1. Статичне опромінення. При цьому промінь повинний проходити через центр пухлини – центрація променів на "мішень" - target. Воно може бути :

А) з одного поля,

Б) багатопільне,

В) багатопільне перехресне.

І може бути рухливе :

А) ротаційне - у тому випадку, коли пухлина знаходиться по серединній осі тіла (стравохід, легені, сечовий міхур) - опромінення проводять по усьому периметрі тіла.

Б) секторне - під кутом 90*, 120*, 180* - пучок наведений на ексцентрично розташовану пухлину.

В) по дотичної - проводиться лінійне опромінення на великому протязі при дисемінації ракових вузликів у шкіру після видалення молочної залози.

ПРОМЕНЕВІ РЕАКЦІЇ - УСКЛАДНЕННЯ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ

Усі можливі ускладнення променевої терапії виявляються у виді променевих реакцій, що поділяються на дві великі групи : ЗАГАЛЬНІ і МІСЦЕВІ.

ЗАГАЛЬНІ променеві реакції виникають при :

1. загальному опроміненні організму,

2. при локальному опроміненні порожнин : органи живота,

малого тазу,

грудної порожнини,

3. у меншому ступені вони виникають при опроміненні кінцівок.

Загальні променеві реакції виникають у результаті впливу іонізуючої радіації з однієї сторони й усмоктуванні продуктів розпаду з іншої. При цьому уражається : шлунково-кишковий тракт, сердцево судинна система, відбувається утрата ваги, знижується кількість лейкоцитів.

МІСЦЕВІ реакції розвиваються ранні і пізні.

Ранні розвиваються у випадку якщо СУМАРНА ДОЗА опромінення більше толерантності здорової тканини на 30-50%.

Пізні променеві реакції розвиваються при значенні сумарної дози менш 30% толерантності здорової тканини.

Основні прояви місцевих променевих реакцій ця наявність

1.ЕРИТЕМИ-сухого радіо дерматиту що виявляється :

гіперемією

набряком

хворобливістю

шелушением

пігментацією.

Потім він може перейти у вологий радіодерматит

- це вже важка радіаційна поразка, що не повинна розвиватися при променевій терапії. Виявляється вологій дерматит появою пухирців з рідиною. Вони можуть присихати, але можуть і гноїтися при інфекції, що приєдналася. Для попередження цих явищ поля опромінення присипають пудрою, змазують риб'ячим жиром чи облепіховою олією.

2. уражаються слизуваті ротової порожнини, стравоходу, сечового міхура,

3.розвивається стійка епіляція волосся (випадання),

4.некрози тканин,

5.променевий рак шкіри,

6.з огляду нате що вплив променевої терапії спрямовано в глибину тканин і органів виникають такі ускладнення як променеві фібрози в підшкірній клітковині. У цьому випадку в рубці можуть "замуровуватися" нервові закінчення і це явище супроводжується сильною біллю. Такі ускладнення лікуються оперативним шляхом.

ЗЛОЯКІСНІ ГЕМОБЛАСТОЗИ

Злоякісні гемобластози характеризуються надлишковою проліферацією червоного кісткового мозку і лімфатичних гангліїв. До злоякісних гемобластозів належать ЛЕЙКОЗИ, ЗЛОЯКІСНІ ЛІМФОМИ, ЛІМФОГРАНУЛЕМАТОЗ - хвороба Ходжкіна, ЛІМФОСАРКОМА, РЕТИКУЛОСАРКОМА, ГІГАНТОКЛІТИННА ЛІМФОМА - хвороба Бриля - Симерса, АФРИКАНСЬКА ЗЛОЯКІСНА ЛІМФОМА - саркома Буркітта, що хворіють тільки діти 5-9 років.

ЛГМ - лімфогранулематоз - це пухлина, що поширюється по лімфатичній системі в інші її відділи й в інші органи і тканини.

У клініці ЛГМ виділяють 4 стадії :

1. Локалізована, коли уражаються лімфатичні вузли однієї чи двох анатомічно суміжних областей лімфатичної системи.

2. Регіонарна, коли уражаються лімфатичні вузли двох чи більш не суміжних областей, але по один бік діафрагми.

3. Стадія, коли уражаються лімфатичні вузли по обидва боки діафрагми і, можлива поразка селезінки.

4. Стадія інвазії лімфоідной тканини в інші органи.

