Алгоритм выведения из молочнокислой комы

Диагноз установлен

1-й час:

1. 2,5-4%-ный раствор натрия гидрокарбоната 400 мл + 1% раствор метиленового синего из расчета 2,5 мг/кг/массы тела в/в, капельно.

2. 5% раствор глюкозы 300 мл + инсулин простой 6-8 ЕД (при нормогликемии, при гипергликемии доза инсулина увеличивается на каждые 0,5 ммоль/ выше 8 ммоль/л на 0,5 ЕД инсулина); кокарбоксилаза – 100 мг, 5% раствор аскорбиновой кислоты – 5 мл; 0,06% раствор коргликона 0,5 мл или 0,025% раствор строфантина 0,5 мл в/в, капельно. Раствор кордиамина 25%-ный – 1-2 мл в/м.

3. Гидрокортизон – 250 мг или 100 мг преднизолона, в/в, струйно.

4. Реополиглюкин – 200 мл в/в, капельно.

5. Плазма в/в, капельно – 150-200 мл.

6. 5%-ный раствор 10 мл в/в (1-2 мл на 10 кг массы).

7. Оксигенотерапия, уход за ротовой полостью, промывание желудка, катетеризация мочевого пузыря, антибиотикотерапия.

2-й час:

1. 4%-ный раствор натрия гидрокарбоната 250 мл, 1% раствор метиленового синего из расчета 2,5-5 мг/кг массы тела в/в, капельно.

2. 5%-ный раствор глюкозы 250 мл + инсулин простой 4-6 ЕД в/в, капельно.

3. Гидрокортизон – 75-100 мг (в/м, при низком артериальном давлении – в/в).

4. Оксигенотерапия.

3-й час и далее до выведения до коматозного состояния

Продолжается введение в/в, капельно: натрия гидрокарбоната, инсулин простой по 4-6 ЕД в/м каждые 2-3 часа или в/в, капельно, на 5%-ном растворе глюкозы 250-300 мл, кардиотоники, сосудистые препараты; глюкокортикоиды - по показаниям, унитиол, оксигенотерапия.

Во время инфузии натрия гидрокарбоната необходимо осуществлять постоянный контроль ЭКГ, ЦВД, уровня калия в крови, рН крови. Введение натрия гидрокарбоната противопоказано при инфаркте миокарда, сердечно-сосудистой недостаточности (из-за содержания в растворе ионов натрия, увеличивающего задержку жидкости). В этих случаях применяют трисамин. Он проникает в клетки тканей быстрее, чем натрия гидрокарбонат. Трисамин вводится в/в, в виде 3,66% раствора 500 мл/час (120 капель в минуту); максимальная доза препарата не должна превышать 1,5 г/кг в сутки.

Имеются сообщения об успешном лечении лактатацидоза дихлорацетаном, который активирует пируватдегидрогеназу, вследствие чего увеличивается превращение лактата в пируват.

Для стимуляции аэробного гликолиза целесообразно вводить вместе с глюкозой инсулин простой (8 ЕД на 500 мл 5% раствора глюкозы).

Исключается назначение препаратов, ухудшающих тканевое дыхание: барбитураты, салицилаты, сульфаниламиды, антигистаминные препараты, тетрациклин и литий.

Таблица 2

Дифференциальная диагностика коматозных состояний

при сахарном диабете

Признаки	Кетоацидоти-ческая кома	Гипоглике-мическая кома	Гиперосмо-лярная кома	Гиперлак-тацидемиче-ская кома
Возраст	Чаще до 40 лет	Любой	Старше 40 лет	Чаще пожилой и пожилой
Характер развития	Постепенный, часто наличие диспепсических явлений (тошно-та, рвота, боль в животе)	Быстрый	Постепенный	Чаще острое (в течение несколь-ких часов), иног-да с диспепти-ческим с-мом, болями в мыш-цах, стенокарди-ческими болями
Состояние кожи, тургор	Сухая, тургор понижен	Влажная	Сухая, тургор понижен	Сухая, тургор понижен
Пульс	Частый, малый	Нормальный, частый или за-медленный, обычной вели-чины (наполне-ния), может быть аритмия	Частый, малый	Частый, малый
Артериальное давление	Понижено	Чаще нормаль-ное, реже – повы шенное или уме-ренно снижен-ное	Резкое пониже-ние, боль до кол-лапса	Понижено
Состояние языка	Сухой, обложен-ный	Обычной влажности	Сухой	Сухой
Дыхание	Ацидотическое (Куссмауля)	Обычно норма-льное	Чаще поверх-ностное	Чаще ацидоти-ческое (Куссмауля)
Тонус глазных яблок	Пониженный	Нормальный	Пониженный	Пониженный
Тонус мышц	Понижен	Повышен, судороги	Чаще гипертонус	Пониженный
Сухожильные рефлексы	Понижены или отсутствуют	Повышены	Понижены или отсутствуют	Понижены
Температура	Снижена или нормальная	Нормальная	Повышенная, реже – нормаль-ная	Нормальная или несколько снижена
Зрачки	Сужены	Расширены	Сужены	Сужены
Запах в выдыха-емом воздухе	Ацетона	Не специфичен	Не специфичен	Не специфичен
Диурез	Полиурия, затем олигурия	Нормальный	Полиурия, олигурия	Олигурия, анурия
Кетонемия	++++	-	+	+
Гликемия	-	++++	+	+
Глюкозурия	++	Обычно	+++	+
Ацетонурия	+++	-	+	+
Осмотическое давление	Чаще несколько Повышенное	Нормальное	Значительно повышенное	Нормальное
рН крови	Пониженный	Нормальный	Нормальный или умеренно пониженный	Пониженный
Натриемия	Нормальная, реже пониженная	Нормальная	Повышенная	Нормальная, реже – понижен-ная
Калиемия	Повышенная	Нормальная	Нормальная или повышенная	Нормальная или повышенная
Концентрация лактата в крови	Нормальная, несколько повышенная	Нормальная	Нормальная	Значи тельно повышенная