на групу 
або зі ставки 
на ставку 
%
серії та номера паспорта (для фізичних осіб*); |
|
|
місця провадження господарської діяльності. |
|
|
5.4. Відмова від спрощеної системи оподаткування***: |
|
|
дата (період) |
відмови від застосування спрощеної системи оподаткування з " |
" |
____________ |
20__ |
р. |
723
E-mail (за наявності)
7.Місце провадження господарської діяльності (індекс, найменування населеного пункту,
адреса):
________________________________________________________________________________
_______
________________________________________________________________________________
_______
8.Обрана ставка єдиного податку при переході на спрощену систему оподаткування
% до розміру мінімальної заробітної плати**** та група 
, або ставка у % до доходу
9.Кількість осіб, які одночасно перебувають з фізичною особою - підприємцем у трудових відносинах, або середньооблікова чисельність працівників у юридичної особи
10.Обрані види діяльності згідно з КВЕД ДК 009:2005
Код згідно з назва згідно з КВЕД
КВЕД
10.1. У разі здійснення виробництва (з пункту 10):
Код згідно з вид товару (продукції)
КВЕД
11.Наявність податкового боргу, крім безнадійного податкового боргу, що виник унаслідок дії обставин непереборної сили (форс-мажорних обставин): відсутній 
наяв-
ний 
сума ____________ грн.
12.Обсяг доходу за попередній календарний рік становить (пункт 5 Розрахунку доходу за попередній календарний рік, що передує року переходу на спрощену систему оподаткування)**
________________________________________________________________________________
_ грн.
(сума словами)
13. Розрахунок доходу за попередній календарний рік, що передує року переходу на спрощену систему оподаткування за попередній календарний рік, додається (" " або "-
")**
Мені відомі вимоги глави 1 розділу XIV Кодексу, граничні терміни сплати єдиного податку та ставки єдиного податку, термін подання звітності, обмеження у застосуванні спрощеної системи оподаткування, обліку та звітності та відповідальність платника єдиного податку, а також вимоги чинного законодавства про необхідність утримання та перерахування до бю-
725
ЗАТВЕРДЖЕНО |
|
|
|
Наказ |
Міністерства |
фінансів |
України |
20.12.2011 № 1675 |
|
|
|
РОЗРАХУНОК доходу за попередній календарний рік, що передує року переходу на
спрощену систему оподаткування
1. Найменування органу державної податкової служби
|
|
|
|
Фізична особа - підприємець |
|
Юридична особа |
|
(необхідне позначити знаком " " або " ") |
|
|
|
2.Код за ЄДРПОУ, реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер) або серія та номер паспорта*
3.Найменування суб'єкта господарювання або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця
4.Дані документа, що підтверджують державну реєстрацію юридичної особи або фізичної особи - підприємця (назва, номер, дата)
Відомості щодо державної реєстрації протягом календарного року: первинна 
повторна 
(необхідне позначити знаком " " або "+")
5. Доходи, отримані суб'єктом господарювання за попередній |
Сума доходу у грив- |
календарний рік**: |
нях |
5.1доходи у грошовій формі (готівковій та/або безготівковій)
***
5.2сума кредиторської заборгованості, за якою минув строк по-
зовної давності
5.3вартість безоплатно отриманих протягом звітного періоду
товарів (робіт, послуг)
5.4інші доходи
Загальна сума отриманих доходів
(пункт 5.1 + пункт 5.2 + пункт 5.3 + пункт 5.4)
____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це податковий орган і мають відмітку у паспорті.
** З урахуванням пунктів 292.1 - 292.11 та 292.15 статті 292 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України. При цьому якщо суб'єкт господарювання протягом календарного року, що передує року обрання спрощеної системи оподаткування, самостійно прийняв рішення про припинення фізичної особи - підприємця, то при переході на спрощену систему оподаткування до розрахунку доходу за попередній календарний рік включається вся сума доходу, отриманого такою особою в результаті провадження господарської діяльності за такий попе-
редній календарний рік.
*** До доходу не включаються: отримані такою фізичною особою пасивні доходи у вигляді процентів, дивідендів, роялті, страхові виплати і відшкодування, а також доходи, отримані від продажу рухомого та нерухомого
майна, яке належить на праві власності фізичній особі та використовується в її господарській діяльності.
