Хроническая аневризма сердца (хас)

ХАС диагностируется на основе следующих клинических проявлений:

1) В прекардиальной области над аневризмой видно и пальпируется разлитая пульсация,

2) Иногда над этой областью выслушивается грубый систоло-диастолический шум, связанный с завихрениями крови в полости выпячивания,

З) Перкуторно можно очертить это выпячивание,

4) Главным в клинической картине ХАС является нарастающая сердечная недостаточность, которая развивается в начале по левожелудочко-вому типу, а в последующем - по типу тотальной сердечной недостаточности,

5) Нередко ХАС протекает с разнообразными видами аритмий,

6) Обнаруживается "застывший тип" ЭКГ - сохраняются зубцы Q, снижение или отсутствие R и монофазная кривая, характерная для острого периода заболевания, а также отрицательный зубец Т. Эти изменения регистрируются в соответствующих для данной локализации отведениях,

7) Рентгенологически можно увидеть аневризматическое выпячивание, его выбухание во время систолы (парадоксальная пульсация),

8) Рентгенокимография показывает отсутствие зубцов по контуру выпячивания,

9) Аневризма может быть зарегистрирована методом эхокардиографии, вентрикулографии, рентгеноизотопного сканирования.

ХАС приводит больного к потере трудоспособности и к летальному исходу. Так, на протяжении первых трех лет, умирают до 80% больных.

Осложнением ХАС может быть возникновение тромбоэмболий сосудов большого круга кровообращения.

Лечение

Тактика лечения

І. Больные с элевацией сегмента ST, острой блокадой ножки пучка Гиса (как с признаками инфаркта миокарда с зубцом Q, так и без них)

1. Обезболивание с применением нитратов, β-адреноблокаторов, наркотических анальгетиков (морфин – 10-20 мг, возможно использование дроперидола с фентанилом).

2. Раннее назначение аспирина (150-350 мг) внутрь или внутривенно.

3. Восстановление проходимости венозной артерии путем тромболитической терапии, первичной транслюминальной ангиопластики, а в случае невозможности их использования – антикоагулянтной терапии.

3.1. Тромболитическая терапия.

Доступными в Украине фибринолитическими средствами являются стрептокиназа и тканевой активатор плазминогена.

Показания: наличие болевого синдрома на протяжении 6 часов с момента его развития с элевацией сегмента ST на 1 мм и более в двух смежных стандартных отведениях ЭКГ или на 2 мм и более в смежных грудных отведениях ЭКГ, острая блокада левой ножки пучка Гиса.

Абсолютные противопоказания:

- инсульт, перенесенный менее, чем 6 мес. назад;

- недавняя (до 3 недель) черепно-мозговая травма, оперативное вмешательство;

- желудочно-кишечное кровотечение, возникшее менее, чем 1 мес. назад;

- нарушение свертываемости крови;

- расслаивающая аневризма аорты;

- рефрактерная артериальная гипертензия: систолическое артериальное давление (АД) выше 200 мм рт.ст., дистолическое – выше 110 мм рт.ст.;

- повторное введение стрептокиназы сроком от 5 суток до 6 мес., после предварительного введения.

Относительные противопоказания:

- транзиторное нарушение мозгового кровообращения, которое возникло менее, чем 6 мес. назад;

- применение непрямых антикоагулянтов;

- беременность;

- пункция сосудов большого диаметра в месте, не доступном для компрессии;

- травматическая реанимация;

- недавняя лазеротерапия по поводу патологии сетчатки глазного дна.

Схема применения стрептокиназы: болюсное введение 5000-10000 ЕД гепарина с дальнейшей внутривенной инфузией 1,5 млн. ЕД стрептокиназы в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида на протяжении 30-60 мин. Внутримышечно ввести 30 мг преднизолона. Повторное введение гепарина через 2-4 часа, после окончания инфузии стрептокиназы.

Схема введения тканевого активатора плазминогена (ускоренный режим): болюсное введение 5000 ЕД гепарина, болюсно 15 мг препарата с последующей инфузией 0,75 мг/кг на протяжении 30 мин. (не более 50 мг) и 0,5 мг/кг до 35 мг оставшейся дозы (общая доза 100 мг) на протяжении следующих 60 мин. на фоне параллельной инфузии гепарина, которую продлевают и после введения препарата.

Возможные осложнения тромболитической терапии:

- геморрагический инсульт,

- кровотечение,

- снижение АД непосредственно во время введения стрептокиназы - системный фибринолитический эффект, не требующий введения глюкокортикостероидов;

- реперфузионные аритмии;

- аллергические реакции.

