Детская терапевтическая стоматология_Национальное руководство

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Если при пассивном погружении верификатор не встает на полную рабочую длину, то необходимо повторить еще раз обработку корневого канала и создать больший конус. После дообработки корневого канала верификатор, как правило, погружается на полную рабочую длину.

Если клиническая ситуация не позволяет дообработать корневой канал (обычно это сложная анатомия корневого канала), то допустимо использовать верификатор на размер меньше и повторить всю процедуру припасовки верификатора.

Затем берут обтуратор, номер которого соответствует номеру верификатора, и выставляют на нем рабочую длину. Снаружи носитель покрыт холодной гуттаперчей. которая на пластиковом стержне распределена неравномерно и выступает на кончике носителя на 0.2-1.0 мм. Далее разогревают обтуратор в специальной печке. Рукоятку носителя устанавливают в специальный паз, при этом стопотметчик должен находиться ниже паза.

Пока разогревается обтуратор, высушивают канал, а затем в устье на глубину 2-3 мм вносят цемент на кончике бумажного штифта. Используют цементы Topseal или АН plus. Консистенция цемента должна быть пластичнее горячей гуттаперчи (или такой же).

После звукового сигнала извлекают обтуратор из печки. Необходимо прицелиться и прямолинейно, без излишнего давления, за 2-3 с погрузить обтуратор до стоп-отметчика. Если все благополучно, то необходимо носитель отсечь на уровне устья специальным бором - Therma-Cut.

Бор фиксируется в турбинном наконечнике и вращается без использования водяного охлаждения. За счет разогревания бора происходит расплавление носителя. и его отсекают без труда и малейшего риска для дна полости зуба, так как бор атравматичен. Этим же бором делают углубление в устье.

Метод термокомпакции

Принцип данной методики заключается в использовании калиброванных компакторов из нержавеющей стали.

Механический компактор «Microseal condensers» с цветовым кодированием имеет различные размеры и напоминает файл Хедстрема с инвертированными рабочими краями (то есть края рабочей поверхности обращены к кончику инструмента. а не к его рукоятке). Первый компактор должен иметь такой же размер, как наибольший файл, использовавшийся в пределах 1,0-1.5 мм от апикального сужения.

Также в систему «Microseal» входит печка для разогрева картриджей с термопластичной гуттаперчей. Скорость вращения наконечников составляет 700010000 оборотов в минуту, при этом компактор генерирует фрикционное тепло, достаточное для размягчения, нагнетания и конденсации гуттаперчи в пространство корневого канала. Ориентировочное время работы составляет 3-5 с.

Необходимо правильно выбрать гуттаперчевый штифт, чтобы его вершина не могла пройти через апикальное отверстие. Припасованный штифт слегка покрывают корневым цементом в апикальной трети и вводят в корневой канал. Затем разогретую в печке гуттаперчу из картриджа наносят на выбранный компактор, который вводят в канал сбоку от гуттаперчевого штифта до появления ощущения сопротивления на глубину примерно 4 мм. Он должен слегка вклиниваться между штифтом и стенкой канала.

Микромотор включают на полную мощность, не производя какого-либо давления на инструмент апикально. При вращении на полной скорости компактор постепенно выталкивается из корневого канала по мере полной обтурации. После завершения термокомпакции гуттаперча в устьевой части корневого канала уплотняется ручными плаггерами.

Эндодонтическое лечение временных зубов

См. в главах «Пульпит временных зубов» и «Периодонтит».

Эндодонтическое лечение постоянных зубов с несформированными корнями

См. в главах «Пульпит постоянных зубов» и «Периодонтит».

411

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 39

Местные анестетики

Местные анестетики — препараты, вызывающие временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте их введения или нанесения на ткани.

Большинство стоматологических вмешательств сопровождаются болевыми ощущениями различной интенсивности, поэтому, учитывая повышенную чувствительность ребенка к боли, при работе с детьми необходимо особое внимание уделять вопросам обезболивания. Наиболее удобный, безопасный и часто применяемый способ контроля над болью при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств - местная анестезия. Основные преимущества местного обезболивания - техническая простота выполнения, относительная безопасность, снятие боли без выключения сознания при сохранении рефлексов и контакта пациента с врачом.

Классификация

По химической структуре.

Сложные эфиры: бензокаин (анестезин), прокаин (новокаин), тетракаин (дикаин).

