Лекція 3 - Пухлини головного мозку

ЦСР підвищується внутрічерепний тиск, розширюються шлуночки мозку, здавлюється й атрофується мозкова тканина. Зате шлуночки мозку і підпавутинний простір можуть розширюватися пасивно в процесі погресування атрофії мозкової тканини, наприклад, після інтранатальної гіпоксії мозку, важкої черепно-мозкової травми, ішемічного інсульту мозку. Таку, гідроцефалію останнім часом називають нормотензивною, тому що внутрічерепний тиск при цьому не підвищується.

Увипадку прогресуючої гідроцефалії в немовлят на перший план виступають такі зовнішні ознаки, як прогресуюча зміна розмірів і форми голови. Окружність її може досягати 70 см і більше у немовлят у віці 6-7 міс. Збільшення розмірів голови перевищує в сагітальному напрямку, унаслідок чого лобова кіста набухає і нависає над відносно мініатюрним кістяком обличчя. Шкіра на голові стоншена, атрофична, венозна мережа компенсаторно розширена. Кістки черепи стоншені, їхні краї розходяться, утворюючи значні проміжки, особливо уздовж вінцевого і сагитального швів. Переднє і заднє джерельця розширені, напружені, іноді набухають, пульсації немає. Якщо гідроцефалія починає розвиватися в дітей після року, то прогресує розширення черепних швів, змінюється звук при перкусії черепа (звук тріснутого горщика).

Неврологічні симптоми при гідроцефалії різноманітні і є спадщиною як перенесеного основного процесу, що обумовив розвиток гідроцефалії, так і викликаного нею хронічного підвищення внутрічерепного тиску. Можуть спостерігатися поразки черепних нервів, рухових і мозжечковых систем, судороги, порушення психіки. Для дитин характерне відведення очних яблук донизу (симптом «сонця, що заходить»). Може знижуватися гострота зору, аж до сліпоти. Часто порушується функція нервів, що відводять, унаслідок чого виникає косоокість, що сходиться.

Порушення руху мають різноманітний характер, можуть розвиватися парези, іноді в сполученні з гіперкінезами. Мозочкові розлади виявляються порушенням статики і координації рухів. Часто діти не можуть ходити, стояти, а іноді навіть сидіти і тримати голову. Може бути значне відставання в інтелектуальному розвитку, часто спостерігаються підвищена збудливість і дратівливість, слабість і адінамія, байдужість до навколишнього.

Гідроцефалія, що розвивається в старших дітей, характеризується синдромом прогресуючої внутрічерепної гіпертензії: головний біль, особливо ранком, нудота і блювота на висоті головного болю, набряк дисків зорових нервів, гіпертензійні зміни кісток черепа і турецького сідла.

Для адекватного лікування слід уточнити характер і ступінь гідроцефалії, рівень оклюзії ликворных шляхів. Для цього використовують рентгенологічні методи дослідження, радіонуклідну вентрікулографію, аксіальну компъютерну томографію, магнітно – резонансну томографію.

Консервативні методи лікування при гідроцефалії малоефективні і можуть використовуватися протягом обмеженого часу на ранніх стадіях її розвитку у виді курсу дегідратаційної терапії. При окклюзійній гідроцефалії широко використовують хірургічні методи лікування, спрямовані на утворення коллатеральних шляхів відтоку ЦСР із нормалізацією внутрічерепного тиску. Основним показанням до операції є прогресування гідроцефалії при відсутності запалення мозкових оболонок.

Узалежності від виду гідроцефалії методи хірургічного лікування поділяються на використовувані у випадку відкритої гідроцефалії, окклюзійної і універсальні методи. У випадку відкритої гідроцефалії шляхом операції може бути досягнуте постійне виведення надлишку ЦСР за межі центральної нервової системи в яку-небудь порожнину організму, де вона могла б чи усмоктуватися відкіля виводилася б назовні. Для цього широко використовують операцію поперекового підпавутинно-перитонеального шунтування – забезпечення постійного відтоку ЦСР із термінального відділу спинномозкового каналу в черевну порожнину. При цьому можна використовувати клапанні сиситемы для регульованого зниження внутрічерепного тиску.

Увипадку окклюзіної гідроцефалії в дітей віком після 3 років і в дорослих, коли усунути безпосередню причину оклюзії хірургічним шляхом неможливо, використовують операцію вентрикулоцистерностомії, запропоновану Торкильдсеном у 1993 р. Суть операції полягає в тім,

21

що за допомогою катетера утвориться повідомлення між бічним шлуночком і мозочководовгастомозковою цистерною.

