Posobie_Vvedenie_v_EKG
.pdf
широкий, т.е. патологический, зубец Q) и снижением амплитуды зубца R. Наоборот, в отведениях, противоположных зоне инфаркта (реципрокные отведения), амплитуда зубца R может возрастать (см. рис. 83).
Зубец Q считают патологическим, если он регистрируется в отведениях V1 -3, где в норме отсутствует, если его продолжительность составляет больше 0,03 с, амплитуда в отведениях III и aVF превышает 25%, а в отведениях V5-6 - 15% зубца R.
Вследствие того, что окружающая некротический участок зона дистрофии не возбуждается и является во время деполяризации положительно заряженной по отношению к здоровой ткани, сегмент ST в отведениях “над инфарктом” смещен вверх, а в отведениях, противоположных инфаркту - вниз в виде монофазной кривой, сливающейся с зубцом Т (рис. 84).
Наблюдаемые в процессе эволюции ЭКГ инверсия, а затем положительная динамика зубца Т соответственно обусловлены ишемией периинфарктной зоны и улучшением кровообращения в ней (Рис.84).
Рис. 84 ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда (Q инфаркт): патологический Q и подъём сегмента ST в отведениях II,III, aVF, реципрокные изменения сегмента ST в отведениях I,aVL.
Трансмуральный инфаркт миокарда. Характеризуется комплексом QS (вместо комплекса QRS) в отведениях, соответствующих зоне инфаркта (на протяжении всего периода деполяризации желудочков суммарный вектор направлен в противоположную участку некроза сторону) и увеличением амплитуды зубца R в отведениях, противоположных зоне инфаркта (вектор возбуждения, направленный в сторону этих отведений, не испытывает противодействия со стороны вектора противоположной стенки сердца) (рис. 85).
Рис.85 Электрокардиграмма при трансмуральном инфаркте – регистрируется комплекс QS в отведениях V2-4.
Kolomiets
Электрокардиограмма при мелкоочаговом - «не Q-инфаркте»
ЭКГ при мелкоочаговом («не Q инфаркте») характеризуется депрессией сегмента ST с дугой, обращенной выпуклостью вниз и длительной (более 2-х недель) и динамикой этих изменений. Комплекс QRS не изменен, так как зарегистрированная с поверхности грудной клетки ЭКГ отражает процесс прохождения волны возбуждения только по внешнему (субэпикардиальному), то есть неповрежденному слою миокарда (Рис. 86).
Рис. 86 ЭКГ при мелкоочаговом («не Q инфаркте») - регистрируются типичные изменение сегмента ST.
Топическая диагностика инфаркта миокарда.
Топическая диагностика инфаркта миокарда по ЭКГ обусловлена особенностями кровоснабжения сердца. В большинстве случаев оно осуществляется из двух коронарных артерий (левой и правой), начинающихся непосредственно от аорты выше полулунных клапанов.
Левая коронарная артерия (left coronary artery, LCA) представляет собой широкий, но короткий артериальный ствол (left main coronary artery stem, LMCA) длинной около 11 мм и его разветвления. Обычно артериальный ствол (LMCA) делится на две, реже, три или четыре артерии, основное значение из которых имеют передняя межжелудочковая ветвь
(передняя нисходящая коронарная артерия, left anterior descending coronary artery, LAD) и огибающая ветвь (left circumflex coronary artery, LCx).
Нисходящая коронарная артерия идет по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с правой коронарной артерией (RCA). От неё отходят многочисленные септальные ветви (septal artery, S1, S2 и т.д.), кровоснабжающие переднюю часть межжелудочковой перегородки, и диагональные артерии (diagonal artery, D1, D2 и т.д.), разветвляющиеся в передней стенке левого желудочка.
Огибающая ветвь (LCx), направляясь по задней поверхности левого желудочка, отдает ветви к передней и задней папиллярным мышцам, передней, боковой, задней и нижней стенке левого желудочка, синоаурикулярному узлу. Большое значение имеют ее краевые ветви, кровоснабжающие заднебоковую поверхность левого желудочка.