Амиды: артикаин (артикаина гидрохлорид, ультракаин Д), артикаин + [эпинефрин] (альфакаин СП, артикаин

4% с эпинефрином ИНИБСА, брилокаин-адреналин, септанест с адреналином, убистезин, ультракаин Д-С, ультракаин Д-С форте), бумекаин (пиромекаин), бупивакаин (анекаин, маркаин), лидокаин (ксикаин, лидокарт, луан), мепивакаин (мепивастезин, мепивакаин, скандонест), тримекаин.

По длительности действия.

Короткого действия - до 30-40 мин (прокаин).

Средней продолжительности действия - 45-90 мин (артикаин, лидокаин, тримекаин, мепивакаин).

Длительного действия - до 90 мин и более (бупивакаин).

По способу применения.

Для поверхностной (терминальной, аппликационной) анестезии: бензокаин, лидокаин, бумекаин, тетракаин.

Для инфильтрационной и проводниковой анестезии: артикаин, бупивакаин, лидокаин, тримекаин, мепивакаин, прокаин.

Для интралигаментарной, внутрипульпарной, интрасептальной, внутрикостной анестезии: артикаин, лидокаин, мепивакаин.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Точка приложения местных анестетиков - чувствительные нервные окончания и проводники.

Проникая через мембрану чувствительных нервных окончаний или волокон местные анестетики взаимодействуют с рецепторами потенциалзависимых натриевых каналов, расположенными на внутренней стороне мембраны, оказывают влияние на электрохимические процессы, осуществляющие транспорт ионов (в большей степени натрия) через мембрану, блокируют стимулирующее влияние ионов натрия на проводимость, снижают скорость и степень деполяризации. В механизме действия может иметь значение и антагонизм местных анестетиков с ионами кальция, влияющими на функционирование ионных каналов. Хотя при использовании анестетиков не изменяются потенциал покоя и пороговый потенциал. но нарушается возникновение и распространение потенциала действия, снижается возбудимость нервных окончаний, стабилизируется потенциал мембраны, блокируется проводимость в периферических нервах и уменьшается центральный ответ на стимуляцию нерва.

Последовательность и степень блокады нейронов зависят от диаметра и типа нервных волокон, а также степени их миелинизации, в связи с этим в первую очередь устраняются чувство боли, вкусовая и температурная чувствительность. Наименее чувствительны к ним толстые миелинизированные волокна группы А, способные возбуждаться от слабых тактильных раздражителей (поэтому при блокаде болевой чувствительности ощущение прикосновения и давления на ткани может сохраняться), а также группы Аα, идущие к скелетным мышцам и проприорецепторам. Полное обезболивание достигают при блокаде проведения возбуждения по всем группам сенсорных волокон.

После всасывания в кровь местные анестетики вмешиваются в передачу импульсов в любой возбудимой ткани. Наиболее чувствительны к системным, в том числе и токсическим, эффектам этих препаратов ЦНС и сердечно-сосудистая система. Местные анестетики, проникая через гематоэнцефалический барьер, вызывают кратковременное возбуждение ЦНС, сменяемое депрессией. Действуя на сердечную мышцу, они оказывают влияние на автоматизм, длительность спонтанной деполяризации и рефрактерного периода, а также на проводимость и сократимость миокарда. Лидокаин в терапевтических дозах оказывает противоаритмическое действие, что позволяет использовать его при оказании неотложной помощи пациентам с желудочковыми аритмиями.

Местные анестетики (за исключением мепивакаина) в применяемых дозах вызывают расширение сосудов, что при введении в высоковаскуляризированной челюстно-лицевой области увеличивает скорость их всасывания в кровь, повышая риск развития нежелательных системных эффектов, и снижает концентрацию в месте введения, уменьшая активность и длительность действия препарата. Кроме того, вазодилатация повышает кровоточивость при проведении операций на мягких тканях и челюсти. В связи с этим в большинство местноанестезирующих растворов, применяемых в стоматологии, добавлены сосудосуживающие средства. Наиболее часто в качестве вазоконстриктора используют адреномиметик эпинефрин (адреналин). При работе с детьми следует учитывать, что растворы, содержащие вазокоистриктор, имеют более кислую реакцию (так, 2% раствор лидокаина имеет рН 6.5, а 2% раствор лидокаина, содержащий вазокоистриктор, имеет рН около 5.0), и их введение более болезненно. Наиболее низкое значение рН имеет раствор мепиваканна с эпинефрииом (адреналин) (рН 3.5), в связи с чем при его быстром повторном введении анестезирующая активность препарата снижается, то есть развивается тахифилаксия.