У випадку оклюзії на рівні IV желудочка і його отворів, а також водопроводу мозку можна проводити однобічну вентрикулоцистерностомію. Однак, з огляду на можливість зсуву катетера і призупинення функціонування шунта, має сенс і при таких рівнях оклюзії проводити двостороннє шунтування. Якщо виявляється оклюзія на рівні міжшлуночкового отвору чи III шлуночка, то двостороннє шунтування є обов'язковим, тому що бічні шлуночки можуть бути розділені.

Універсальні операції можна використовувати у випадку як відкритої, так і окклюзійної гідроцефалії. Найпоширенішими є два види таких операцій – клапанна вентрикулокардіостомія і вентрікулоперітонеостомія. У процесі першої операції надлишок ЦСР виводитися з шлуночків для регулювання відтоку рідини, щоб уникнути різкого зниження внутрічерепного тиску. Кожен тип клапанів розрахований на визначений тиск ЦСР, нижче якого клапан закривається і перестає функціонувати.

Успіх хірургічного лікування при гідроцефалії залежить від підходу до вибору виду операції (він повинний бути індивідуальним), уміння чітко визначати отпимальний термін втручання і забезпечити таку систему дозованого відведення ЦСР, що утворювала б найкращі умови для її циркуляції..

Краніостеноз Краніостеноз – передчасне зрощення окремих чи всіх черепних швів. Найчастіше

спостерігається зрощення стріловидного чи стріловидного і вінцевого швів. Краніостеноз спостерігається в 0,005-0,02% немовлят, частіше – у хлопчиків.

Причини передчасного зрощення швів черепа зв'язують з різними спадкоємними і внутрішньоутробними захворюваннями. Вважають, що однією з етіологічних причин є порушення розвитку кісток черепа в ембріональний період. Висловлюється обґрунтована думка, що раннє зрощення черепних швів є одним з ознак складної уродженої патології розвитку судин голови. Черепні шви можуть заростати у внутрішньоутробний період чи після народження дитини. У випадку внутрішньоутробного заростання швів краніостеноз характеризується значною деформацією черепа, раннім виникненням синдрому внутрічерепної гіпертензії. У випадку заростання швів після народження дитини череп деформується в меншому ступені, і чим пізніше закриваються шви, тим легше плин захворювання.

Клініка. Першою і досить характерною ознакою краніостеноза є зміна форми голови. У залежності від зрощення того чи іншого шва голова здобуває різну форму. Якщо зростається вінцевий шов, то за рахунок обмеження росту черепа в передньо-задньому напрямку компенсаторно збільшується його висота, особливо в області переднього джерельця. Якщо закривається стріловидний шов, череп збільшується в подовжньому напрямку. Передчасне закриття усіх швів приводить до збільшення висоти черепа, він здобуває конусоподібну форму.

Неврологічна симптоматика характеризується загальмозковими симптомами, обумовленими внутрічерепною гіпертензією. Одним з найчастіших симптомів є приступоподібний головний біль, що іноді супроводжується нудотою і блювотою. Інтенсивність і частота головного болю поступово наростають. Підвищуються сухожильні рефлекси, іноді виявляється їхня дисоціація – гальмування одних і підвищення інших. З'являються патологічні рефлекси, парез погляду нагору, спонтанний ністагм, менінгіальні симптоми. Психічні розлади, що виникають унаслідок тривалої внутрічерепної гіпертензії, можуть виявлятися підвищеною дратівливістю чи загальмованістю, зниженням пам'яті. У ранньому дитячому віці може затримуватися розумовий розвиток. Для краніостеноза властивим є виникнення загальних, рідше осередкових судорожних приступів. Спостерігається двосторонній екзофтальм, що звичайно розвивається поступово, у міру заростання черепних швів, іноді досягає значного ступеня, що приводить до обмеження рухів очних яблук. Екзофтальм може сполучатися з косоокістю. Важливою ознакою внутрічерепної гіпертензії при краніостенозі є застійні диски зорових нервів. Якщо внутрічерепний тиск не знизити, застій приведе до розвитку вторинної атрофії зорових нервів, знизиться гострота зору, до повної сліпоти. Тому результати офтальмологічного дослідження часто є підставою для

22

хірургічного втручання.

