www.appendektomia.narod.ru

Московская Медицинская Академия имени И.М.Сеченова

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

История болезни

Куратор:

студентка III курса, 21 группы

Преподаватель: Тельных Ю.В.

Москва, 2002 год.

Паспортная часть.

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Возраст: 23 года.

3. Пол: женский.

4. Семейное положение: не замужем.

5. Место работы: Фирма «, работает оператором ПК.

6. Профессия: историк, в данный момент: аспирантка МГУ.

7. Домашний адрес: Москва,

8. Время поступления в клинику: 16.05.2002г.

9. Клинический диагноз:

Расспрос.

Жалобы больного при поступлении в клинику

Больная была госпитализирована в клинику пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М.Сеченова с жалобами на:

1. Общее ухудшение самочувствия: выраженную слабость, отсутствие аппетита.

2. Потливость.

3. Повышение температуры до 37,1^О С, озноб.

4. На периодически возникающие (примерно раз в год - несколько приступов за время болезни ОРЗ) приступы удушья, длящиеся около 4-ёх часов, сопровождающиеся сухим кашлем (который больная провоцирует сама для облегчения состояния), трудноотделяемой вязкой мокротой, зелёного цвета, иногда с прожилками крови, сердцебиением и одышкой смешанного характера (затруднение дыхания на вдохе и выдохе). Эти приступы возникают при простудных заболеваниях, ночью, в основном в осенне-зимний период. Для облегчения состояния принимает вынужденное положение: переносит тяжесть вперёд, опирается руками на колени; засыпает полусидя.

5. Покраснение лица, жидкое обильное отделяемое из носа, раздражение слизистых носоглотки после приёма некоторых пищевых продуктов (молоко, кофе, шоколад, цитрусовые и экзотические фрукты, все колбасные изделия, подсолнечное масло, грецкие орехи, все красные ягоды и красные яблоки, яйца) и некоторых лекарств (Новокаин, Лидокаин, Протаргол, Аспирин, Анальгин, Цитрамон).

6. Боли вверху живота умеренной интенсивности, «вполне терпимые» на голодный желудок, которые начались после поступления в институт; проходят самостоятельно или сразу после принятия пищи.

История настоящего заболевания

Болеет с детства: в возрасте 5 лет после перенесённых 2-ух сильных простуд поставлен диагноз «бронхит»; в 8 лет – бронхит с астмоидным компонентом: больная просыпалась ночью из-за сильного кашля, длившегося около 2 часов, мокрота не отделялась. В период 8-9 лет ей была сделана операция по поводу санации гайморовых пазух, а затем аденоидэктомия.

Диагноз «бронхиальная астма» впервые поставлен в возрасте 10 лет. В `89 году у больной развился status astmaticus III стадии (вплоть до потери сознания на 2 дня), спровоцированный простудным заболеванием, а также, как считает больная, мёдом, на который у неё возникла аллергия.

После этого приступы удушья возникали только 1 раз в год на фоне острых респираторных заболеваний в осенне-зимний период. В качестве постоянной фармакотерапии больная принимала Супрастин. Последний подобный приступ был у неё в `97 году.

В декабре 1999 года ей была сделана конхотомия.

9 апреля 2002 года у больной развился приступ, спровоцированный очередным острым респираторным заболеванием и «сомнительным» мёдом, сопровождавшийся удушьем, кашлем, трудноотделяемой мокротой, сердцебиением. Температура поднялась до 37,4^О С, а через 2 дня – до 38,2^О С. Была госпитализирована в 63 ГКБ, (назначенная фармакотерапия: Эуфиллин, Цефран, Супрастин, Бромгексин, Нистатин), но из-за развития внутрибольничной инфекции (грипп) была выписана преждевременно. Через 4 дня после выписки температура нормализовалась (36,1), но возникли слабость, отсутствие аппетита, потливость, общее недомогание. 16 мая 2002 года по направлению участкового врача поступила в клинику пропедевтики внутренних болезней им. Василенко с целью дальнейшего обследования и лечения.

История жизни больного

Родилась в 1978 году в Москве. Матери было 24 года, отцу – 21. Родилась в срок, первый ребёнок в семье. Находилась на естественном вскармливании, рахитом не болела. Говорить начала с 1 года. С 7 лет ходила в школу, училась хорошо, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала, всегда была общительна. Закончила 11 классов, сразу после окончания школы поступила в МГУ. Жилищные условия и питание в период детства и юности хорошие. Обстановка в семье благоприятная.

С января 2002 года работает оператором ПК (персонального компьютера) по вечерам: 17.00 - 21.00. Условия труда удовлетворительные, значительного физического или нервного перенапряжения во время работы больная не отмечает. В настоящее время является аспиранткой МГУ.