Суб'єкт господарювання |
_____________________ |
М. П. |
727
|
|
|
|
|
|
|
фасувальних роботах |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. |
|
|
Реалізовано товару за готівку у двох відділах апте- |
|
|
Реєстрація роздрібних обо- |
|
|
|
|
|
300000,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ки |
|
|
ротів |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. |
|
|
Продано товару лікарні №3 |
|
|
Оборотна відомість за |
|
|
|
|
|
250000,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лицьовими рахунками покуп- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ців |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. |
|
|
Відпущено ліків за безкоштовними рецептами |
|
|
Зведений реєстр |
|
|
|
|
|
180,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
поліклініці №2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. |
|
|
Витрачено медикаментів на надання першої |
|
|
Довідка про списання меди- |
|
|
|
|
|
9,0 |
|
|
6,0 |
|
|
|
|
|
долікарської допомоги (ПДП) |
|
|
каментів, витрачених на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
надання ПДП №8 від 31.03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. |
|
|
Витрачено товар на господарські потреби |
|
|
Акт про списання товару, |
|
|
|
|
|
15,0 |
|
|
11,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
витраченого на господарські |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
потреби №1 від 31.01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. |
|
|
Списані допоміжні матеріали згідно з нормами |
|
|
Довідка про нормативне спи- |
|
|
60,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
витрат |
|
|
сання допоміжних матеріалів |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
№ 1 від 31.01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. |
|
|
Реалізовано товару у дрібнороздрібній мережі ап- |
|
|
Реєстрація роздрібних обо- |
|
|
|
|
|
100000,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
теки (кіоски) |
|
|
ротів |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. |
|
|
Списана вартість екстемпоральних ліків, які взяті |
|
|
Акт про списання ліків, |
|
|
|
|
|
7,0 |
|
|
5,0 |
|
|
|
|
|
на аналіз в лабораторію |
|
|
взятих на аналіз в лабора- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
торію №81 від 20.01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19. |
|
|
Оприбуткований товар, який не був вказаний у су- |
|
|
Акт про оприбуткування |
|
|
|
|
|
80,0 |
|
|
65,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
провідних документах |
|
лишків товару № 20/1 від |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
15.01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20. |
|
|
Списано пошкоджений товар |
|
|
Акт про списання пошкодже- |
|
|
|
|
|
10,0 |
|
|
7,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ного товару №31 від 25.01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примітка. При розрахунках врахувати, що на початок місяця числилось товару за роздрібними цінами на суму 520000,0 грн., а за оптовими – 370000,0 грн. ЛРС – 60,0 грн., допоміжних матеріалів – 80,0 грн., тари – 100,0 грн.
729
Продовження таблиці 2
Видаткова частина
|
№ |
|
Зміст госп. опе- |
|
|
Доку- |
|
|
Товар |
|
|
ЛР |
|
|
Допо- |
|
|
Тара |
|
|
Торгові |
|
|||||||
|
п |
|
|
рації або назва |
|
|
мент |
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
|
міжні |
|
|
|
|
|
накладен |
- |
|||
|
/ |
|
|
документу |
|
|
Да |
|
|
№ |
|
|
роздрібна |
|
|
оптова |
|
|
|
|
|
ма- |
|
|
|
|
|
ня |
|
|
п |
|
|
|
|
|
та |
|
|
|
|
|
вартість |
|
|
вартість |
|
|
|
|
|
теріал |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
Роздрібна ре- |
|
|
|
|
|
|
|
|
400000,0 |
|
|
280240,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
119760,0 |
|
|
|
. |
|
алізація товару |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
Оптова реалізація |
|
|
10. |
|
|
315 |
|
|
250000,0 |
|
|
175150,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
74850,0 |
|
|
|
. |
|
товару (продано |
|
|
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лікарні №3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
3 |
|
Відпущено ліків за |
|
|
|
|
|
|
|
|
180,0 |
|
|
126,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
54,0 |
|
|
|
. |
|
безоплатними ре- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
цептами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
поліклініки № 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всього товарообіг |
|
|
|
|
|
|
|
|
650180,0 |
|
|
45516,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
194664,0 |
|
|||
|
4 |
|
Списано товар на |
|
|
31. |
|
|
1 |
|
|
9,0 |
|
|
6,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3,0 |
|
|
|
. |
|
надання ПДД |
|
|
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
згідно довідки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
5 |
|
Списано товар на |
|
|
31. |
|
|
1 |
|
|
15,0 |
|
|
11,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4,0 |
|
|
|
. |
|
господарські по- |
|
|
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
треби згідно з ак- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
том |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
Списано товар, пе- |
|
|
20. |
|
|
81 |
|
|
7,0 |
|
|
5,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2,0 |
|
|
|
. |
|
реданий на аналіз в |
|
|
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лабораторію |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
7 |
|
Списана вартість |
|
|
25. |
|
|
31 |
|
|
10,0 |
|
|
7,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3,0 |
|
|
|
. |
|
пошкоджених то- |
|
|
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
варів згідно з актом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
8 |
|
Уцінка по ЛФР |
|
|
|
|
|
|
|
|
10,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10,0 |
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всього документовані |
|
|
|
|
|
|
|
|
51,0 |
|
|
29,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22,0 |
|
|||
|
витрати товару |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
9. |
|
Переведено у то- |
|
|
10. |
|
|
15/3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
15,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вар ЛРС згідно з |
|
|
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
актом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. |
|
Переведено у то- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вар допоміжні |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
матеріали згідно з |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
актом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. |
|
Списані допоміж- |
|
|
31. |
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ні матеріали за |
|
|
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нормами витрат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всього витрати |
|
|
|
|
|
|
|
|
650231,0 |
|
|
455545,0 |
|
|
15,0 |
|
|
110,0 |
|
|
– |
|
|
194686,0 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
витрати із залишком |
|
|
|
|
|
|
|
520299,0 |
364585,0 |
85,0 |
|
55,0 |
|
250,0 |
155714,0 |
|
||||||||||||
Примітка. Цифри, виділені курсивом, розраховуються додатково
731