Правая коронарная артерия (right coronary artery, RCA) вначале идет по наружной поверхности правого желудочка, a затем в виде задней нисходящей артерии спускается
Kolomiets
по задней поверхности сердца до его верхушки, где анастомозирует с нисходящей коронарной артерией (LAD). Она кровоснабжает переднюю, боковую, нижнею стенки правого желудочка, а также нижнею и заднею стенки левого желудочка и часть нижней межжелудочковой перегородки (Рис. 87).
Рис. 87 Коронарные артерии сердца и зоны кровоснабжения
С учётом поражения коронарных артерий, как правило, выделяют четыре основных вида локализации инфаркта миокарда левого желудочка:
1) передний - при котором прямые изменения регистрируются в отведениях I, aVL,V2V4
(Рис.88);
Рис.88 ЭКГ – острая стадия переднего ИМ (формирование патологического зубца Q и подъём ST в отведениях I, aVL,V2V4)
2) нижний (заднедиафрагмальный) - с изменениями в отведениях II, III, аVF (Рис.89);
Рис.89 ЭКГ при остром нижнем (заднедиафрагмальном) ИМ
Kolomiets
3) боковой - с прямыми изменениями в отведениях I, aVL, V5-V6 (Рис.90);
Рис.90 ЭКГ при остром боковом ИМ
4) заднебазальный (задний) - при котором, в 12 общепринятых отведениях ЭКГ прямых изменений нет, а в отведениях V1-V3 регистрируются реципрокные изменения (высокий, узкий зубец, R, депрессия сегмента ST, иногда — высокий, заостренный зубец Т) (Рис 91). Прямые изменения можно обнаружить только в дополнительных отведениях D, V7-V9.
Рис.91 ЭКГ при остром заднебазальном (заднем) ИМ
Инфаркт миокарда правого желудочка. Изолированным встречается не часто.
Обычно сочетается с инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка. На ЭКГ выявляется с трудом. В общепринятых отведениях имеет следующие малоспецифичные признаки: в отведениях аVR, V1-4 подъем сегмента ST. Для диагностики используются правые грудные отведения: - в V3R-4R обнаруживают подъем сегмента ST и в ряде случаев патологический зубец Q (Рис.92).
Kolomiets
Рис.92 ЭКГ при ИМ правого желудочка (элевация ST в отведениях II,III и правых грудных отведениях V3R-V5R с формированием комплекса QS).
Топическая диагностика ИМ с помощью ЭКГ и с учётом предполагаемой окклюзии коронарной артерии представлены в таблице 3.
Топическая диагностика инфаркта миокарда с учётом поражения коронарной артерии представлена в табл. 3.
Отведения с |
Локализация инфаркта |
Окклюзированная коронарная |
|
патологическими |
|||
миокарда |
артерия |
||
изменениями |
|||
|
|
||
|
|
|
|
V1,V2 |
Перегородочная |
Передняя нисходящая |
|
|
|
|
|
V1-V4 |
Передне-перегородочная |
Передняя нисходящая |
|
|
|
|
|
V1—V6, I, aVL |
Вся передняя стенка ЛЖ |
Передняя нисходящая |
|
|
|
|
|
V3—V6, I, aVL |
Переднебоковая |
Огибающая или диагональная ветвь |
|
передней нисходящей артерии |
|||
|
|
||
|
|
|
|
I, aVL, V5, V6 |
Боковая |
Огибающая или диагональная ветвь |
|
передней нисходящей артерии |
|||
|
|
||
|
|
|
|
II, III, aVF, V5-V6 |
Нижнебоковая |
Огибающая |
|
|
|
|
|
II, III, aVF |
Нижняя |
Правая коронарная или огибающая |
|
|
|
|
|
Высокие R в V1, V2 |
Задняя |
Правая коронарная или огибающая |
|
|
|
|
|
Подъем ST > 1 мм в |
ПЖ |
Правая коронарная |
|
V3R, V4R |
|||
|
|
||
|
|
|
Важным критерием электрокардиографической диагностики инфаркта миокарда является динамика изменений зубцов Q, R, T и сегмента ST. Это позволяет не только диагностировать стадию инфаркта миокарда, но, в ряде случаев, исключить ряд заболеваний (гипертрофическая кардиомиопатия, аортальные пороки и др.), при которых также встречаются инфарктоподобные изменения на ЭКГ, однако отсутствуют изменения ЭКГ при повторной её регистрации (т.е., отсутствует критерий динамики).
