Posobie_Vvedenie_v_EKG
.pdf
Рис.31 Синусовая тахикардия
Синусовая брадикардия
Синусовой брадикардией называется уменьшение ЧСС до 59-40 в минуту при сохранении правильного синусового ритма.
Она обусловлена понижением автоматизма синоатриального узла. Основной причиной синусовой брадикардии является повышение тонуса блуждающего нерва. В норме часто встречается у спортсменов, однако, может встречаться и при различных заболеваниях (микседема, ишемическая болезнь сердца и т.д.). ЭКГ при синусовой брадикардии мало, чем отличается от нормальной, за исключением более редкого ритма.
ЭКГ признаки:
- зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, aVF, V4-6, отрицательный в aVR);
- удлинение интервалов Р-Р (R-R) по сравнению с нормой;
- различие между интервалами Р-Р (R-R) не превышает 0,15 с;
- правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах;
- наличие неизмененного комплекса QRS (Рис.32)
Рис.32 Синусовая брадикардия
Синусовая аритмия
Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма.
Она обусловлена нерегулярным образованием импульсов в синоатриальном узле, вызванным дисбалансом вегетативной нервной системы с отчетливым преобладанием ее парасимпатического отдела. Чаще всего встречается дыхательная синусовая аритмия, при которой ЧСС увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе.
ЭКГ признаки:
- зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, aVF, V4-6, отрицательный в aVR);
- различие между интервалами Р-Р (R-R) превышает более 10% среднего R-R (как правило, более 0,12-0,15 с);
- правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах;
- наличие неизмененного комплекса QRS (Рис.33).
Рис.33 Синусовая аритмия
Kolomiets
Синдром слабости синусового узла (СССУ)
Синдром слабости синусового узла - это сочетание ЭКГ признаков, отражающих структурные повреждения синусового узла, его неспособность нормально выполнять функцию водителя ритма сердца и (или) обеспечивать регулярное проведение автоматических импульсов к предсердиям.
Чаще всего он наблюдается при заболеваниях сердца, ведущих к развитию ишемии, дистрофии, некрозу или фиброзу в области синоатриального узла.
ЭКГ признаки (Рис.34):
-постоянная синусовая брадикардия (см. выше) с частотой менее 45-50 в минуту (характерно, что при пробе с дозированной физической нагрузкой или после введения атропина отсутствует адекватное учащение сердечных сокращений);
-остановка или отказ синоатриального узла, длительная или кратковременная (синусовые паузы более 2-2,5 с);
-повторяющаяся синоатриальная блокада;
-повторные чередования синусовой брадикардии (длинных пауз более 2,5-3 с) с пароксизмами фибрилляции (трепетания) пресердий либо предсердной тахикардии (синдром брадикардии-тахикардии)
Рис.34 ЭКГ при СССУ (эпизод асистолии на фоне фибрилляции предсердий)
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров
Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы
Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы - это несинусовые эктопические ритмы, источником которых являются предсердия, АВ—соединение или желудочки. Являясь пассивными, эктопические ритмы как бы защищают сердце от длительных периодов асистолии, связанной с угнетением основного синусового ритма. Поскольку автоматизм эктопических центров II и III порядка ниже, чем СА-узла, ЧСС при таких эктопических ритмах, как правило, не превышает
60 ударов в минуту, поэтому их и называют медленными. Причинами могут быть:
Kolomiets
ваготония у здоровых людей,
органическое повреждение синусового узла (кардиосклероз, острый инфаркт миокарда)
другие факторы, ведущие к брадикардии, синоатриальным и атриовентрикулярным блокадам
ЭКГ-признаки при медленных выскальзывающих комплексах (рис. 35):
1.Наличие на ЭКГ отдельных несинусовых комплексов, источником которых являются импульсы, исходящие из предсердий, АВ-соединения или желудочков.
2.Интервал R–R, предшествующий выскальзывающему эктопическому комплексу, удлинен, а следующий за ним R–R нормальный или укорочен.
Рис.35 ЭКГ при медленных выскальзывающих комплексах: а, б - выскальзывающие комплексы из АВ-соединения; в - выскальзывающий комплекс из желудочка
ЭКГ признаки при медленных выскальзывающих ритмах (рис.36)
1.Правильный ритм с частотой 60 и менее
2.Признаки несинусового (из предсердий, АВ соединения, желудочков) водителя ритма в каждом комплексе
Рис. 36 ЭКГ при медленных выскальзывающих ритмах: а - предсердный ритм; б - ритм из АВ-соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий; в - ритм из АВ-соединения с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий; г - желудочковый (идиовентрикулярный) ритм.
Kolomiets
Ускоренные эктопические ритмы
Ускоренные эктопические ритмы, или непароксизмальная тахикардия - это неприступообразное учащение сердечного ритма до 100–130 в минуту, вызванное относительно частыми эктопическими импульсами, исходящими из предсердий, АВсоединения или желудочков. Таким образом, ЧСС при ускоренных эктопических ритмах выше, чем при медленных замещающих ритмах, и ниже, чем при пароксизмальной тахикардии.
