3.Оказание неотложной помощи больному с отеком легких на фоне острого инфаркта миокарда

В связи с драматизмом клинических проявлений действия врача при

оказании помощи больному с кардиогенным ОЛ должны быть максимально

быстрыми. Они включают следующие меры:

1.Больного переводят в положении сидя (это уменьшает преднагрузку),

начинают терапию кислородом (снижает гипоксемию).

2.Дают нитроглицерин – таблетку, спрей (это уменьшает не только пред-,

но и постнагрузку, улучшает коронарный кровоток). При необходимости прием

нитроглицерина повторяют каждые 5 – 10 мин либо (если систолическое АД не

ниже 90 мм рт.ст.) переходят на его внутривенную инфузию (вместо

нитроглицерина можно использовать изосорбида динитрат или нитропруссид

натрия).

3.Внутривенно вводят 40 – 160 мг фуросемида при ОЛ на фоне

изолированной диастолической СН или клапанных стенозов диуретики и

периферические вазодилататоры применяют осторожно и при строгом

контроле!).

4.Внутривенно вводят морфин (2 – 5 мг), снижающий тревогу и

уменьшающий пред – ( а может быть и постнагрузку). При отсутствии морфина

возможно использование промедола (1,0 мл 1 – 2% раствора) или комбинации

фентанила, дроперидола и димедрола.

5.При наличии у больного тахисистолической формы фибрилляции

предсердий внутривенно вводят сердечные гликозиды (дигоксин). Если же

имеется брадикардия или бронхоспазм возможно использование эуфиллина (5 –

10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно)

6.При ОЛ на фоне артериальной гипотониии применяют

симпатомиметические амины – добутамин, дофамин, норадреналин или амрион.

7.При отеке легких на фоне митрального стеноза возможно использование

b-адреноблокаторов, замедляющих ЧСС. удлиняющих диастолу и снижающих

сократимость правого желудочка . и гипертензию в малом круге

кровообращения.

Одновременно с неотложными лечебными мероприятиями ведут поиск

причины ОЛ и пытаются ее устранить (тромболизис при инфаркте миокарда,

баллоннная вальвулпластика при митральном стенозе и т.д.). Не следует

забывать и о таких старых методах лечения ОЛ, как жгуты на ноги (верхняя

треть бедра, горячие ножные ванны, круговые банки и венозное кровопускание.

Все они уменьшают преднагрузку и могут быть использованы в любых

условиях (вне лечебного учреждения, при отсутствии необходимых

медикаментов).

4.Оказание неотложной помощи при клинической смерти: асистолии и фибриляции желудочков

1. Прекордиальный удар - резкий удар по нижней трети грудины кулаком, занесенным примерно на 20 см над грудной клеткой (если дефибриллятор наготове, лучше воздержаться). 2. Тревога (вызов реанимационной бригады). 3. Непрямой массаж сердца, ИВ Л, подготовка к дефибрилляции.

4. Проведение дефибрилляции разрядом 200 Дж. Если фибрилляция желудочков сохраняется - немедленно выполняется второй 300 Дж, при необходимости третий с максимальной энергией 360-400Дж. (Применение сразу высоких значений энергии увеличивает риск постконверсионных осложнений).  5. При неэффективности - внутрисердечно или в/в лидокаин 100-200мг (укорачивает Q-T, чем снижает порог дефибрилляции), или обзидан до 5 мг (уменьшает различия в рефрактерности в различных участках миокарда).  6. Повторная дефибрилляция.

7. Если фибрилляция желудочков сохраняется - бикарбонат натрия в/в, инфузия лидокаина - 2 мг/мин. (или 100 мг в/в струйно каждые 10 мин.), поляризующая смесь, сульфат магния в составе поляризующей смеси, или отдельно, в/в струйно 1-2г за 1-2мин. (если эффекта нет, повторно через 5-10мин.).  8. Повторная дефибрилляция.  9. Если фибрилляция желудочков сохраняется - продолжить с этапа №7. Может помочь также введение адреналина 1 мг в/в (в западной литературе часто рекомендуется на этапе соответствующем №5 по 1 мг каждые 3-5мин.), хлористого кальция 10%-10,0 в/в. Применяя бикарбонат и препараты калия, важно не допустить развития алкалоза и гиперкалиемии.

10. Если ритм восстановлен - симптоматическая терапия (сосудистые средства); коррекция кислотно-щелочного равновесия; профилактика фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии - лидокаин, сульфат магния, препараты калия.