b_astma_u_de

линам класса Е, образуются под воздействием самых различных ингалируемых из окружающей среды аллергенов. Среди них – домашняя пыль, эпидермальные аллергены животных и птиц, плесневые грибы, пыльца растений и др.

Бронхиальная астма – экологически зависимое заболевание. В перечне причинных факторов бронхиальной астмы значатся и промышленные химические соединения. Вклад промышленных аллергенов

вформирование бронхиальной астмы несомненен. В исследованиях, проведенных совместно с профессиональными патологами, у детей была выявлена сенсибилизация к промышленным аллергенам (никель, хром, формальдегид и др.), которые вносят свой вклад

вформирование бронхиальной астмы. Определяющим, однако, всегда является наличие атопии.

Представления об иммунологических механизмах бронхиальной астмы постоянно углубляются, открываются новые и новые их аспекты не только на клеточном, но и молекулярном уровне. Комбинация воздействия различных медиаторов воспаления вызывает весь комплекс клинических проявлений, характерных для бронхиальной астмы. Развиваются бронхоконстрикция, гиперсекреция слизи, отек слизистой оболочки бронхов, формируется бронхиальная гиперреактивность. По динамике различных иммунологических параметров можно оценить эффективность лечения.

Современными генетическими исследованиями доказана роль наследственного предрасположения к развитию бронхиальной астмы.

До настоящего времени обсуждается роль инфекции, прежде всего вирусной, в патогенезе бронхиальной астмы. Тем не менее, инфекция, как правило, является не первопричиной, а выступает наипервейшим триггером обострения.

Воздействие аллергенов и разнообразных неспецифических факторов на дыхательные пути провоцирует

всенсибилизированном организме развитие острых реакций в виде бронхоспазма, отека стенки бронхов, обтурации их просвета слизью, а со временем и структурных изменений в стенке бронхов (ремоделинга).

Как показывает клинический опыт, типичными для подавляющего числа больных детей являются приступы бронхиальной астмы, протекающие в виде затруднения дыхания, пароксизмов экспираторного удушья. Астматический бронхит следует рассматривать как клинический вариант типичной бронхиальной астмы у детей, особенно раннего возраста. Атипичные проявления астмы у детей выражаются иногда приступами упорного спазматического кашля (кашлевой вариант).

Глава 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Несмотря на определенное участие неврологических, эндокринных и других механизмов, в основе всех форм астмы лежат аллергические иммунологические процессы.

Ссовременных позиций бронхиальную астму во всем мире определяют как заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Такое определение бронхиальной астмы, как аллергического воспалительного заболевания детерминирует подходы к диагностике, лечению и профилактике этой патологии. Подходы к лечению определяются исключительно степенью тяжести заболевания. Развитие тяжелых обострений бронхиальной астмы может представлять угрозу для жизни больного, причем тяжелое обострение может развиться при любой степени тяжести течения заболевания. Бронхиальная астма – реально угрожающее жизни заболевание, что заставляет уделять особое внимание вопросам организации медицинской помощи и социальной поддержки больных. Только под влиянием адекватной и систематической патогенетической терапии у детей, больных бронхиальной астмой, может быть достигнута устойчивая ремиссия.

Сучетом вышеизложенных принципиальных положений принято следующее определение бронхиальной астмы у детей.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА у детей – заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима.

Данное современное определение исключает разделение бронхиальной астмы у детей на различные формы и, несомненно, будет способствовать более успешной ее диагностике, профилактике и разработке патогенетической терапии, что улучшит прогноз заболевания.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

•бронхиальная астма является одним из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста, за последние 20 лет распространенность этого заболевания заметно выросла;

•гиподиагностика и поздняя диагностика бронхиальной астмы остается проблемой современной отечественной педиатрии;

•детская бронхиальная астма является серьезной медико-социальной и экономической проблемой;

•для наиболее эффективного планирования мероприятий здравоохранения необходимо изучение эпидемиологии бронхиальной астмы у детей с использованием стандартизированных методов;

•в числе факторов риска смерти от бронхиальной астмы – тяжелое течение болезни, врачебные ошибки (неправильная терапия, отсутствие плана лечения и письменных рекомендаций для больного), подростковый или ранний детский возраст, низкий социальный статус семьи больного;

•начавшись в детстве, бронхиальная астма у многих больных продолжается и в зрелом возрасте.

2.1. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

XXI век можно назвать веком аллергических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы. Эпидемиологические исследования последних лет постоянно подтверждают высокую распространенность бронхиальной астмы у детей и взрослых.