Возникновение ускоренных эктопических ритмов связано с усилением автоматизма центров II и III порядков (ускорение спонтанной диастолической деполяризации пейсмекеров) или с триггерной активностью АВ-соединения (появление поздних задержанных постдеполяризаций).
Основными причинами ускоренных эктопических ритмов являются: дигиталисная интоксикация (наиболее частая причина); острый инфаркт миокарда; хронические формы ИБС; легочное сердце;
ЭКГпризнаки (Рис. 37):
1.Неприступообразное постепенное учащение сердечного ритма до 100–130 в мин.
2.Правильный желудочковый ритм;
3.Наличие в каждом зарегистрированном комплексе P–QRS–T признаков несинусового (предсердного, из АВ-соединения или желудочкового) водителя ритма.
Рис. 37. Ускоренные эктопические ритмы, или непароксизмальные тахикардии: а - ускоренный предсердный ритм; б - ускоренный ритм из АВ-соединения с
одновременным возбуждением желудочков и предсердий; в -ускоренный желудочковый (идиовентрикулярный) ритм
Миграция суправентрикулярного водителя ритма
Миграция суправентрикулярного водителя ритма характеризуется постепенным, от цикла к циклу, перемещением источника ритма от СА-узла к АВ-соединению и обратно. Последовательные сокращения сердца каждый раз обусловлены импульсами, исходящими из разных участков проводящей системы сердца: из СА-узла,
Kolomiets
из верхних или нижних отделов предсердий, из АВ-соединения. Такая миграция водителя ритма может встречаться у здоровых людей при повышении тонуса блуждающего нерва, а также у больных ИБС, пороками сердца, миокардитами, различными инфекционными заболеваниями. Нередко миграция водителя ритма встречается при синдроме слабости синусового узла (СССУ).
ЭКГ-признаки (Рис. 38):
1.Постепенное, от цикла к циклу, изменение формы и полярности зубца Р.
2.Изменение продолжительности интервала P–Q(R) в зависимости от локализации водителя ритма.
3.Нерезко выраженные колебания продолжительности интервалов R–R (P–P).
Рис. 38. ЭКГ при миграции суправентрикулярного водителя ритма.
В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения
ЭКГ при экстрасистолах
Экстрасистолия - преждевременное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа волны возбуждения или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран, возникающими в синусовом узле, предсердиях, АВсоединении или различных участках проводящей системы желудочков.
Прежде, чем приступить к изложению электрокардиографических критериев отдельных форм экстрасистолии, коротко остановимся на некоторых общих понятиях и терминах, которые используются при описании экстрасистол.
Интервал сцепления (предэкстрасистолический интервал) - расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла P-QRST основного ритма до экстрасистолы.
Компенсаторная пауза - это расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P-QRST основного ритма (Рис.39)
Kolomiets
Рис.39 Измерение интервала сцепления и компенсаторная пауза при различных экстрасистолах.
Если сумма интервала сцепления и компенсаторной паузы меньше продолжительности двух интервалов R-R основного ритма, то говорят о неполной компенсаторной паузе. При полной компенсаторной паузе эта сумма равна двум интервалам основного ритма (см. рис.39). Если экстрасистола вклинивается между двумя основными комплексами без постэкстраситолической паузы, то говорят о
вставочной экстрасистоле (Рис.40).
Рис. 40 ЭКГ при вставочной желудочковой экстрасистолы.
Ранние экстрасистолы - это такие экстрасистолы, начальная часть которых наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасистоле цикла P-QRST основного ритма или отстоит от конца зубца Т этого комплекса не более, чем на 0,04 с (Рис.41)
Рис.41 Ранние («R» на «Т») желудочковые экстрасистолы.
Экстрасистолы могут быть единичными, парными и групповыми (до 4-х комплексов); монотопными (мономорфными) - исходящими из одного эктопического источника и политопными (полиморфными), обусловленными функционированием нескольких эктопических очагов образования экстрасистолы. В последнем случае регистрируются отличающиеся друг от друга по форме экстрасистолические комплексы с разными интервалами сцепления (Рис.42 а, б).
Kolomiets
(а) (б)
Рис.42: а – парные монотопные, б –парные политопные желудочковые экстраситсолы.
Аллоритмия - правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми циклами. Если экстрасистолы повторяются после каждого нормального синусового комплекса, говорят о бигеминии. Если за каждыми двумя нормальными циклами P- QRST следует одна экстрасистола, то речь идет о тригеминии и т.д. (Рис.43)
(а) |
(б) |
Рис.43 ЭКГ при аллоритмии: а – наджелудочковая бигеминия, б – желудочковая тригеминия.
По месту возникновения эктопических очагов выделяют предсердные экстрасистолы, экстрасистолией из области АВ-соединения и желудочковые экстрасистолы.
Предсердная экстрасистолия.
Предсердная экстрасистолия - это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы предсердий.
ЭКГ-признаки:
-преждевременное появление зубца Р" и следующего за ним комплекса QRST;
-расстояние от зубца Р" до комплекса QRST от 0,08 до 0,12 с;
-деформация и изменение полярности зубца Р" экстрасистолы;
-наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST;
-неполная компенсаторная пауза.
