Нервно-психическая сфера.

Головных болей, головокружений не возникает.

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, общительна, работоспособность хорошая, способность долго сосредотачиваться на одном деле нормальная, с людьми сходится легко, взаимоотношения на работе и дома хорошие.

Сон: хороший, засыпает быстро, просыпается легко, сон глубокий.

Интеллект: соответствует уровню развития. Ослабления интеллектуальных способностей: ослабления внимания, снижения памяти, нарушения критики и самокритики, снижения круга интересов нет.

Эмоционально-волевая сфера: настроение спокойное, ровное, устойчивое. Возбудимости или апатии, мнительности, депрессии, эйфории не отмечается.

Предварительный диагноз.

1. Бронхиальная астма, смешанная форма, лёгкой интермитирующей степени течения, стадия обострения. Аллергия. Полипозная риносинусопатия.

Обоснование:

1) Данные анамнеза: с 5 лет - бронхит, с 8 лет - бронхит с астмоидным компонентом; перенесённый status astmaticus III стадии; наличие аллергии; наличие синуситов, аллергических ринитов; перенесённая операция по удалению полипов носа, конхотомия.

Не исключена «Аспириновая астма», так как присутствует «аспириновая триада»: бронхиальная астма, полипоз носа и непереносимость (аллергия) Аспирина.

2) Жалобы больной:

-на периодические приступы удушья;

-на смешанную одышку;

-на сухой кашель;

-трудноотделяемую мокроту;

-простудные заболевания и аллергии, которые провоцируют приступы удушья;

3) Лёгкая интермитирующая степень течения поставлена, так как приступы возникают реже 1 раза в неделю (т.е. несколько приступов в год), в межприступный период симптомы совсем отсутствуют, функция лёгких нормальная, больная не принимает постоянную лекарственную терапию (₂-адреномиметики).

4) Клинические данные: периодическое вынужденное положение, при аускультации - жесткое везикулярное дыхание, не определяются границы абсолютной тупости сердца.

2. Увеличение щитовидной железы II степени, возможен диффузный токсический зоб.

Обоснование:

1. Данные анамнеза: мать и бабка по материнской линии страдали увеличением щитовидной железы, бабка перенесла тиреоидэктомию.

2. Клинические данные:

-хорошо пальпируются боковые доли железы (особенно правая);

-железа становится заметной при глотании;

-положительные симптомы: Мебиуса, Еллинека, Крауса, Мари;

-наличие тремора пальцев вытянутых рук и высунутого кончика языка;

-слабого развития подкожной жировой клетчатки.

3. Хронический гастрит с нормальной или повышенной кислотообразующей функцией желудка.

Обоснование:

Диагноз основывается на 1)данных анамнеза:

-нерегулярное питание, несоблюдение режима питания из-за студенческого образа жизни;

-присутствие постоянных стрессов (учёба в институте);

2. жалобах больной на голодные боли в эпигастрии.

4. Пролапс митрального клапана, так как при аускультации выслушивается поздний систолический шум на верхушке сердца.

План обследования больного.

Больной следует назначить:

1. Общий анализ крови (на предмет выявления эозинофилии, говорящей об аллергической этиологии астмы; лейкоцитоза и увеличенного СОЭ, свидетельствующих о стадии обострения).

2. Биохимический анализ крови.

3. Иммунологическое исследование крови (определение общего и специфического IgE).

4. Общий анализ мочи.

5. Анализ кала на яйца глист.

6. Исследование мокроты (на предмет нахождения эозинофилов, слущенного эпителия, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена).

7. ЭКГ.

8. Эхо-КГ (на предмет обнаружения пролапса митрального клапана).

9. Исследование функций внешнего дыхания (увеличение ОФВ₁ более чем на 12% от должных величин после ингаляции ₂-адреномиметиков короткого действия).

10. Рентгенографию грудной клетки (для исключения других заболеваний).

11. Анализ крови на гормоны (Т₃,Т₄ и ТТГ) и на аутоантитела к тиреоглобулинам.

12. УЗИ щитовидной железы.

13. Гастроскопию (для исключения язвы и рака и исследования поверхности слизистой желудка).