Гепарин после использования стрептокиназы вводят внутривенно (1000-1200 ЕД) или подкожно (40000-60000 ЕД/сутки). Контроль эффективности антикоагулянтной терапии через определение времени свертывания крови (по Ли-Уайту, Бюргеру), тромбинового времени, частично активированного тромбопластинового времени (увеличение в 1,5-2 раза), концентрации тромбоцитов (диагностика гепарининдуцированной тромбоцитогении). Продолжительность инфузионной терапии 48 часов, затем подкожно 10000 ЕД. каждые 6 часов с последующей отменой препарата на 5-7 сутки. Последнюю инъекцию гепарина необходимо ввести с утра.

3.2. Первичная чрезкожная коронарная ангиопластика.

В клиниках, имеющих соответствующее оборудование и подготовленный персонал, эта процедура является альтернативой госпитальному тромболизису. Решение об ангиопластике принимается после неотложной коронарографии и назначении окклюзии венечных артерий в анатомически доступных для ангиопластики местах.

Показания для неотложной коронарной ангиографии такие же, как и для госпитального тромболизиса, она абсолютна показана больным, имеющим противопоказания к фибринолитическим агентам.

3.3. Из-за отсутствия возможностей и ближайшей перспективы к тромболизису или ангиопластике больному с острой окклюзией венечной артерии следует назначать гепарин внутривенно. После болюсной инфузии 10000-15000 ЕД гепарина препарат вводят внутривенно (под контролем времени свертывания крови и данных коагулограммы) с дальнейшим переходом на подкожное введение по схеме.

4. Сопутствующая терапия

4.1. Продолжение использования аспирина по 150-175 мг/сут.

4.2. Глюкозо-инсулин-калиевая (ГИК) смесь в ранние сроки заболевания у пациентов, которым проводили тромболизис или ангиопластику, а также у больных сахарным диабетом.

4.3. β-блокаторы из-за отсутствия абсолютных показаний (бронхиальная астма, отек легких, атриовентрикулярная блокада, систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.; кетоацидоз из-за сахарного диабета).

4.4. Внутривенное введение нитратов (нитроглицерин, нитросорбид) назначают в случае рецидивирующего болевого синдрома и/или из-за острой недостаточности левого желудочка. Таблетированные нитраты можно использовать у больных с первичным или вторичным инфарктом миокарда, дисфункцией левого желудочка (фракция выброса <40%), застойной сердечной недостаточностью.

4.5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с первых дней показаны больным с передней локализацией повреждения, острой недостаточностью левого желудочка, при инфаркте миокарда у больных с артериальной гипертензией, сахарным диабетом.

Следует помнить о небезопасности назначения средств этой группы больным со стенозирующим атеросклерозом одной почки и гемодинамично значительным стенозом аорты. Суточная доза каптоприла в период пребывания больного в блоке реанимации и интенсивной терапии составляет от 18, 75 до 50 мг, эналаприла – 10-20 мг.

4.6. Антиаритмические препараты для лечения реперфузионных аритмий, как правило, не используются. При ишемических аритмиях наиболее эффективны β-адреноблокаторы.

4.7. Метаболическая терапия, к которой, кроме ГИК, принадлежат мембрано- и цитопротекторы (кварцетин, периметазидин, неотон, аскорбиновая кислота с токоферолом, милдронат, оротат калия), влияет не только на функцию эндотелия, кардиомиоцитов, но и на активность клеток крови – тромбоцитов и нейтрофильных гранулоцитов.

ІІ. Больные инфактом миокарда с наличием зубца Q без повышения сегмента ST, госпитализированные в период до 72 часов от начала заболевания

Врач выявляет такое поражение миокарда, как правило, в случае поздней госпитализации больного или позднего обращения за медицинской помощью. Иногда возникает спонтанный тромболизис, который не предупреждает появление инфаркта миокарда.

1. Плановое использование антитромбоцитарных средств.

2. Назначение гепарина больным с рецидивирующим болевым синдромом, допустимом при спонтанном обновлении коронарной перфузии (раннее формирование подострой фазы), внутрисердечным тромбообразованием. Гепарин вводят внутривенно по схеме.

3. Нитраты назначают по тем же показаниям, которые были приведены ранее.

4. β-адреноблокаторы (см. выше).

5. Ингибиторы АПФ – показания аналогичны приведенным выше.

6. Назначение ионов магния больным со стойкой окклюзией венечной артерии при отсутствии расстройства функции почек (нормальный уровень креатинина) патогенетично оправданно в виде 25% раствора магния сульфата.

ІІІ. Больные с крупноочаговым инфарктом миокарда (без зубца Q) и нестабильной стенокардией (при наличии ЭКГ-изменений или без них)

Показанием к активному вмешательству является риск полной окклюзии венечной артерии с образованием крупноочагового или трансмурального инфаркта миокарда или остановкой кровообращения. Наиболее высокий риск в период 24-72 часов от дестабилизации состояния, поэтому ранние вмешательства (лучше в течение 24 часов) могут быть наиболее эффективными, необходима госпитализация больного в отделение (блок интенсивной терапии). Тождественность патогенеза крупноочагового инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии свидетельствует о необходимости использования аналогичных подходов к лечению.