В некоторых случаях, ранний предсердный экстрасистолический импульс совсем не проводится к желудочкам, так как застает АВ-узел в состоянии абсолютной рефрактерности. На ЭКГ при этом фиксируется преждевременный экстрасистолический
Kolomiets
зубец Р", после которого отсутствует комплекс QRS. В этом случае речь идет о блокированной предсердной экстрасистоле (Рис. 44)
(а) (б)
Рис. 44 ЭКГ при предсердной экстрасистолии : а – характерная деформация зубца «Р», б – блокированная предсердная экстрасистола
Экстрасистолы из АВ-соединения
Экстрасистолия из АВ-соединения - это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из атриовентрикулярного соединения. Эктопический импульс, возникающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе к желудочкам (в связи с этим, желудочковый комплекс экстрасистолы не отличается от желудочковых комплексов синусового происхождения) и ретроградно снизу вверх по АВ-узлу и предсердиям, что приводит к формированию отрицательных зубцов Р".
ЭКГ-признаки:
-преждевременное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса
QRS";
-отсутствие зубца «Р» (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков) или отрицательный зубец «Р» в отведениях II, III и aVF после комплекса QRS" (если эктопический импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий);
-неполная или полная компенсаторная пауза (Рис. 45).
Рис.45 Вариант ЭКГ при экстрасистолии из АВ-соединения - зубец Р слился с комплексом QRS, морфология самого комплекса QRS существенно не изменена.
Желудочковые экстрасистолы
Желудочковая экстрасистолия - это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков.
ЭКГ-признаки:
-преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS;
-значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS;
-расположение сегмента S(R)-T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS;
-отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;
-наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы
(Рис.46)
Kolomiets
Рис.46 ЭКГ пример политопной (полиморфной) желудочковой экстрасистолии.
С помощью ЭКГ можно диагностировать локализацию эктопического очага. Как правило, выделяют экстрасистолы из левого и правого желудочков. Морфология комплексов QRS при левожелудочковых экстрасистолах напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), а при локализации очага в правом желудочке – блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Топическую диагностику желудочковых экстрасистол удобнее проводить в грудных отведениях (по Вильсону) (рис. 47 а, б).
(а) (б)
Рис.47 ЭКГ при : а - левожелудочковой, б – правожелудочковой экстрасистолиях.
Выделяют также базальные и апикальные желудочковые экстрасистолы. При базальных экстрасистолах, исходящих из основания сердца, расширенные, направленные кверху комплексы QRS отмечаются как в правых, так и в левых грудных отведениях ЭКГ. Восходящее колено зубца R при этом напоминает ∆-волну, что придает экстрасистолическим комплексам сходство с феноменом WPW типа А. Апикальные (верхушечные) экстрасистолические комплексы характеризуются преобладающими зубцами S в правых и левых грудных отведениях (Рис. 48 а,б).
(а) |
(б) |
Рис. 48 ЭКГ при экстрасистолах : а- базальные, б – апикальные. |
|
Kolomiets
Пароксизмальная тахикардия.
Пароксизмальная тахикардия - это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма. Эти преходящие приступы могут быть неустойчивыми (нестойкими) длительностью менее 30 с и устойчивыми (стойкими) продолжительностью 30 с.
Важным признаком пароксизмальной тахикардии является сохранение в течение всего пароксизма (кроме первых нескольких циклов) правильного ритма и постоянной частоты сердечных сокращений, которая в отличие от синусовой тахикардии не изменяется после физической нагрузки, эмоционального напряжения или после инъекции атропина.
Внастоящее время выделяют два основных механизма пароксизмальных тахикардий: 1) механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry); 2) повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца - эктопических центров II
иIII порядка.
Взависимости от локализации эктопического центра повышенного автоматизма или постоянно циркулирующей возвратной волны возбуждения (re-entry) выделяют предсердную и атриовентрикулярную (суправентрикулярную), а также желудочковую (вентрикулярную) формы пароксизмальной тахикардии. Поскольку при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии волна возбуждения распространяется по желудочкам обычным путем, желудочковые комплексы в большинстве случаев не изменены. Основными отличительными признаками предсердной и атриовентрикулярной форм пароксизмальной тахикардии, выявляемыми на поверхностной ЭКГ, являются различная форма и полярность зубцов Р", а также их расположение по отношению к желудочковому комплексу QRS. Однако, очень часто на ЭКГ, зарегистрированной в момент приступа, на фоне резко выраженной тахикардии выявить зубец Р не удается. Поэтому, в практической электрокардиологии предсердную и атриовентрикулярную формы пароксизмальной тахикардии часто объединяют понятием наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная тахикардия, тем более, что медикаментозное лечение обеих форм во многом схожее (применяются одни и те же препараты).
Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.
ЭКГ признаки:
-внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма;
-нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на
комплексы QRS, регистрировавшиеся до приступа пароксизмальной тахикардии;
-отсутствие зубца Р на ЭКГ или наличие его перед либо после каждого комплекса
QRS (Рис. 49,50,51)
Рис.49 Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
Kolomiets