В течении Q инфаркта выделяют стадии:
- ишемическая - длительностью 15-30 мин от начала болевого приступа с формированием очага субэндокардиальной ишемии, что отражается на ЭКГ появлением высокого остроконечного зубца Т в отведениях над зоной поражения. Регистрируется
Kolomiets
редко.
- острейшая - стадия повреждения - длительностью от 15 - 30 мин до - 1-3 часов характеризуется появлением очага повреждения. На ЭКГ - подъём сегмента ST выше изолинии и его слиянием с высоким зубцом Т в виде монофазной кривой (кривая Парди, «кошачья спинка») (Рис.93 - 1; 94) ;
- острая - продолжительностью от 1-3 часа до 1 -3 дня - формирование зоны некроза, что отражается в формировании патологического зубца Q на ЭКГ и монофазной кривой ST-T (в реципрокных отведениях ниже изолинии дугой вниз). К концу этой стадии ST приближается к изолинии, начинается отграничение зоны повреждения и ишемии - появляются первые признаки формирования коронарного зубца Т (Рис.93 - 2,3,4; 94);
- подострая - от 1-3 дня до 1-3 недель - постепенное уменьшение размеров зоны повреждения. На ЭКГ сохраняется патологический зубец Q, но QS может заменяться комплексами Qr или QR. ST на изолинии. Отграничивается зона ишемии и формируются глубокие отрицательные равнобедренные (коронарные) зубцы Т. (Рис.93- 5, 6; 96);
- рубцевания - от 1-3 недель до 1-3 мес. - зона повреждения исчезает, сохраняется рубцовая зона и небольшая зона ишемии вокруг неё (либо нет). На ЭКГ сохраняется патологический зубец Q, ST на изолинии, сохраняется коронарный зубец Т, хотя к концу этого периода он начинает уменьшаться по амплитуде, становится неравнобедренным.
(Рис.93- 7,8; 97).
Рис. 93 Изменения зубцов и сегментов ЭКГ в различных стадиях инфаркта миокарда
Рис. 94 Острейшая стадия ИМ по нижней стенке (формирование монофазной кривой ST-T в отведениях II,III, aVF,смещение сегмента ST ниже изолинии в I,aVL,V2-3)
Kolomiets
Рис.95 Острая стадия ИМ по нижней стенке (появление патологического зубца Q, сохраняется монофазная кривая ST-T в отведениях II,III,aVF).
Рис. 96 Подострая стадия ИМ по нижнебоковой стенке (появление отрицательного зубца Т в III, aVF).
Рис. 97 Стадия рубцевания инфаркта миокарда по нижней стенке ЛЖ (сохраняется патологический Q в отведениях II,III, aVF - зона рубца ,отрицательный в этих же отведениях - зона ишемии).
На рисунке 98 представлены типичные изменения на ЭКГ при переднем (А) и нижнем (Б) инфарктах в различные стадии заболевания (а - острейшая, б - острая, в - подострая, г - рубцевания).
Kolomiets
(А) (Б)
Рис. 98 Динамика ЭКГ изменений в различные стадии переднего (А) и нижнего (Б) Q инфаркта миокарда.
Таким образом, с помощью электрокардиограммы можно не только подтвердить наличие инфаркта миокарда, но и оценить глубину и обширность поражения, локализацию и стадию процесса.