1. Использование антитромбоцитарных средств: аспирина, при отсутствии противопоказаний – тиклопидина (следует помнить о последующем действии препарата через 48-72 часа после введения).

2. Обязательное использование гепарина.

Альтернативой нефракционованному гепарину является подкожное введение дважды в сутки фракционованных гепаринов (эноксапарин, надропарин, дальтепарин) в адекватных дозах. Они уменьшают риск возникновения кровотечения, гепарининдуцированной тромбоцитопении, требуют меньшего объема лабораторного контроля.

3. Внутривенное введение нитратов показано больным с рецидивирующим болевым синдромом. Для длительной инфузии наиболее целесообразно использование изосорбида динитрата в связи с меньшей частотой возникновения толерантности, меньшим взаимодействием с гепарином и менее выраженным влиянием на АД. Плановое назначение нитратов в средних дозах является частью комплексной терапии таких больных.

4. Средства, способствующие уменьшению частоты сокращений сердца:

4.1. β-адреноблокаторы показаны большинству больных, особенно после ранее перенесенного крупноочагового или трансмурального инфаркта миокарда, с дисфункцией левого желудочка или сердечной недостаточностью и в сочетании этих осложнений с сахарным диабетом без кетоацидоза.

4.2. Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) показаны больным без нарушения функции левого желудочка, постинфарктного кардиосклероза, при наличии сахарного диабета с кетоацидозом, клинически выраженного вазоспастического компонента.

5. Роль ГИК-смеси и ионов магния у таких больных не выявлена. Эти препараты, как и антиоксиданты, мембранопротекторы. Можно назначать дополнительно к базисной терапии.

Больные с осложнениями острого инфаркта миокарда

1. Острая недостаточность левого желудочка (ОНЛЖ) и кардиогенный шок.

1.1. В диагностике ОНЛЖ при ИМ (по классификации Kilip), кроме оценки клинических симптомов (застойные явления в легких), необходимо проведение эхокардиографии.

1.2. Лечение начальной и умеренной ОНЛЖ (Kilip):

- фуросемид – до 40 мг;

- нитроглицерин, нитросорбид (изокет) в/в;

- нитраты, ингибиторы АПФ во внутрь (если нет противопоказаний);

- β-адреноблокаторы.

1.3. В случае тяжелой сердечной недостаточности (Kilip):

- фуросемид в/в;

- нитроглицерин в/в (до снижения АД на 10-15 мм рт.ст.);

- при гипотензии – инотропные агенты: допамин – при гипоперфузии почек;

- добутамин – в условиях повышенного давления в малом круге кровообращения (доза от 2-5 мг/кг/мин. с повышением ее до стабилизации гемодинамики);

- использование системы вентиляции с повышением давления при выдохе;

- альвеолярный отек легких – пеногасители, морфин в/в, кровопускание.

1.4. Лечение кардиогенного шока зависит от его разновидности:

- рефлекторный (обезболивание, небольшие дозы симпатомиметиков; β-адреноблокаторы);

- аритмический (электроимпульсная терапия или кардиостимуляция);

- истинный (допамин 2,5-10 мг/кг/мин. + небольшие дозы добутамина, коррекция ацидоза).

Результаты лечения улучшаются путем полной реваскуляризации миокарда (ангиопластика, аортокоронарное шунтирование). Обеспечение дополнительного кровотока (внутриаортальная баллонная контрпульсация) помогает поддерживать гемодинамику к началу реваскуляризации.

2. Желудочковые нарушения ритма (антиритмики в зависимости от разновидности нарушений).

3. Блокады сердца:

- аV-блокада I степени – лечения не требует;

- aV-блокада II степени (Мобитц I) – эндокардиальный электрод, атропин. В случае нарушения гемодинамики используют кардиостимуляцию;

- aV-блокада II степени (Мобитц II) – профилактическая установка эндокардиального электрода в правый желудочек. В случае нарушения гемодинамики проводят кардиостимуляцию;

- aV-блокада III степени – в случае нарушения гемодинамики проводят временную электрокардиостимуляцию, без нарушений – с профилактической целью устанавливают электрод в правый желудочек;

- бифасцикулярная блокада (полная блокада правой ножки пучка Гиса и разветвление левой ножки) – с профилактической целью устанавливают электрод в правый желудочек.

4. Суправентрикулярные аритмии:

- экстрасистолия – активного лечения не требует;

- суправентрикулярные тахиаритмии с нарушением гемодинамики – электрическая кардиоверсия или стимуляция;

- в случае стабильной гемодинамики - β-адреноблокаторы или кордарон.