Данные официальной статистики до сих пор базируются на показателях, полученных по обращаемости пациентов в лечебные учреждения. Эти данные не соответствуют истинной распространенности заболевания, так как подавляющее большинство больных, особенно раннего возраста наблюдаются с другими диагнозами. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 8% на-

селения страдают бронхиальной астмой, в том числе 5–10% детской популяции и 5% взрослой. Эта патология человека стала глобальной, охватив все континенты. Распространенность ее у детей варьирует в различных странах и популяциях, однако среди хронической патологии она является самой частой. Показатели распространенности существенным образом связаны с критериями диагностики бронхиальной астмы, а также методикой ее изучения. Диагностика бронхиальной астмы запаздывает, как правило, на 4–5 лет и более. У больных, особенно с легким течением бронхиальной астмы, диагноз практически не устанавливается, а у значительной части пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением бронхиальная астма диагностируется через несколько лет после начала болезни. Отмечается несоответствие между распределением больных по степени тяжести бронхиальной астмы. Так, распределение по степени тяжести больных бронхиальной астмой, выявленных эпидемиологическими методами, выглядит следующим образом: 70% – легкая степень, 25% – средняя и 5% – тяжелая и существенно отличается от такового, по данным официальной медицинской статистики, где легкие формы составляют около 20%, средней тяжести – 65–70% и тяжелые – 10–15%.

Эпидемиологические исследования, проводимые с использованием самых разных методических подходов, подтверждают, что распространенность бронхиальной астмы в несколько раз превышает показатели любой региональной и городской статистики. К низким показателям распространенности бронхиальной астмы приводит незнание практическими врачами четких критериев диагноза этого заболевания, нежелание регистрации болезни из-за боязни ухудшить отчетные показатели, часто негативное отношение родителей ребенка к диагнозу хронического заболевания и т.д.

Проблемы с диагностикой приводят к отсутствию или позднему началу профилактических и лечебных мероприятий, в связи с чем данные проводимых в регионе эпидемиологических исследований приобретают важное значение.

Бронхиальная астма – мультифакториальная болезнь и на ее распространенность и тяжесть течения влияют генетические факторы, микроокружение, климат, уровень развития общества, материальная обес-

печенность, социальная и расовая принадлежность, а также до конца непонятные глобальные факторы. Для выявления роли каждого из них при эпидемиологическом изучении болезни необходимым условием является использование близких, желательно единых критериев и подходов в оценке частоты бронхиальной астмы в различных странах и группах населения.

В эпидемиологических исследованиях бронхиальная астма определяется двумя путями:

• по опросникам, заполняемым как самостоятельно, так и с участием врача (где анализируется врачами диагностированная бронхиальная астма и астмоподобные симптомы);

• по наличию бронхиальной гиперреактивности, оцениваемой функционально при специальных провокационных тестах (гистамин, метахолин, холодный воздух, физическая нагрузка).

Использование опросников основано на анализе диагнозов и астмоподобных симптомов, что, с одной стороны, может завышать показатели распространенности, а с другой стороны, позволяет выявлять недиагностированные случаи заболевания. Бронхиальная гиперреактивность является типичным признаком бронхиальной астмы, но она может регистрироваться при других заболеваниях (муковисцидоз, аллергический ринит и т.д.) и состояниях (например, курение) и даже у здоровых. Оценка чувствительности и специфичности этих двух методов показала, что опросники позволяют более полно оценить распространенность с учетом многообразия фенотипических проявлений заболевания. Обязательным условием современных эпидемиологических исследований является использование единых принципов отбора и опрос детей одной возрастной группы. Наиболее полно эта методология в педиатрии отражена в программе «Международное исследование астмы и аллергии у детей («ISAAC»)» .

Программа «ISAAC» представляет собой международное исследование бронхиальной астмы и аллергии у детей на основе стандартизированной методологии, рекомендованной и одобренной ВОЗ. Она была создана для повышения ценности эпидемиологических исследований по бронхиальной астме и аллергическим заболеваниям и организации международного сотрудничества. Ее целями являются описание распространенности и тяжести бронхиальной астмы, ринита, экземы (дерматита) у детей.

В настоящее время имеются результаты реализации программы в целом ряде стран Европы, Северной и Латинской Америки, Африки, Австралии. I фаза программы была завершена в 1996 году, III фаза –

Глава 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

в 2002 году. Весной 2005 года она была зарегистрирована в книге рекордов Гиннеса как самое большое эпидемиологическое исследование в педиатрии, выполненное по стандартизированной методологии.1

В настоящее время полно опубликованы только результаты I фазы программы. В ее выполнении в 1991–1995 годах участвовало 156 центров из 56 стран мира, где был опрошен 721601 ребенок.