Менструации начались в 14 лет, длительные (7-8 дней), обильные особенно в первые 3 дня, регулярные, умеренно болезненные (болят живот и грудь). Беременностей не было.

Семейный анамнез.

Не замужем. Проживает в Москве с бабушкой и дедушкой в отдельной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие, общий бюджет удовлетворительный, обстановка благоприятная. Больная питается дома, питание хорошее, но не регулярное. Продолжает трудовую деятельность. Уделяет время для отдыха.

Употребление алкоголя, наркотиков и курение отрицает.

Перенесённые заболевания.

1. Частые ОРВИ и ОРЗ.

2. Хронический гайморит, периодические синуситы.

3. Аллергический ринит.

4. Аллергии: пищевая и лекарственная (полиаллергия).

5. В 1992 году – мигрень, сопровождавшаяся светобоязнью и тошнотой (принимала Ноотропил).

6. В 1995 – узловая мастопатия правой молочной железы.

7. В 2002 году диагностировали гастрит после эндоскопического исследования.

Детскими инфекциями не болела совсем.

Аллергологический анамнез.

Пищевая аллергия возникает на: молоко, кофе, шоколад, цитрусовые и экзотические фрукты, все колбасные изделия, подсолнечное масло, грецкие орехи, все красные ягоды и красные яблоки, яйца.

Лекарственная аллергия на: Новокаин, Лидокаин, Протаргол, Аспирин, Анальгин, Цитрамон.

Аллергическая реакция проявляется: покраснением щёк, раздражением слизистых носоглотки – больная чихает, из носа обильное отделяемое.

Наследственность.

Мать: в детстве – ангины; в настоящее время находится на операции по поводу удаления носовых полипов; арахноидит; аллергия на тополиный пух; после родов – острая почечная недостаточность; увеличение щитовидной железы.

Бабка по материнской линии: также увеличение щитовидной железы, перенесла тиреоидэктомию. Дед: гипацидный гастрит.

Отец: близорукость; в 2000 году перенёс инфаркт миокарда.

Дед и бабка по отцовской линии: оба страдали сердечной патологией. Брат отца в 34 года умер от обширного инфаркта миокарда.

1.Родословная по 2.Родословная по заболеванию

иммуноаллерги- щитовидной железы

ческой патологии

I --- --- --- ---

__  __ 

     

II  ---------  ----------

   

III    

Объективное (физическое)

исследование.

Настоящее состояние больного.

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больной: активное, во время приступов удушья принимает вынужденное положение (сидя, опирается руками на колени).

Выражение лица: спокойное (не выражает страданий).

Телосложение: астеническое (надчревный рёберный угол < 90^О). Наблюдается нарушение осанки, сколиоз (правая лопатка выше левой). При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается.

Рост: 178 см. Масса: 52 кг.

Кожные покровы.

Окраска кожных покровов: кожа бледная. Локальная гиперпигментация: вокруг глаз.

Видимые слизистые: розовые, чистые, влажные.

Кожные покровы чистые (кровоизлияний, сыпи, ангиом, «сосудистых звёздочек», шелушений нет).

Влажность и эластичность кожных покровов в норме.

Волосяной покров: нормально развит на голове, в подмышечной области. Тип оволосения - женский.

Ногти нормальной формы, не ломкие.

Подкожная жировая клетчатка.

Степень развития ПЖК: слабая. Распределение подкожно-жирового слоя равномерное.

Отёки отсутствуют.

Лимфатическая система.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Увеличения околоушных, подчелюстных, шейных, ярёмных, надключичных, подмышечных, локтевых и паховых лимфатических узлов нет.

Мышечная система.

Самостоятельных болей и при движении не испытывает. Общее развитие мышечной системы умеренное, одноимённые группы мышц развиты симметрично с обеих сторон. Болезненность при ощупывании отсутствует. Тонус сгибателей и разгибателей нормальный. Гипертрофии или атрофии отдельных групп мышц не наблюдается. Парезов и параличей нет. Мышечная сила удовлетворительная.

Костная система.

Болей в костях нет. При исследовании позвоночника отмечается S-образное искривление: вправо в верхних отделах, влево - в нижних. Стояние правой лопатки выше, чем левой. Деформации костей черепа, грудной клетки (кроме позвоночника), таза, конечностей нет. Болезненность при ощупывании и поколачивании трубчатых костей отсутствует.

Суставы.

Болей в суставах не возникает. Припухлости или утолщения области суставов отсутствуют. Объём активных и пассивных движений в суставах полностью сохранён. Болезненность и хруст при движениях отсутствуют. Состояние кожных покровов над суставами нормальное.