Posobie_Vvedenie_v_EKG

снижается к уровню изоэлектрической линии волны Т становятся отрицательными. III стадия в зависимости от тяжести заболевания продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. При этом волны Т вначале углубляются и становятся более отрицательными, затем постепенно делаются менее глубокими а в последующем наблюдается их нормализация. Если воспалительный процесс ограничен отдельным участком, то и изменения ЭКГ возникают не во всех, а лишь в нескольких отведениях.

Рис. 102 ЭКГ при сухом перикардите (синусовая тахикардия и характерный подьём сегмента ST отведениях I,II,aVL,aVF, V2-V5).

При экссудативном перикардите жидкость в полости перикарда вызывает как бы “короткое замыкание” токов, возникающих в сердце, а фибринозные наложения на поверхности перикарда уменьшают их проводимость. Это приводят к снижению амплитуды зубцов на ЭКГ. Снижение амплитуды зубцов ЭКГ наблюдается при скоплении в полости перикарда 300 — 400 мл жидкости или больше. При большом количестве выпота на ЭКГ наблюдают альтернацию желудочковых комплексов QRS, т.е. наличие QRS различной амплитуды (рис. 103) Вовлечение в воспалительный процесс предсердий может вести к возникновению мерцательной аритмии.

Рис.103 ЭКГ при выпотном перикардите (на фоне синусовой тахикардии наблюдается альтернация комплексов QRS и нарушение процессов реполяризации в стандартных и грудных отведениях).

Kolomiets

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)

ЭКГ - признаки (рис. 104):

-гипертрофия левого желудочка и левого предсердия или сочетанное увеличение - обоих предсердий и желудочков;

-нередко наличие патологического зубца Q;

-смещение сегмента ST выше или ниже изолинии.

-изменение зубца Т (инверсия, снижение его амплитуды);

-нарушения ритма и проводимости: экстрасистолия, мерцательная аритмия, блокады ножек пучка Гиса.

Рис.104 ЭКГ при ДКМП (признаки выраженной гипертрофии обеих предсердий и желудочков и нарушение процессов реполяризации).

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)

ЭКГ-признаки (рис. 105):

-различные нарушения ритма и проводимости;

-ЭКГ признаки выраженной гипертрофии левого желудочка;

-признаки гипертрофия межжелудочковой перегородки (глубокий, но не широкий зубец Q в отведения V1 -V3, aVL);

-нарушения процессов реполяризации левого желудочка, характеризующие его перегрузку - косонисходящее смещение сегмента ST вниз (как правило в I,II, aVL и левых грудных отведениях V4-V6) с переходом в отрицательный зубец Т.

Рис.105 ЭКГ при ГКМП (признаки выраженной гипертрофии левого желудочка с его перегрузкой)

Kolomiets

Алкогольная кардиомиопатия

Изменения на ЭКГ при алкогольной кардиомиопатии обнаруживаются у больных даже при отсутствии клинических проявлений заболевания. Наиболее часто регистрируются:

-изменения конечной части желудочкового комплекса: смещение

интервала ST книзу от изолинии, снижение амплитуды зубца Т, его сглаженность, негативность (что требует дифференциальной диагностики с ИБС). Большое диагностическое значение имеют обстоятельства, характерные для алкогольной кардиомиопатии: появление впервые или усиление уже имеющихся ЭКГ-изменений после алкогольного эксцесса и положительная их динамика после прекращения приема алкоголя ;

-при тяжёлых формах - появление патологического зубца Q;

-нарушения ритма и проводимости (синусовая тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, нарушения АВ-проводимости);

-изменения предсердного и желудочкового комплексов на ЭКГ, характеризующие гипертрофию камер сердца (Рис.106).

Рис.106 ЭКГ пациента 20 лет с алкогольной кардиомиопатией (синусовая тахикардия с ЧСС 117 в мин, признаки гипертрофии камер сердца и нарушение процессов реполяризации).

Поражения сердца при гипетиреозе (тиреотоксическое сердце)

ЭКГ-признаки :

-нарушения ритма сердца: синусовая тахикардия, фибрилляция (мерцание) или трепетание предсердий;

-в начальных стадиях заболевания - увеличение амплитуды зубцов Р и Т в стандартных отведениях, увеличение зубца Т в грудных отведениях;

-смещение книзу сегмента ST в грудных отведениях и появление сглаженного, двухфазного или отрицательного зубца Т.