Kolomiets
ЭКГ ПРИ ЛЕГОЧНОМ СЕРДЦЕ
Основные ЭКГ признаки острого легочного сердца (рис.99):
1.Появление зубцов Q в III и S в I стандартных отведениях (признак QIII - SI), в результате чего комплекс QRS приобретает форму RS в I стандартном отведении и QR в III отведении.
2.Подъем сегмента ST в III , aVF, V1 и V2 отведениях и дискордантное его снижение в I, aVL, V5 и V6 отведениях.
3.Появление отрицательных зубцов Т в III, aVF, V1 и V2 отведениях.
4.Блокада правой ножки пучка Гиса (полная или неполная).
5.Увеличение амплитуды зубца Р в III, II и aVF отведениях (появление P-pulmonale).
6.Исчезновение указанных изменений при улучшении состояния больного (обычно на 3-5-й день).
Рис.99 ЭКГ при остром лёгочном сердце у пациента с тромбоэмболией лёгочной артерии (признак QIII - SI, подъём ST в III , aVF, V1 и V2, признаки блокады правой ножки пучка Гиса).
Основные ЭКГ признаки хронического легочного сердца (рис.100):
1.Наличие P-pulmonale во II,III, aVF, нередко в V1-V3 отведениях.
2.Блокада правой ножки пучка Гиса (полная или неполная).
3.Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса с ЭКГ-признаками гипертрофии правого желудочка любого типа (qR, rSR' и особенно S).
4.Нередко появление позднего зубца R в aVR отведении.
5.Снижение сегмента ST, появление отрицательных зубцов Т во II, III, aVF, V1, V2, реже - в V5, V6 отведениях.
Рис.100 ЭКГ при хроническом лёгочном сердце (признаки гипертрофии правых камер, нарушение реполяризации II,III, aVF, V1-V3).
Kolomiets
ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ЭКГ ПРИ НЕКОРОНАРОГЕННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ СЕРДЦА
Миокардит
При миокардитах нет специфических изменений на ЭКГ. Чаще в ряде отведений наблюдается сглаженный или инвертированный зубец Т, реже - небольшая депрессия или подъем сегмента SТ (рис.101). Эти изменения, в отличие от ИБС, не претерпевают динамики при физической нагрузке. При миокардитах часто наблюдают различные нарушения ритма и проводимости. Диагностическое значение может иметь возникновение синусовой тахикардии, мерцания или трепетания предсердий, атриовентрикулярной блокады I - II степени, внутрижелудочковых блокад. В редких случаях при тяжелых формах диффузных миокардитов, например АбрамоваФидлера, бывают псевдоинфарктные изменения комплекса QRS с образованием патологических зубцов Q или QS, но при этом, как правило, нет характерной для инфаркта миокарда деформации и изменения в динамике конечной части желудочкового комплекса. При диффузном миокардите и миокардитическом кардиосклерозе иногда выявляются признаки гипертрофии предсердий и желудочков. При небольших очаговых воспалительных поражениях миокарда электрокардиографическая картина может быть нормальной.
Рис. 101 ЭКГ у пациента с миокардитом (синусовая тахикардия, отрицательный зубец Т в стандартных I,II,aVL и во всех грудных отведениях - V1-V6).
Перикардит
При сухом перикардите в воспалительный процесс, помимо перикарда, вовлекаются отделы миокарда, лежащие под эпикардом. В этой связи изменения на ЭКГ при сухом перикардите напоминают изменения при субэпикардиальном инфаркте миокарда. При остром сухом перикардите изменения ЭКГ проходят 3 стадии. I стадия продолжается около недели, при этом па ЭКГ наблюдается приподнятость сегмента ST в большинстве отведений, форма его может быть уплощённой или выпуклой в ту или другую сторону волна Т сохраняется положительной. В отличие от инфаркта миокарда не образуется патологического зубца Q, и смещение сегмента SТ во всех отведениях направлено в одну
сторону (рис. 102). Во II стадии, которая продолжается 1-2 недели, сегмент ST постепенно
Kolomiets