Важливе значення для діагностики краніостеноза має рентгенологічне обстеження. Головна рентгенологічна ознака – відсутність одного чи декількох черепних швів і зв'язана з цим зміна черепа. Кістки зводу черепа значно стоншені, виражені пальцевидні вдавления по всьому склепінні черепа. Спинка турецького сідла стоншена. Під час комп'ютерної томографії чи пневмоенецефалографії виявляють зменшення шлуночків мозку, зменшення чи відсутність підпавутинних щілин. У випадку декомпенсованого краніостеноза тиск ЦСР завжди підвищений (3,14-4,9 кпа, чи 300-500 мм вод.ст.). Склад рідини, як правило, без змін.

Лікування хворих дітей із краніостенозом у загальному хірургічне: лінійна краніотомія, циркулярна краніотомія, фрагментація зводу черепа, клаптева двостороння краніотомія.

ОСОБЛИВОСТІ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВИХ ТРАВМ У ДІТЕЙ Кістки черепа в дітей раннього віку еластичні, гнучкі, бідні мінеральними солями і

насичені водою. Міцність зовнішньої і внутрішньої пластин однакова, губчата речовина розвинена слабко, тому зустрічаються увігнуті переломи без порушення цілісності кісток (нагадують вдавления на кульці для гри в пінг-понг).

Деякі автори вказують на 3 фактори, що впливають на плин закритих ушкоджень черепа і головного мозку:

1)змінені розміри швів і джерелець;

2)наявність фіброзних зрощень кісткових тканин;

3)різний ступінь механічного взаємозв'язку м'яких і кісткових тканин.

Наявність джерелець, а також швів, що не заросли, з одного боку, відіграє позитивну роль при патологічних процесах, зв'язаних зі збільшенням обсягу вмісту черепа, сприяють утворенню «резервного обсягу» і компенсують внутрічерепну гіпертензію, а з іншого боку, легкість зсуву кісток відносно одина одної може викликати додаткову травматизацію речовини мозку під дією на череп сили, що здавлює, при визначеному механізмі травми.

У дітей, коли процес окостеніння підстави черепа ще не закінчився, хрящові прошарки між кістками, амортизуючи удари, попереджають виникнення переломів. Унаслідок цього, переломи підстави черепа в дітей зустрічаються значно рідше, ніж у дорослих, і тем рідше, чим менше вікова група. Кістки підстави черепа не мають розділених внутрішньої і зовнішньої пластин і диплоэ між ними (як кістки зводу черепа).

До кінця першого року життя в дитини майже закінчується формування потиличної кістки, інші відділи підстави черепи інтенсивно розвиваються з 7-річного віку. Природні отвори підстави черепи розташовані в різних площинах по відношенню як до самої підстави, так і до черепних ямок, вони мають щільну компактну речовину по краях. У зв'язку з цим, тріщина підстави черепа біля природних отворів обривається; механічну напругу, що утвориться по ходу тріщини, розподіляючи по периметру отвору, значно слабшає. Якщо тріщина проходить через природні отвори підстави черепа, то це свідчить про високу концентрацію сили, що травмує. Ділянки ущільнення компактної речовини кісток склепіння черепа, названі Felizet(1873) аркадами зводу, на підставі черепа утворюють так називані опори черепа. У дітей ці утворення виражені слабко.

ЧМТ ЧМТ, що порушує співвідношення функцій кори і підкіркових утворень головного могзку

може привести до зниження рівня розвитку дитини, порушення навичок самообслуговування, розладу мови. Швидкий вихід з важкого стану, позитивна динаміка неврологічної симптоматики і її переважно загальмозковий характер, є характерними для гострого періоду травматичного ушкодження головного мозку в дітей раннього віку.

Родова черепно-мозкова травма.

Поняття родовий ЧМТ охоплює всі патологічні зміни головного мозку, а також черепа і його покривів, що виникають у плоду під час пологів. То - є це не тільки зміни, обумовлені впливом механічного чинника, а і внутрічерепні поразки, що виникають під час пологів унаслідок порушення мозкового кровообігу.

23

Факторами, що викликають родову травму, є деформація і невідповідність розмірів таза матері і голови плоду, ригідність м'яких тканин родових шляхів, стрімкі чи тривалі пологи, неправильне положення і великі розміри плоду, різні акушерські маніпуляції (накладення щипців, вакуум-екстрактора). Особливо часто ЧМТ виникає в недонесених дітей і дітей, що народилися з великою масою тіла. Голова дитини частіше травмується тоді, коли в плоду сідничне передлежання. У випадку головного передлежання можуть ушкоджуватися покриви черепа з утворенням родової пухлини голови, обумовленої венозним застоєм і набряком м'яких тканин. Накладення щипців викликає місцеві крововиливи, садна, іноді скальповані рані. Вакуумекстрактори в ділянках додатка можуть викликати крововилив в усі шари м'яких тканин, іноді навіть у кістки і тверду оболонку головного мозку.