412

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Фармакокинетика

Несмотря на одинаковый механизм анестезирующего действия, у каждого лестного анестетика имеются особенности фармакокинетики и фармаходинамики. Химическая структуре и физикохимические свойства обусловливают особенности всасывания, связывания с белками плазмы крови и тканей, метаболизма и выведения, что влияет на скорость наступления анестезии, длительность действия, активность и токсичность препарата.

По химической структуре местные анестетики представляют слабые основания. плохо растворимые в воде, поэтому, как правило, их используют в виде водорастворимых солей соляной кислоты, раствор которых имеет рН 3.5 65. При введении в ткани ионизированная форма местных анестетиков хорошо диффундирует в водной среде межклеточной жидкости, но для проникновения через фосфолипидную мембрану нервных окончаний или волокон в тканях должен произойти пиролиз соли с образованием липофильного неионизироваиного анестетика-основания. Скорость наступления и выраженность эффекта зависят от степени ионизации, поскольку через клеточные мембраны легко проникает только неионизированная форма анестетика. Соотношение ионизированной и неионизированной формы местных анестетиков зависит от рН раствора местного анестетика и среды, в которую он вводится. Бензокаин плохо растворяется в воде, не существует в ионизированной форме и действует, вероятно, посредством растворения в липидной мембране и блокады натриевых каналов.

Основу аксоналыюй мембраны составляет двойная пластина фосфолипидов с включенными в нее молекулами протеина, несущими структурную функцию, от состояния протеиновых ионных каналов зависит движение ионов через клеточную мембрану. Транспорт через мембрану нервного волокна липофильного анестетикаоснования осуществляется путем простой диффузии по градиенту концентрации до тех пор, пока его концентрация на наружной стороне мембраны будет выше, чем на внутренней. При прочих равных условиях скорость наступления и эффективность обезболивания зависят от концентрации раствора применяемого анестетика и степени гидролиза его соли. Активность гидролиза зависит от рН применяемого раствора и тканей на месте его введения, а также константы диссоциации анестетика (рКа), то есть значения рН, при котором 50% препарата находится в ионизированной форме. Чем выше концентрация местного анестетика и ближе значения его рКа и рН тканей, тем выше концентрация анестетика-основания на наружной стороне мембраны, активнее происходит его диффузия, препарат действует быстрее и сильнее. В интактных тканях слабощелочная среда (физиологическое значение рН экстрацеллюлярной жидкости - 7.4) обеспечивает активный гидролиз солей современных местных анестетиков (артикаина, лидокаина, мепивакаина), имеющих рКа 7.6-7.8. Обезболивающий эффект при использовании этих анестетиков развивается через 2-5 мин в зависимости от вида анестезии.

Повышение рКа местного анестетика или снижение рН тканей затрудняет гидролиз соли, меньше образуется ненонизированного анестетика, что снижает активность препарата и замедляет развитие эффекта. Повышение константы диссоциации (рКа) у проканна до 8.9-9.1 замедляет гидролиз его соли даже в интактных тканях, в результате анестезия наступает медленнее (через 10-18 мин), и по активности он уступает другим препаратам.

При наличии инфекции или воспаления в области инъекции, что сопровождается развитием в тканях ацидоза, гидролиз соли местного анестетика затрудняется. в результате уменьшается освобождение анестетика-основания, снижается концентрация местного анестетика на рецепторе, и активность препарата падает. Кроме того, наличие в очаге воспаления простагландинов, кининов, аденозиновых нуклеотидов, субстанции Р увеличивает ответ свободных нервных окончаний на возбуждающие стимулы, а отек тканей и повышение проницаемости сосудов ускоряют всасывание местных анестетиков, уменьшая их концентрацию на месте введения и. соответственно, на рецепторе, что еще больше снижает активность препарата.

Транспорт местного анестетика через тканевые мембраны осуществляется со скоростью прямо пропорциональной растворимости в жирах, поэтому липофильность препарата влияет на его активность и токсичность. Чем выше жирорастворимость препарата, тем легче он проникает через мембрану нервного окончания или волокна и создает более высокую концентрацию на рецепторе, что повышает его анестезирующую активность. Однако липофильные местные анестетики лучше проходят через стенку капилляра и гистогематические барьеры, создавая более высокие их концентрации в крови и органах, что увеличивает риск развития системного действия и повышает токсичность препарата.

