 мг каждые 8 ч, на пятые-шестые сутки - по 50 мг 2 раза в день и преднизолон внутрь по 5-10 мг в день. На седьмые сутки внутримышечно вводят 50 мг гидрокорти­зона и назначают внутрь по 5 мг преднизолона 2-3 раза в день.

Кроме того, в течение первых 3-4 суток больным вводят од­нократно внутримышечно 5-10 мг ДОКСА.

Начиная с восьмых суток, больного переводят на обычную пероральную заместительную терапию в дозах, которые больной получал до операции. В случае ухудшения состояния больного немедленно вводят внутривенно 75-100 мг гидрокортизона геми­сукцината или 30-60 мг преднизолона.

Во время беременности заместительная терапия проводится в тех же дозах, что и до беременности, однако после 3-го месяца беременности дозу препаратов приходится увеличивать. Во время родов дозы кортикостероидов такие же, как и при плановых опе­рациях.

При сочетании болезни Аддисона и сахарного диабета необхо­димо сначала компенсировать надпочечниковую недостаточность, а затем регулировать дозу инсулина.

При сочетании болезни Аддисона и гипотиреоза или тиреотоксикоза сначала компенсируют надпочечниковую недостаточность, а затем подключают соответственно тиреоидные либо антитиреоидные препараты.

2. Лечение анаболическими средствами и адаптогенами

При болезни Аддисона наряду с дефицитом глюко- и минера­локортикоидов имеет место также недостаточность секреции андрогенов надпочечниками. Андрогены являются гормонами с вы­раженным анаболическим действием.

В комплексном лечении хронической надпочечниковой не­достаточности широко применяются анаболические стероидные препараты, имеющие в своей основе структуру андрогенов. Анабо­лические стероиды способствуют синтезу белка, увеличивают мы­шечную массу и силу. Кроме того, эти препараты способствуют фиксации кальция в костях, повышают аппетит, улучшают общее состояние больных. Применяются следующие анаболические сред­ства.

Метандростенолон (неробол) - назначается в таблетках по 5 мг 3 раза в день в течение месяца, затем - по 5 мг 1 раз в день.

Ретаболил - выпускается в ампулах по 1 мл 5% масляного раствора, вводится внутримышечно по 1 мл 1 раз в 2-3 недели.

Феноболин - выпускается в ампулах по 1 мл 1% и 2,5% мас­ляного раствора, применяется внутримышечно по 1 мл 1 раз в 7-10 дней.

Метиландростендиол - принимается под язык в таблетках по 0,01 и 0,025 г 2-3 раза в день в течение 1 месяца.

При лечении стероидными анаболическими средствами необ­ходимо учитывать следующие обстоятельства:

• возможно развитие побочных явлений: холестаза, гирсутизма и нарушения менструального цикла у женщин, причем эти неблагоприятные эффекты менее выражены у препаратов длительного действия (ретаболила, феноболина);

• анаболическое действие препаратов проявляется лишь на фо­не достаточного приема белка с пищей;

• противопоказаниями к лечению стероидными средствами являются заболевания печени (особенно с гипербилирубинемией), острый и хронический простатит, рак предстательной железы, беременность, лактация;

• лечение анаболическими стероидными средствами произво­дится оптимальными дозами в течение 1-2 месяцев, затем до­зировки снижаются в 1,5-2 раза и лечение продолжается еще 1 месяц, затем можно сделать перерыв и следующий курс те­рапии рекомендуется в случае декомпенсации, падения массы тела больного.

В комплексном лечении хронической надпочечниковой не­достаточности целесообразно применение адаптогенов. Эти препа­раты позволяют лучше адаптироваться к условиям окружающей среды, повышают физическую работоспособность, уменьшают выраженность астеноадинамического синдрома, способствуют нормализации АД. Рекомендуются следующие препараты.

Настойка женьшеня - назначается по 20-30 капель 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

Настойка китайского лимонника - назначается по 30 капель 3 раза в день.

Можно применять также пантокрин по 30 капель 3 раза в день, настойку аралии, настойку заманихи в тех же дозах.

Для улучшения процессов пищеварения и в связи с резким снижением секреторной функции желудка в период декомпенса­ции хронической надпочечниковой недостаточности рекомендует­ся прием панзинорма по 1-2 таблетки 3 раза в день во время еды в течение месяца, пепсидила по 1 столовой ложке на 1/2 стакана во­ды во время еды, фестала по 1-2 таблетки 3 раза в день во время еды.

3. Ксенотрансплантация коркового вещества надпочечников

Н.П.Демченко, Р.М.Сигинова (1987) разработали метод ле­чения первичной хронической надпочечниковой недостаточности путем ксенотрансплантации органной культуры коркового вещест­ва надпочечников новорожденных поросят.

Показаниями к ксенотрансплантации являются средняя и тя­желая форма заболевания и хроническая надпочечниковая недос­таточность после двусторонней адреналэктомии. Клинический эффект трансплантации наступает через 5-7 дней.

С 10-го дня можно постепенно снижать дозу препаратов за­местительной терапии. Уменьшение дозы на 50% возможно через 1-3 месяца, у части больных можно полностью отменить замести­тельную терапию. Эффект трансплантации сохраняется на протя­жении 5-6 месяцев.

Радикально проблему надпочечниковой недостаточности этот метод не решил и широкого распространения не получил. По-прежнему основой лечения хронической надпочечниковой недос­таточности является заместительная терапия.