КЕФАЛОГЕМАТОМА – це крововилив під окістя в межах однієї кістки. Переважно сама розсмоктується, рідше – кальцинує.

ПОРАЗКА КІСТОК ЧЕРЕПА спостерігається рідко завдяки високій еластичності кісткової тканини в немовляти. Частіше механічний вплив приводить до локального вдавлення кістки.

Унейрохірургічній практиці особливої уваги вимагають внутрічерепні крововиливи. ЕПІДУРАЛЬНА ГЕМАТОМА буває дуже рідко, тому що в немовлят тверда мозкова оболонка тісно спаяна з кістами. Частіше буває субдуральне накопичення крові внаслідок ушкодження венозних судин біля місця впадання їх у верхню сагітальну пазуху чи в басейн великої мозкової вени (вена Галена).

Спостерігаються підпавутинні крововиливи, рідше – внутрімозкові чи внутрішлуночкові.

Уклініці внутрічерепних гематом частими ознаками є ціаноз, розлади дихання, відсутність смоктального рефлексу. Характерний стан загальної ригідності: голова утягнена в плечі, м'язи шиї напружені, руки зігнуті і притиснуті до тулуба, ноги біля живота. Тонус м'язів підвищений. Часто спостерігаються судороги, ністагм, косоокість, однобічне розширення зіниць, опущення верхнього повіка.

Важливим симптомом є підвищення внутрічерепного тиску, про що свідчить напруга чи вибухання переднього джерельця, іноді навіть розбіжність черепних швів, екзофтальм. Застійні диски зорових нервів у немовлят відзначаються рідко, але можуть виявлятися розширення вен очного дна, крововиливи в сітківку. Клінічна картина і її динаміка дають можливість тільки висловлювати припущення про внутрічерепний крововилив. Основним методом діагностики і лікування субдуральної гематоми є субдуральна пункція. Її здійснюють над обома півкулями, оскільки гематома частіше буває двосторонньою.

Голку вводять біля зовнішнього кута переднього джерельця чи через вінцевий шов, відступаючи на 2-3 см від середньої лінії – а також через лямбдоподібний шов на 1,5-2 см від потиличного виступу.

За допомогою пункції вдається не тільки виявити, але і видалити рідку частину гематоми

ітим самим помітно поліпшити стан дитини. В окремих випадках, особливо в ранній період після травми, коли вилилася кров ще без згустків, способом пункції можна досягти повного видужання.

Якщо при видаленні рідкої частини гематоми стан дитини не поліпшується чи після нетривалого періоду поліпшення погіршується, а також якщо відсмоктати вдається тільки невелику кількість крові з дрібними згустками, показані субдуральне розкриття і повне видалення гематоми.

При кровотечі в підпавутинний простір показана спинномозкова пункція з видаленням 1- 5 мл рідини. Іноді пункцію повторюють до санації ліквору.

Пункцію кефалогематоми і подальшу аспірацію проводять на 3-5 добу життя дитини. Якщо залишаються згустки, кефалогематому невеликим розрізом розкривають і уміст видаляють.

ЧМТ У ДІТЕЙ У ВІЦІ ДО 14 РОКІВ Травма в немовлят і дітей у віці до 3 років виникає, як правило, унаслідок падіння з

висоти. У дітей старшого віку приєднуються поразки, зв'язані з ударом по голові, вуличним травматизмом. Однак своєрідність ЧМТ у дітей зв'язана не стільки з механізмом виникнення, скільки з віковими особливостями травмованих тканин і їхньою реакцією на механічний вплив.

24

М'які покриви голови, кістки черепа, тканини мозку, його оболонки, внутрічерепні судини в дітей еластичніші, чим у дорослих, і тому менше травмуються.

При однаковій силі механічного впливу в них рідше, ніж у дорослих, виникають переломи кісток черепа, розриви судин, забиття мозку. У дітей такого віку перелом кісток черепа часто має вид вдавлення ділянки черепа в його порожнину (такий перелом звичайно порівнюють з ушкодженням м’ячика для пінг-понгу).