Для визначення стадії захворювання використовують такі методи як рентгенографію, лімфографію, цитологічний і гістологічний аналіз кістково-мозкового пунктату.

Для застосування променевого лікування гемобластозів необхідно враховувати особливості їхнього розвитку і плину захворювання :

1. гемобластози дуже радіо чутливі, тому для їхнього лікування застосовують менші дози опромінення. Але у процесі опромінення відбувається розплавлювання пухлини і масивний гемоліз лейкоцитів, що веде до посиленого осадження сечової кислоти в сечових шляхах. Це приводить до розвитку УРЕМІЇ.

2. Гемобластози - пухлини розсіяні, тому такі пацієнти мають потребу в повному опроміненні всього організму. Для цього використовують уведення радіоізотопів і дистанційне опромінення. Через дисемінацію особливе значення має профілактичне опромінення, що проводять не профілактичними (малими), а тумороцидними дозами.

3. Не залежно від радіо чутливості пухлини, вона може бути і менше, доза опромінення повинна бути не менш 30-40 Грій.

4. Основний метод променевого лікування гемобластозів - це рентгенотерапія.

Найбільш ефективна рентгенотерапія для лікування ЛГМ (більш ефективні чим хіміотерапія і гормонотерапія). Локалізоване опромінення більш сприятливе для імунологічної активності організму чим хіміотерапія. Тільки в 3 і в 4 стадії захворювання при генералізованих формах чи при приєднанні гемолітичної анемії застосовується комплекс :

Рентгенотерапія + хіміотерапія + гормонотерапія.

При ЛГМ у 71,7% уражаються шийні лімфатичні вузли,

12. % підключичні,

7 % пахові,

6 % л/в середостіння

Режим опромінення кожної області 30 - 40 Грій за 3-4 тижні.

Екстенсивне опромінення - плащове - опромінення всього організму при множинній поразці лімфатичних вузлів (над-, під діафрагмальні,

стегнові, пахові, клубові, попереково-крижові).

Вид випромінювання, що використовується - це високі енергії, при яких корисна доза накопичується в глибині : бетатронотерапія з фотонами,

Телекобальтотерапія.

Прогноз променевого лікування в жінок більш сприятливий, чим у чоловіків.

Заключний етап:

1. Підбивання підсумку лекціі

2. Робота з лікарями інтернами:

Ситуаційні завдання:

1. На обследование поступил больной Н., 36 лет, с жалобами на слабость - "выжатый" уже к началу вечера - боль в грудной клетке, не связанную с актом дыхания, по ощущениям находящуюся на гране между болью и дискомфортом. В анамнезе: перенесенная ранее двухсторонняя прикорневая пневмония. Пациента вызывали на дообследование после последнего проф. осмотра (флюорографии). Дедушка болел саркоидозом. При КТ органов грудной клетки отмечается симметричное расширение тени средостения за счет увеличенных бронхопульмональных лимфатических узлов, симптом "матового стекла" - снижение прозрачности легочной ткани. Лечение противотуберкулезными препаратами неэффективно. Ваш предположительный диагноз?

А. Туберкулез.

В. Очаговая пневмония.

С. Лимфома.

D. Лимфогранулематоз.

Э. Саркоидоз.

2.. На обследование поступил больной Н., 36 лет, с жалобами на слабость - "выжатый" уже к началу вечера, боль в грудной клетке, не связанную с актом дыхания, по ощущениям находящуюся на гране между болью и дискомфортом. В анамнезе: перенесенная ранее двухсторонняя прикорневая пневмония. Пациента вызывали на дообследование после последнего проф. осмотра (флюорографии). Дедушка болел саркоидозом. При КТ органов грудной клетки отмечается симметричное расширение тени средостения за счет увеличенных бронхопульмональных лимфатических узлов, симптом "матового стекла" - снижение прозрачности легочной ткани. Лечение противотуберкулезными препаратами неэффективно. Какое исследование даст достоверную верификацию диагноза?

А. Рентгенография.

В. Томография.

С. УЗИ.

D. МРТ.

Э. Трансбронхиальная биопсия лимфатических узлов под контролем КТ.

3.. У пациента Д., 25 лет, на фоне полного здоровья появилось увеличение

шейных лимфатических узлов, лихорадка волнообразного типа

сопровождающаяся ознобами и проливными потами, кожный зуд. На Р-

грамме определяется увеличение групп паратрахеальных и

бифуркационных лимфатических узлов. Тень имеет полицикличные контуры, сливаясь, образуется тень печной трубы. Ваш предположительный диагноз?