Электрокардиограмма при гипотиреозе

Типичные ЭКГ признаки при гипотиреозе:

- синусовая брадикардия, часто диагностируются внутрижелудочковые блокады и удлинение АВ-проводимости;

Kolomiets

- снижение амплитуды, сглаженность или инверсия зубцов Т в стандартных и отведениях V3-V6;

- важным ЭКГ-признаком является низковольтная кривая, характеризующаяся снижением амплитуды комплекса QRS. Наибольшее его снижение регистрируется при наличии выпота в полости перикарда. Может наблюдаться депрессия сегмента SТ. Изменение зубца Т и сегмента SТ уменьшаются или исчезают наряду с клиническими проявлениями при назначении адекватной заместительной терапии и остаются у пожилых больных, страдающих ишемической болезнью сердца (Рис.107).

Рис. 107 ЭКГ при гипотиреозе (синусовая брадикардия, снижение вольтажа зубцов Т и комплекса QRS в большинстве отведений).

ЭКГ при климактерической и дисгормональной кардиопатии

Во время климакса, а также при различных гормональных нарушениях, у женщин нередко наблюдаются такие же изменения ЭКГ, как при ишемической болезни сердца. Они выражаются в изменении конечной части желудочкового комплекса – сегмента ST (чаще в V1-V4) и зубца Т.

Для климактерической или дисгормональной кардиопатии специфично улучшение ЭКГ после менструации либо при проведении функциональной пробы с калием и обзиданом (анаприлином). Они широко используются в дифференциальной диагностике с ИБС (Рис.108).

Рис.108 ЭКГ пациентки (грудные отведения) с фибромиомой матки и патологическим климаксом (нарушения реполяризации - двухфазный Т в отведениях V2-V5).

Kolomiets

ЭКГ ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Изменения ЭКГ при приобретенных пороках сердца заключаются в появлении признаков гипертрофии, дилатации и перегрузки соответствующих отделов сердца, а также нарушений ритма и проводимости, выраженность которых зависит от степени порока сердца, комбинации пороков и сопутствующих поражений сердечно-сосудистой системы.

Митральный стеноз

Основные ЭКГ-признаки:

-при формирующемся пороке на фоне сохраненного синусового ритма сначала появляются признаки гипертрофии левого предсердия (P-mitrale), затем правого желудочка и позже - правого предсердия (зубец Р отчетливо расщепленный) (Рис.109);

-при развитии мерцательной аритмии возникают признаки гипертрофии правого

желудочка и крупноволновая форма фибрилляции предсердий;

-смещение сегмента ST ниже изолинии и отрицательный Т в III, aVF, V1-V2 отведениях;

-возможны признаки частичной или полной блокады правой ножки пучка Гиса.

Рис.109 ЭКГ при стенозе митрального клапана (на фоне синусового ритма регистрируется «P-mitrale» в отведениях I,II,V3-V6 и признаки гипертрофии правого желудочка).

Митральная недостаточность

В зависимости от выраженности клапанного дефекта и степени повышения давления в малом круге кровообращения изменения ЭКГ могут быть различными.

Если регургитация крови в левом предсердии небольшая и не приводит к выраженной его перегрузке, ЭКГ остается нормальной.

ЭКГ-признаки обусловлены объёмной перегрузкой левых камер сердца:

-при умеренном дефекте признаки гипертрофии левого предсердия (P-mitrale) и левого желудочка. В стадии компенсации порока сравнительно редко смещение книзу сегмента ST в V5, V6, I, aVL отведениях;

-при значительном клапанном дефекте и гипертензии малого круга кровообращения - гипертрофия левого предсердия, левого и правого желудочков (комбинированная гипертрофия обоих желудочков с преобладанием левого) на фоне мерцания либо трепетания предсердий (рис.110).

Kolomiets

желудочка без депрессии сегмента ST и двухфазного или отрицательного зубца Т. Наоборот, зубцы Т в V4, V5, V6 отведениях положительные, высокие, заостренные;

гипертрофии левого предсердия (P-mitrale) (Рис.112).