У дитини діагностичним критерієм струсу мозку від забиття головного мозку легкого ступеня, а іноді і середнього ступеня, є не ознаки, що характеризирують вогнище ушкодження і його локалізацію, а тривалість посттравматичного порушення свідомості.

Умовно вважають, що утрата свідомості тривалістю 10-20 хв свідчить про забиття головного мозку.

Струс головного мозку в дітей відрізняється динамічністю й оборотністю симптомів. При короткочасній утраті свідомості на перший план виступають вегетативна лабільність, слабість, сонливість, швидка стомлюваність, плаксивість. З неврологічних симптомів найчастіше виявляють ністагм, іноді блювоту. Головний біль, як правило, не дуже інтенсивний і спостерігається протягом 2-4 діб, іноді довше. Після припинення головного болю загальний стан дитини часто здається нормальним. Але варто мати на увазі, що лабільність вегетативних реакцій після травми зберігається, а іноді і поступово наростає.

Забиття головного мозку в дітей поширюється не стільки в глибину мозку, скільки охоплює велику його поверхню; часто може бути множинним, мілковогнищевим.

Крововиливи крапкові і зв'язані не з розривом стінки судин, а з порушенням її проникності. Разом з тим, як правило, виявляється гіперемія мозку – за рахунок переповнення судин, переважно капілярів.

Клінічна картина забиття мозку в дітей різноманітна, визначається ступенем забиття і його локалізацією. Чим менше вік дитини, тим складніше діагностувати забиття мозку. Чітка осередкова симптоматика виявляється рідко і тільки у випадку забиття важкого ступеня. Установити утрату свідомості, особливо в дітей молодшого віку, часто складно. Цей основний і частий симптом ЧМТ під час звичайного обстеження не реєструється майже в половини потерпілих.

Діагноз забиття мозку в такому випадку ґрунтується на виявленні перелому кісток склепіння черепа (перелом кісток підстави черепа в дітей відбувається рідко), наявності менінгеального симптому, домішки крові в ЦСР. З неврологічних симптомів при забитті легкого і середнього ступеня частіше виявляють горизонтальний ністагм, навколорухові порушення, підвищення сухожильних і периостальних рефлексів, рідше – анізорефлексію. Блювота відзначається в 20% потерпілих. Порушення рухової функції, чутливості, мови виявляється тільки при важкій травмі. У дітей дошкільного і шкільного віку при цьому визначають антеградну амнезію.

Внутрічерепна гематома в дітей розвивається на фоні забиття мозку важкого ступеня і буває рідше, ніж у дорослих. Частіше це субдуральна гематома, іноді – внутрімозкова в зоні забиття мозку, рідко – епідуральна.

Особливістю закритої ЧМТ у дітей раннього віку є розвиток підкісткових гігром унаслідок лінійного перелому черепа і розриву твердої мозкової оболонки (особливо в області швів).

Лінійні й оскольчаті переломи склепіння черепа в дітей ускладнюються епідуральними гематомами. Епідуральна гематома швидко збільшується й обумовлює швидке підвищення внутрічерепного тиску. Ушкоджений край кістки зміщається назовні, що приводить до надходження крові з епідурального простору під окістя. Іноді джерелом кровотечі можуть бути диплоетичні судини.

При цьому кров розподіляється рівномірно як епідурально, так і під окістя. У віддалений післятравматичний період у дітей зберігається, а іноді і наростає вегетативна лабільність, знижується пам'ять, погіршується успішність у навчанні, змінюється поводження. Такі наслідки звичайно зв'язані з перенесеною ЧМТ середнього і важкого ступеня, однак можуть спостерігатися

25

і після травми легкого ступеня. Важливою умовою профілактики важких ускладнень і забезпечення найшвидшого видужання є правильне лікування під час гострого післятравматичного періоду.

Основу лікувальної тактики щодо дітей зі струсом, а також забиттям мозку легкого і середнього ступеня складають дотримання спочатку постільного, потім - напівпостільного режиму, обмеження ігор, читання, перегляду телепередач. Перебування в стаціонарі – не менше 2- 3 тижнів. Якщо за вимогою батьків необхідно виписати дитину раніше, удома варто дотримувати того ж режиму, що й у лікарні.