В эпидемиологических исследованиях по этой программе определяются ряд дефиниций, важных для течения и прогноза бронхиальной астмы: кумулятивная бронхиальная астма (признаки бронхиальной астмы когда-либо в жизни), текущая бронхиальная астма (признаки бронхиальной астмы в течение последних 12 месяцев в сочетании с бронхиальной гиперреактивностью), латентная бронхиальная астма (отсутствие признаков бронхиальной астмы в течение последних 12 месяцев, хотя они фиксировались в более раннем анамнезе). Показано, что именно текущая бронхиальная астма связана с более тяжелым течением и более серьезным прогнозом.

Основные результаты этих исследований показывают (табл.2.1), что кардинальные симптомы бронхиальной астмы в виде свистящего затрудненного дыхания в течение предшествовавшего года в старшей возрастной группе в среднем были зафиксированы у 13,8% опрошенных, диагноз бронхиальной астмы был установлен у 11,3%. Наиболее высокие показатели были зафиксированы в Австралии, Новой Зеландии, Великобритании (Ирландии), минимальные – в Индонезии, Греции, Тайване, Узбекистане, Индии, Эфиопии, Албании. Коэффициент корреляции этих признаков составил 0,76 (р<0,0001). Наибольшее расхождение распространенности симптомов заболевания в течение предшествовавшего года и установленного диагноза (более чем в 2 раза) было отмечено в Эфиопии, Иране, Бразилии, Канаде, Северной и Восточной Европе, в которых на фоне меньшей, чем в среднем в мире распространенности симптомов, была минимальная частота установленных диагнозов. Это во многом соответствует положению дел в России, в которой, как и в странах Восточной Европы, диагноз устанавливается на этапе специализированной или стационарной помощи. Затруднения дыхания, нарушавшие сон, наиболее часто были отмечены в Бразилии, Кении, Кувейте, Нигерии, ЮАР и США (распространенность текущих симптомов

__________

1 Asher M.I. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): rationale and methods /M.I. Asher [et al.] //Eur. Respir. J. – 1995. – Vol. 8, N 3. – P. 483–491.

В России и странах СНГ работ, посвященных динамике распространенности бронхиальной астмы немного. Сравнение в динамике эпидемиологических данных, полученных по стандартизированной методологии, возможно на данном этапе только в двух регионах. В Москве за период с 1993 по 2002 год зафиксирован рост распространенности текущих показателей почти в 2,5 раза, особенно ночных симптомов. В Новосибирске сравнение результатов 1996

и2002 гг. свидетельствует о стабильной частоте признаков бронхиальной астмы у старших и младших школьников. Сохраняется преобладание легких редко рецидивировавших форм патологии в обеих возрастных группах (81,2 и 81,5% соответственно), отмечен прогредиентный рост тяжелых приступов удушья у восьмиклассников, зарегистрировано увеличение сочетанного поражения верхних и нижних отделов респираторного тракта (с 3,7% до 4,8%). В Приморском крае сравнительный анализ по данным статистической отчетности за 3 года (с 1997 по 1999 гг.) зафиксировал увеличение первичной заболеваемости бронхиальной астмой в 1,8 раза у детей

ив 3,6 раза у подростков. По данным статистической отчетности за 15 лет распространенность бронхиальной астмы у детей г. Владивостока выросла почти в 2 раза. В Казани при мониторинге бронхиальной астмы методом сплошного скрининга с использованием унифицированных анкет и критериев диагноза в динамике (6 лет) выявлен рост бронхиальной астмы у детей в возрасте до 14 лет в 1,4 раза с более выраженным увеличением заболеваемости среди девочек (в 2,3 раза) по сравнению с мальчиками (в 1,2 раза). У детей Беларуси и г. Минска по данным медицинской статистической отчетности с 1988 по 1999 гг. констатировано увеличение общей заболеваемости в 3 раза с наиболее высоким уровнем первичной заболеваемости среди детей 5–9 лет.

Эти данные могут отражать как истинный рост патологии, так и быть следствием улучшения диагностики за счет внедрения Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997), а также гипердиагностики изза появившейся тенденции регистрировать все свистящие хрипы и хронический кашель как симптомы бронхиальной астмы. Увеличение частоты бронхиальной астмы, по мнению ряда авторов, сопровождается более тяжелым течением (что увеличивает болезненность и смертность), частыми эпидемическими вспышками бронхиальной астмы, вовлекающими все большее население. Проведение стан-

Глава 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

дартизированных эпидемиологических исследований в динамике дает возможность не только представить тенденции в эволюции патологии, но и косвенно оценить уровень контроля аллергических заболеваний в регионах.