Рис.112 ЭКГ при аортальной недостаточности (признаки гипертрофии левого предсердия и желудочка с его перегрузкой - депрессией сегмента ST в V4-V4 и отрицательным Т в стандартных и левых грудных отведениях).

Недостаточность трёхстворчатого клапана

Основные ЭКГ-признаки:

-при изолированном пороке признаки гипертрофии правого предсердия (P-pulmonale)

игипертрофии правого желудочка;

-при комбинированном митрально-трикуспидальном пороке (митральном стенозе с развитием относительной трикуспидальной недостаточности) признаки гипертрофии

правого желудочка и комбинированной гипертрофии обоих предсердий (P-pulmonale

и Р-mitrale) Рис.113.

Рис.113 ЭКГ при недостаточности трёхстворчатого клапана с признаками гипертрофии и перегрузки правых камер сердца.

Kolomiets

ЭКГ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ (ГБ)

По данным Фремингемского исследования гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) регистрируется от 18 до 62 % у лиц, страдающих гипертонической болезнью. Наличие гипертрофии ЛЖ является независимым прогностическим фактором риска, влияющим на прогноз заболевания. При обследовании больших групп больных ГБ с помощью различных ЭКГ критериев гипертрофия левого желудочка диагностируется от 18 до 65 %, что свидетельствует о невысокой чувствительности данного метода в обнаружении ГЛЖ. Несмотря на это, ЭКГ остаётся простым, доступным и недорогим методом в диагностике ГЛЖ при ГБ. Необходимо подчеркнуть, что увеличение массы миокарда ЛЖ (тип ремоделирования ЛЖ) при ГБ может осуществляться по нескольким вариантам (рис.114) - концентрический (масса миокарда увеличивается в основном за счёт гипертрофии стенок левого желудочка), эксцентрический - увеличение массы миокарда происходит за счёт расширения полости ЛЖ и смешанный (утолщаются стенки ЛЖ и увеличивается его полость).

Рис. 114 Варианты ремоделирования ЛЖ при ГБ

Изменения на ЭКГ будут зависеть как от степени увеличения массы миокарда ЛЖ, варианта ремоделирования ЛЖ, так и наличия либо отсутствия признаков его перегрузки (рис 115).

Рис 115 ЭКГ при выраженной гипертрофии ЛЖ с признаками его перегрузки (отклонение оси сердца влево, R aVL - 14 мм, индекс Корнелла - 34 мм, индекс Соколова-Лайона - 42мм).

Kolomiets

В таблице №4 представлены основные ЭКГ критерии в диагностике гипертрофии левого желудочка при ГБ с учётом их чувствительности специфичности. Наличие на ЭКГ нескольких критериев повышает чувствительность диагностики гипертрофии ЛЖ.

Таблица №4 Чувствительность и специфичность различных ЭКГ критериев при гипертрофии левого желудочка

ЭКГ при нарушениях электролитного баланса

Наибольшее влияние на ЭКГ оказывает содержание ионов калия и кальция. Гипокалиемия. Характерны изменения конечной части желудочкового комплекса:

горизонтальное смещение сегмента SТ ниже изолинии, уменьшение амплитуды или инверсия зубца Т, увеличение амплитуды зубца U, удлинение электрической систолы желудочков (интервала Q - Т). Выраженная гипокалиемия может приводить к развитию желудочковых аритмий по типу «пируэт» (рис. 116 А, Б).

Гиперкалиемия сопровождается появлением высоких, узких заостренных зубцов Т, укорочением электрической систолы желудочков, склонностью к синусовой брадикардии и замедлением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости (рис. 116,В).

Гипокальциемия сопровождается удлинением электрической систолы желудочков и укорочением интервала Р - Q(R) (рис. 116, Г).

Гиперкальциемия характеризуется укорочением электрической систолы желудочков и появлением сглаженного, двухфазного или отрицательного зубца Т (рис. 116, Д).

Рис.116, А - ЭКГ при гипокалиемии (смещение SТ ниже изолинии, инверсия зубца Т, увеличение амплитуды зубца U, удлинение интервала Q - Т).

Kolomiets