Медикаментозне лікування повинне бути спрямоване на боротьбу з набряком головного мозку і зв'язаним з ним підвищенням внутрічерепного тиску. Однак варто враховувати, що в дітей, особливо старшого шкільного віку, у випадку струсу і забиття мозку легкого ступеня внутрічерепний тиск може не підвищуватися, тому дегідратаційну терапію варто призначати індивідуально. У випадку повторної блювоти призначають церукал. Якщо виникають судороги, дітям дають седуксен, реланіум, сібазон, глюферал, протисудорожні препарати (бензонал, діфенін, фінлепсін). При важкій формі проводять нейровегетативну блокаду, виконують прийоми для поліпшення реологічних властивостей крові. Лікувальна тактика передбачає, крім того, проведення симпоматичного лікування, зокрема призначення ненаркотичних знеболюючих засобів. Поперекову пункцію проводять з діагностичною метою. У випадку порушення дихання проводять ШВЛ.

До хірургічного лікування прибігають при втисненому переломі і наявності внутрічерепної гематоми. Забиття мозку не є показанням до проведення операції, хоча під час видалення гематоми іноді одночасно вимивається невелика кількість мозкового детриту. Техніка хірургічного втручання при внутрічерепній гематомі така ж як і в дорослих. Якщо можливо, використовують кістково-пластичну трепанацію. При втисненому переломі, особливо в дитин, ушкоджену ділянку кістки вправляють через фрезевий отвір чи випилюють, перевертають і закріплюють на тім же місці.

6. Матеріали методичного забезпечення заняття.

Контрольні питання:

1)Класифікація пухлин головного мозку в залежності від локалізації.

2)Класифікація пухлин головного мозку в залежності від їх гістоструктури.

3)Які основні клінічні симптоми пухлин головного мозку?

4)Які патофізіологічні механізми лежать в основі виникнення гіпертензійного синдрому?

5)Назвіть основні клінічні ознаки гіпертензійного синдрому.

6)Що лежить в основі виникнення первинних і повторних осередкових симптомів при пухлинах головного мозку?

7)Які допоміжні дослідницькі прийоми застосовуються при діагностиці пухлини головного мозку?

8)Назвіть краніографічні ознаки пухлини головного мозку?

9)Які зміни на очному дні можна спостерігати при пухлинах головного мозку?

10)Які контрастні дослідницькі прийоми застосовуються при діагностиці пухлин головного мозку?

11)Що лежить в основі реабілітації і реадаптації хворих, оперованих з мотиву пухлини головного мозку?

12)Які гістобіологічні види пухлин головного мозку зустрічаються найбільш часто?

13)Яка послідовність застосування допоміжних методів діагностики при підозрі на пухлину головного мозку?

14)Що необхідно зробити для поліпшення стану хворого з пухлиною ЗЧЯ при виникненні синдрому уклинення миндаликів мозочка в потилично-шийно-дуральну лійку?

15)Перерахуйте види лікування пухлин головного мозку?

16)В яких випадках хворим показані паліативні операції.

26

17) Які методи приміняються для реабілітація хворих після видалення пухлини головного мозку?

Ситуаційні задачі для перевірки рівня знань студентів з еталонами відповідей.

№1.- В хворої 34 років порушився менструальний цикл, а через рік наступила аменорея, яка розцінювалася лікарями як ранній клімакс. Потім почав знижуватися зір, хвора лікувалася стаціонарно і амбулаторно протягом 2 років, але зір прогресивно падав. Через 2 роки гострота зору правого оку 0.03, лівого 0.02, за рахунок первинної атрофії зорових нервів. З'явилися помірковані головні болі, які посилюються вранці. Необхідно поставити попередній діагноз і визначити план обстеження.

ВІДПОВІДЬ. Попередній діагноз: пухлина в області гіпофіза. З найбільшою вірогідністю аденома гіпофіза. Для уточнення діагнозу показане офтальмологічне дослідження, з уточненням полів зору, проведення прицільної рентгенограми турецького сідла. Ехо-ЕГ, ЕЕГ, РЕГ, АКТГ.

№2.- В хворого 62 років, 2 місяці тому з'явилася обмежена припухлість 4х4 см нерухома і щільно спаяна з належними тканинами в тім'яній області. Хворий звернувся до дільничого лікаря-хірурга, який амбулаторно спробував видалити м’якотканну пухлину тім'яної області. Пухлина була вилучена частково, хворий переведений в нейрохірургічну клініку. Якої помилки припустився лікар при обстеженні і лікуванні даного хворого?

ВІДПОВІДЬ. Помилка в недостатньому первинному обстеженні хворого (не проведена краніограма). Спроба видалення пухлини інтимно-спаяної з кістками зведення черепа привела до того, що пухлина не вилучена радикально, що може привести до погіршення загального стану хворого і до можливості кровотечі, як ускладнення під час і після операції ( раннє ускладнення) і набряку мозку.

