Острый коронарный синдром

ОКС – совокупность клинических, инструментальных и лабораторных симптомов, позволяющих предполагать развитие ОИМ или НС, а также возросшую вероятность «коронарной смерти».

Термин введен в практику в связи со сложной дифференциальной диагностикой острых динамических состояний у больных ИБС, выбором лечебной тактики до установления заключительного диагноза и может быть использован при первичном контакте с больным.

ОКС, в широком значении этого термина, включает:

• НС;

• ОКС без подъема сегмента ST;

- ОКС с подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса;

• внезапную коронарную смерть.

Нестабильная стенокардия

Различают следующие клинические формы НС:

1. Впервые возникшая стенокардия. Характеризуется возникновением приступов стенокардии в течение последних 28 дней.

2. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Характеризуется снижением переносимости физической нагрузки в течение последних дней, недель, а также увеличением частоты и продолжительности приступов, присоединением приступов стенокардии покоя, снижением эффекта проводимой антиангинальной терапии.

3. Постинфарктная стенокардия. Характеризуется наличием ангинозных приступов в течение 3-28 дней от момента возникновения ИМ.

ЭКГ-диагностика НС:

Преходящие смещения сегмента ST (депрессия или элевация более, чем на 1 мм) или инверсия зубца Т не менее, чем в 2-х смежных отведениях ЭКГ, разрешающиеся, как правило, когда симптомы коронарной недостаточности проходят.

Пациенты с депрессией сегмента ST имеют более высокий риск последующих коронарных событий в сравнении с пациентами с изолированной инверсией зубца Т. Последние, в свою очередь, имеют более высокий риск, чем пациенты с неизмененной ЭКГ.

При непрерывном мониторировании ЭКГ у 15-30% с НС имеют место преходящие эпизоды дислокации сегмента ST, чаще – депрессии. Таким образом, одномоментная ЭКГ не отражает динамику миокардиальной ишемии.

При наличии у больного типичного для больного ИБС анамнеза (перенесенный ИМ), ангиографически выявленных изменений коронарных сосудов, диагноз НС может быть установлен на основании клинической картины при отсутствии ЭКГ-изменений.

Лабораторная диагностика НС:

Тропонины Т и I, являясь сократительными белками, обнаруживаются в крови при повреждении кардиомиоцитов через 3-6 ч после начала коронарной атаки у 20-25% больных с НС. Повышение уровней тропонинов при отсутствии повышения МВ-КФК следует интерпретировать как минимальное повреждение миокарда. Раннее и значительное (в 10-25 раз) увеличение уровня тропонинов (в большей мере, чем позднее) ассоциировано с риском осложнений (трансформация в ИМ, смерть).

Острый коронарный синдром без подъема сегмента st

Этот вариант ИБС характеризуется затяжным (> 20 мин) ангинозным приступом и изменениями ЭКГ, свидетельствующими об ишемическом повреждении миокарда (без подъема сегмента ST), - преходящей или стойкой депрессией сегмента ST (> 1 мм) как минимум в 2-х смежных отведениях, а так же инверсией, сглаженностью или псевдонормализацией (> 1 мм) зубца Т в отведениях с преобладанием зубца R (последний признак менее специфичен). В ряде случаев (примерно у 4-6% пациентов) затяжной ангинозный приступ не сопровождается изменениями ЭКГ.

Если определение уровня маркеров некроза - тропонинов или МВ-КФК (менее чувствительный тест) привело через 3-6 часов к положительному результату, то ОКС можно интерпретировать как ИМ.

Если в течение указанного времени уровень тропонинов (или МВ-КФК) не повысился, необходимо проведение повторного определения в пределах 6-12 часов от момента «коронарной атаки» или любых дальнейших эпизодов выраженной боли в груди.

ОКС без подъема сегмента ST трансформируется в не Q-ИМ чаще, чем в Q-ИМ.

Повышение содержания тропонинов также имеет место при не ишемическом повреждении миокарда, например, при миокардитах, тяжелой сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, что свидетельствует о высокой чувствительности этих маркеров. Положительным тест при определении тропонина Т может быть у больных с миопатией и хронической почечной недостаточностью, при определении тропонина І у больных с иммуннокомплексным синдромом.

Кроме определения тропонинов и МВ-КФК в клинической практике в качестве ориентиров продолжают использовать определение ряда менее чувствительных и специфичных маркеров некроза миокарда.

КФК общ. – маркер некротического повреждения миокарда. Уровень КФК общ. при ИМ повышается (в 10-30 раз) через 3-4 ч, достигает максимума через 18-30 ч и нормализуется через 3 суток.

Кроме ИМ, повышение уровня КФК общ. имеет место при в/м инъекциях, тахиаритмиях, миокардитах, гипотиреозе, тромбоэмболии легочной артерии, травмах, острых психозах, судорогах, шоке, электроимпульсной терапии, реанимационных мероприятиях, применении статинов, интенсивной физической нагрузке.

МВ-КФК - маркер некротического повреждения миокарда. Уровень МВ-КФК при ИМ повышается через 4-8 ч, достигает максимума через 12-24 ч и нормализуется на 3 сутки.

Кроме ИМ, повышение уровня МВ-КФК имеет место при травматических или операционных повреждениях тонкого кишечника, языка, диафрагмы, матки, предстательной железы.

ЛДГ общ. – маркер некротического повреждения миокарда. Уровень ЛДГ общ. при ИМ повышается через 12-24 ч, достигает максимума через 24-48 ч и нормализуется через 10 дней.

Кроме ИМ, повышение уровня ЛДГ общ. имеет место при воспалительных заболеваниях печени, почек, легких, инфаркте легкого, а также при лейкозах, повреждении мышц, гемолитических анемиях.

ЛДГ₁ – маркер некротического повреждения миокарда. Динамика уровня ЛДГ₁ такая же, как ЛДГ общ.

Кроме ИМ, повышение уровня ЛДГ₁имеет место при аритмиях, сердечной недостаточности, миокардитах, перикардитах, гемолитической анемии.

АСТ – менее чувствительный маркер некротического повреждения миокарда. Уровень АСТ при ИМ повышается через 4-6 ч, достигает максимума через 3-5 суток, нормализуется через 8-12 суток.

Кроме ИМ, повышение уровня АСТ имеет место при гепатитах, тяжелой сердечной недостаточности, инфаркте легкого, миокардитах, перикардитах, затянувшихся пароксизмах аритмии, приеме статинов, фибратов, кордарона.