А. Саркоидоз.

В. Лимфома.

С. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

D. Туберкулез.

Э. Лимфаденопатия.

4.. В гематологическом отделении обследуется пациентка Л. с жалобами на

тяжесть за грудиной, затруднение при глотании, кашель, чувство жара,

усталость, потерю аппетита, сильную потливость по ночам. Отмечается

увеличение селезенки. При рентгенологическом исследовании отмечается

множественность поражения лимфатических узлов средостения, быстрый

рост узлов. При КТ определяется выраженая тяжистость в виде широких

муфт, идущих от тени сердца в легочную ткань. Ваш предположительный диагноз?

А. Неходжкинская лимфома.

В. Лимфогранулематоз.

С. Саркоидоз.

D. Острый лейкоз.

Э. Туберкулез.

5. Во всех операбельних случаях рака легкого показано комбинированное лечение, которое состоит в попередопераційній терапии и радикальной операции. Какая суммарная доза при попередопераційному облучении?

А - 50-60 Гр.

В - 10-20 Гр.

С - 20-25 Гр.

D - 100-120 Гр.

Е - 5-10 Гр.

Використана література:

Основна:

1. Общее руководство по радиологии. Редактор Х. Петерсон, в 2-х томах. Юбилейная книга МІСЕК 1995 г.

2. Променева діагностика. За ред. Г Ю Коваль.- К.: ОРБІС, т.І,т.2 1998.- 535с.

3. Л.Д.Линденбратен, И.П.Королюк. "Медицинская радиология" М.: "Медицина", 2000.- 640с.

4. Е.Н.Кишковский, А.Л.Дударев, «Лучевая терапия неопухолевых заболеваний» М.: «Медицина», 1977. -345с.

5. Пособие по ядерной медицине. Под ред. Т.П.Сиваченко. К.: «Вища школа», 1991.-535с.

Додаткова:

1. Л.Д.Линденбратен, И.П.Королюк. "Медицинская рентгенология и радиология" М.:"Медицина", 1995.-496с.

2. 160 років Національному медичному університету ім.0.0.Богомольця (за редакцією акад.Є.Г.Гончарука).- К., «Століття», 2001. С.- 142-143.

3. Лазар А.П. Радіаційна медицина. - К.: Здоров'я, 1993. - 221с.

4. 0СПУ-2000.

5. НРБУ 1998.

6. В.И..Милько, А.Ф.Лазарь, Н.Ф.Назимок. «Медицинская радиология», К.: Вища школа», 1980.- 279с.

7. Синюта Б.Ф. Ядерная медицина в онкологии // УРЖ, 1999.- № 4.- С.465-468.

8. Кротков Ф.Ф. Меченые антибиотики в диагностике злокачественных образований // Лекция. М.: ЦОЛИУВ.- 1982.- 29 с.

9. Бальтер С.А. Основы клинической топометрии в онкологии / АМН СССР.- М.: Медицина, 1986, 256 с., ил.

10. В.И. Иваницкая, В.А. Кисличенко, И.Г. Геринштейн й др. Осложнения лучевой терапии у онкологических больных. Киев.- «Здоров'я».- 1989.

11. Пилипенко М.І. Радіаційні вимірювання: принципи, поняття, одиниці (лекція) // УРЖ, 2000, т. VІІІ, вип. 1, с. 81-88.

12. 19.В.И..Милько, А.Ф.Лазарь, Н.Ф.Назимок. «Медицинская радиология», К.: Вища школа», 1980.- 279с.

13. Синюта Б.Ф. Ядерная медицина в онкологии // УРЖ, 1999.- № 4.- С.465-468.

14. Пилипенко М.І., Розенфельд Л.Г., Рогожин В.О., Магнітнорезонансне зображання: фізичні принципи, деякі визначення та скорочення. // УРЖ, 2000, т. VІІІ, вип. 2, с. 193-199.

15.Клінічна рентгенорадіологія. Т.5.Променева терапія пухлинних

захворюваннь – М.:Медицина, 1985. 496с., іл.

16.Рудерман А.І.Дистанційна гамма-терапія злоякісних пухлин -

М.:Медицина, 1988, 240 с.

Лекцію склала доц. Рожковська Г.М.