№3.- В хворої 38 років почав знижуватися зір на праве око, лікувалася під спостереженням окуліста, але зір прогресивно знижувався за рахунок первинної атрофії правого зорового нерва; 4 місяці тому з'явилося випинання правого очного яблука, яке збільшилося. При обстеженні виражений екзофтальм справа, гострота зору правого ока – 0.05, лівого – 1.0. На очному дні первинна атрофія зорового нерва, застій диска зорового нерва зліва. Визначте топічний діагноз, при цьому застосуйте допоміжні дослідницькі прийоми.

ВІДПОВІДЬ. В хворої поразка базальних відділів правої лобової долі з найбільшою вірогідністю пухлина. Необхідно використовувати допоміжні дослідницькі прийоми – Ехо-ЕГ, АКТГ, каротидну ангіографію справа, краніограма.

№4. Хворий 52 років звернувся в лікарю з нападами судорог в правих кінцівках, які з'явилися 2 роки тому. Протягом 1-го року було 3 напади, після яких виникав головний біль, слабість в правій руці протягом 30 хвилин після нападу. Останні 0.5 роки турбують припадки з судорогами і втратою свідомості, якій передує оніміння і судороги в правій руці. При обстеженні в хворого має місце незначне відставання в правій руці при пробі Барре, переважання сухожильних рефлексів по гемітипу справа, зниження больової чутливості. Поставте діагноз, визначте лікування.

ВІДПОВІДЬ. В хворого пухлина лобово-скроневих відділів ліворуч. Рекомендовано: після обстеження – кістково-пластична трепанація, видалення пухлини. При злоякісному характері показано застосування хіміотерапії і променевої терапії.

№5. Хворий 62 років. Стан важкий, виразний головний біль, вранці блювота, обмежені рухи в лівих кінцівках. Вважає себе хворим 2 тижні, стан прогресивно погіршується. Хворий палить з 20річного віку. Останній рік турбує постійний кашель. Хворий зниженого живлення, шкірні покриви блідо-сірого кольору, пам'ять понизилася. Складіть план обстеження хворого, визначте характер патології, обстеження і лікування.

ВІДПОВІДЬ: В хворого з найбільшою вірогідністю – рак легенів з метастазами в головний мозок. Необхідно провести загальносоматичне і онкологічне обстеження хворого, рентгенографію органів грудної клітки. При виявленні одиничного метастаза в правій півкулі головного мозку і за

27

відсутності протипоказань із сторони легенів показано після ангіографії видалення поодинокого метастаза з подальшою хіміотерапією і променевою терапією. Симптоматичне лікування. За наявності множинних метастазів оперативне лікування не показано. Проводити хіміотерапію і симптоматичне лікування.

№ 6. Хвора 42 років поступила в клініку з скаргами на головний боль, який посилюється вранці, супроводжується блювотою, хиткість при ходьбі, відсутність слуху на праве вухо. При зміні положення тіла відзначає завісу» перед очима. Хворіє близько 5 років. Спочатку з'явився шум в правому вусі, обстежувалася і лікувалася в ЛОР фахівців, поліпшення не відзначила, почав знижуватися слух на праве вухо. Два роки тому наступила повна глухота на праве вухо. Останній рік почав турбувати головний біль в передранкові години. Зараз головний біль постійний. Визначте характер поразки головного мозку.

Відповідь. В хворої з найбільшою вірогідністю невринома правого слухового нерва.

1.У дитини 11 місяців відзначається відставання в темпах закриття великого джерельця. Дитина дратівлива, плаче вночі, часто зригує, відмовляється від їжі. Бліда, шкіра суха, зморшкувата. Лицьовий череп трикутної форми, окружність голови 52 см. Велике і мале джерельця напружені, вибухають, пульсація їх слабка. Можливий клінічний діагноз?

A.Гідроцефалія

B.Менінгоенцефаліт

C.Пухлина задньої черепної ямки

D.Пухлина скроневої області головного мозку

E.Рахіт

2.Дитині 2,5 роки. Неспокійний. Скарги на головний біль. Відстає у фізичному

іпсихічному розвитку, відзначається розсіяна мікроосередкова неврологічна симптоматика. Джерельця закрилися до 5 місяців. На очному дні – застійні диски зорових нервів. Діагноз?