Факторы, влияющие на распространенность бронхиальной астмы. Несмотря на трудности в получении качественных эпидемиологических данных, приводимые исследования ясно указывают на увеличение распространенности бронхиальной астмы. Она возросла

впоследние 2–3 десятилетия и у детей, и у взрослых

вмолодом возрасте. Причины реального увеличения распространенности бронхиальной астмы в детском возрасте не ясны, его нельзя объяснить только генетическими факторами. Связь бронхиальной гиперреактивности и атопии со степенью загрязнения окружающей среды указывает на возможную роль урбанизации и индустриализации. В исследованиях, выполненных

вразных странах, была показана большая распространенность бронхиальной астмы в регионах с влажным и теплым климатом и меньшая частота болезни в высокогорных районах, что связывают с различным уровнем насыщенности воздуха аэроаллергенами (клещи домашней пыли, плесневые грибы). Более высокая распространенность бронхиальной астмы у детей характерна для экологически неблагополучных промышленных районов. Многие аспекты современной жизни изменились, и было создано большое количество теорий, объясняющих эти тенденции. Несмотря на уменьшение общего уровня загрязнения воздуха, выброс выхлопных газов автотранспорта увеличился. Изменилась диета и, в частности, в ней появилось большое количество консервированных продуктов, «новых» аллергенов. Стали часто применяться антибиотики широкого спектра действия, которые содержатся и в продук-

тах питания. Дома стали более изолированными и энергосберегающими, теплыми и сухими с низкой скоростью вентиляции, что является идеальным для роста клещей домашней пыли. К другим факторам относятся улучшение диагностических возможностей, снижение иммунной стимуляции, сокращение размера семьи, улучшение стандартов гигиены к инфекциям, увеличение возраста матерей, cнижение контакта с паразитами и т.д. Программы вакцинации изменили иммунитет к инфекциям. Несмотря на множество существующих гипотез ни одна из них не объясняет в полной мере рост бронхиальной астмы и аллергических заболеваний. Возможно, что за увеличение распространенности бронхиальной астмы ответственны другие (пока не известные) факторы.

Глава 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

2.2. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Бронхиальная астма – хроническое заболевание, которое может привести к значительным ограничениям в физическом, эмоциональном и социальном аспектах жизни больных, может мешать профессиональному росту. Эмоциональные факторы и ограничения в социальной сфере могут быть важнее неадекватно контролируемых симптомов. Неадекватная медицинская помощь может усугублять эти трудности. Многие больные бронхиальной астмой не полностью осознают влияние болезни на их социальную жизнь и заявляют, что они ведут «нормальный» образ жизни. Это является следствием того, что их понятие «нормальности», возможно, основано на изменениях

иограничениях, которые они уже включили в свой образ жизни или из-за маскировки этих ограничений, желания «жить как все».

Качество жизни, или общее благополучие, является концепцией, которая может быть полезна для определения степени болезненности, вызванной бронхиальной астмой. Поэтому ВОЗ (1996) уделяет большое внимание развитию науки о качестве жизни как важному инструменту при принятии решения о методах лечения, профилактики, направлениях научных исследований и подготовки медицинского персонала.

Качество жизни стало предметом научных исследований, имеющим свои методы, определения и критерии оценки.

ВОЗ рекомендует определять качество жизни как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества в контексте его культуры

исистем ценностей с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью неустройства. Другими словами, качество жизни – степень

комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества. Эта оценка полностью зависит от состояния здоровья, психологического состояния, уровня независимости, общественного положения, факторов окружающей среды и от личных представлений человека.

Качество жизни – объективный показатель субъективных оценок, охватывающих широкий круг критериев (табл. 2.5).

Оценка качества жизни побуждает врачей взглянуть поверх болезни, немощи, симптомов, помогает определить, каким образом болезнь влияет на человека, а также выбрать соответствующие оптимальные способы вмешательства. Оценка качества жизни по-

Таблица 2.5. Критерии качества жизни и их составляющие (рекомендации ВОЗ)

The WHOQOL Group/ Field Trial WHOQOL-100: Facet definitions and questions.// Geneva: WHO (MNH/PSF71995.1 .B).

могает врачу сосредоточить внимание на позитивных аспектах жизни больного и способах их увеличения.

Качество жизни может быть использовано как радикальный показатель при сравнении достоинств различных методов ведения больных, при определении оптимальных лечебных программ в свете их эффективности и стоимости.

Основными методами определения качества жизни являются опросники. Единых критериев оценки, как и стандартных норм, не существует, каждый опросник имеет свои критерии и шкалы оценки. Опросники позволяют лишь выявить тенденции в изменении качества жизни определенных групп респондентов. Опросники, применяемые в педиатрической практике (табл. 2.6), разработаны с учетом психоэмоциональной сферы ребенка в зависимости от возраста. Они должны быть надежными, доступными пониманию и про-