A.Енцефалопатія змішаного генезу

B.Краніостеноз

C.Мікроцефалія

D.Органічна поразка ЦНС

E.Рахіт

3.Дитину 6 років обстежують із приводу гіпертензійно-лікворного синдрому. Раптово розвився різкий головний біль, нудота, блювота, вимушене положення голови, психомоторне збудження з порушенням свідомості і наростанням окорухових порушень, брадикардія, аритмія, посилення пірамідних знаків, тонічні судороги. Як називається описаний приступ?

A.Гіперглікемічний приступ

B.Гіпоглікемічний приступ

C.Окклюзійний приступ

D.Синкопальний синдром

E.Судорожний синдром

4.У дитини 4 місяців у поперековій області відзначається уроджена м'якої

28

консистенції припухлість розміром 8 на 10 см. Обсяг рухів у ніжках обмежений, м'язовий тонус і сила знижені. Тазові функції не страждають. Гіпестезія в зоні іннервації 5 поперекового і 1-4 крижових корінців. Можливий діагноз?

A.Абсцес

B.Ліпома в поперековій області

C.Мієло-радикуло-цистоцеле

D.Пухлина хребта

E.Цистоцеле

5.Хворий 13 років звернувся до лікаря через тиждень після травми зі скаргами на біль в шийно-потиличній області, шум у вухах, зростаюче оніміння і слабість у кінцівках. Через 2 місяці - змушене положення голови, по ранках

–блювота, виражена нестійкість при ходьбі, загальна м'язова атрофія, млявий верхній парапарез, спастичний нижній. Можливий діагноз?

A.Внутрімозкова пухлина спинного мозку в грудному відділі

B.Внутрімозкова пухлина спинного мозку в шийному відділі

C.Мієліт

D.Пухлина задньої черепної ямки

E.Спондилогенна мієлопатія

Тестові питання по програмі

63.Вкажіть основні клінічні ознаки пухлини мозочка:

1.безсоння + 2. хиткість при ходьбі

+ 3. головні болі положення + 4. порушення координації рухів

5.нічого з перерахованого

64.Вкажіть основні клінічні ознаки пухлини мосто-мозочкового кута: + 1. шум у вусі із зниженням слуху на це ж вухо + 2. вестибулярні порушення + 3 спонтанний ністагм

4.полідипсія

5.нічого з перерахованого

65.Які з нижче перерахованих симптомів указують на еозинофільну аденому гіпофіза: + 1. акромегалія, гігантизм + 2. аменорея, зниження лібідо

+ 3. бітемпоральна геміанопсія

4.гіпертермія

5.нічого з перерахованого

66.Клінічними ознаками краніофарингіоми є :

+1. зорові порушення

+2. ендокринно-обмінні розлади

+3. зміни з боку елементів турецького сідла

29

4.психопатологічні симптоми

5.нічого з перерахованого

67.При базофільній аденомі гіпофіза ( синдромі Іценко - Кушинга) спостерігаються следуючі клінічні ознаки:

1.кахексія

2.артеріальна гіпотонія

3.алергологічний анамнез

4.гіпертермія +5. нічого з перерахованого

68.Вкажіть прямі рентгенологічні ознаки пухлини головного мозку:

1. розбіжність швів, їх підкресленість

+2. зсув шишковидного тіла

+3. гіперостоз або остеопороз прилеглої до менінгіоми ділянки кістки

+4. деструкція верхівки піраміди скроневої кістки

5. нічого з перерахованого

69.До оболонково - судинних пухлин головного мозку не відносяться :

1.менінгіома

2.саркома

3.ангіоретикулома +4.гліобластома 5.менінгосаркома

70.Осередкові неврологічні симптоми при пухлинах головного мозку ділятся на: +1. первинно - осередкові +2. повторно - осередкові +3. симптоми по сусідству

4.дислокації

5.нічого з перерахованого

71.Симптом Фостер - Кеннеді спостерігається при:

+ 1. пухлинах лобових відділів головного мозку

2.пухлинах потиличних долей головного мозку

3.ні там ні там

72.Для пухлин шишковидного тіла характерні: +1. ендокринний - обмінні порушення

2.епілептичні припадки

3.ні ті ні інші

73.Застійні соски зорових нервів завжди зустрічаються при пухлинах: +1. червя мозочка

2.полюси лобової частки

3.ні там ні там

74.Який найбільш інформативний симптом при менінгіомі горбика турецького сідла:

1.епілептичні напади

2.зорові галюцинації +3. поступове прогредієнтне зниження зору 4.полідипсія

30