Внутри клетки, где рН ниже, чем на наружной стороне мембраны, местный анестетик переходит в катионную форму, которая и взаимодействует с белкамирецепторами мембраны нервного волокна, расположенными на внутренней стороне мембраны, вызывая ее конформационные изменения, что нарушает ее проницаемость для ионов и приводит к блокаде проводимости. Чем выше показатель связывания с белками, тем выше степень его фиксации на рецепторе, что увеличивает местноанестезирующую активность и длительность действия препарата. Активное связывание с белками плазмы (прежде всего с альфа-1-гликопротеином) удерживает местный анестетик в крови, препятствует его диффузии из сосудистого русла через гистогематические барьеры в ткани, снижая системную токсичность препарата. Наиболее активно связываются с белками артикаин и бупивакаин. Следует учитывать, что гипопротромбинемия, гиперкапния и ацидоз уменьшают связывание местных анестетиков с белками, повышая их потенциальную токсичность.

Метаболизм и экскреция местных анестетиков зависят от их химической структуры.

Эфирные связи нестойки, местные анестетики группы сложных эфиров быстро гидролизуются эстеразами тканей и плазмы крови (в том числе бутирилхолинэстераэой или псевдохолинэстеразой). Препараты этой группы почти полностью гндролизуются эстеразами (Т1\2 прокаина - 0,7 мин), в неизмененном виде с мочой выводится около 2% введенного прокаина. У детей первых лег жизни активность ферментов ниже, чем у взрослых, метаболизм препаратов этой группы замедляется, концентрация в крови повышается, и действие их удлиняется, что увеличивает потенциальную токсичность и что должно учитываться при выборе препаратов для проведения анестезии. Повышается токсичность местных анестетиков группы сложных эфиров также при врожденном дефекте псевдохолинэстеразы. У новорожденных сниженное содержание в плазме крови а,-гликопротеина.

413

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

несовершенство барьерных механизмов, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера повышают риск возникновения токсических эффектов.

Местные анестетики группы амидов метаболизируются микросомальными ферментами печени. Исключение составляет артикаин, который, как и другие анестетики группы амидов, метаболизируется в печени, но наличие в его структуре эфирной связи обусловливает дополнительную инактивацию неспецифическими эстеразами тканей и плазмы крови. Некоторые метаболиты местных анестетиков обладают активностью и токсичностью. Метаболиты лидокаина обладают противоаритмическим. судорожным и рвотным эффектом. У местных анестетиков группы амидов скорость элиминации меньше, чем у препаратов группы сложных эфиров. а содержание неизмененного препарата в моче выше (до 1016%). При снижении печеночного кровотока и нарушении функции печени биотрансформация местных анестетиков группы амидов замедляется. Период полувыведения (Т1/2) амидных анестетиков - 90-160 мин. При значительной патологии почек их экскреция уменьшается и Т1\2 пролонгируется, что сопровождается увеличением их потенциальной токсичности. Исключение составляет артикаин, Т1\2 которого составляет около 20 мин. У новорожденных снижается клиренс местных анестетиков и увеличивается Т1\2.

Таблица 39-1. Фармакокинетические параметры местных анестетиков

Фармакокинетика местных анестетиков зависит не только от физикохимических свойств анестетиков, но также от способа их введения, дозы, места инъекции, добавления к раствору вазоконстриктора и значительно меняется при нарушении функций печени и почек, под влиянием факторов, изменяющих рН мочи, почечный кровоток. Скорость всасывания, биотрансформации и экскреции лекарств у детей коррелируют с возрастом и массой тела, что следует учитывать при выборе для ребенка местного анестетика и его дозы.

Показания

Инфильтрационная. проводниковая, интралигаментарная, внутрипульпарная и внутрикостная анестезия (артикаин, бупивакаин, лидокаин, тримекаин, мепивакаин, прокаин): перед препарированием твердых тканей зуба, девитализацией пульпы зуба, удалением зубов, операциями на мягких тканях и челюстях.

Поверхностная (терминальная, аппликационная) анестезия слизистой оболочки и раневых поверхностей (бензокаин, лидокаин, бумекаин, тетракаин); при стоматите, гингивите, глоссите, альвеолите, для обезболивания места инъекции.

Блокады при лечении хронических воспалительных и гнойных процессов, невралгий, плохо

заживающих язв.

Лечение невралгии, парестезии, заболеваний пародонта.

Желудочковые аритмии (лидокаин).

Противопоказания

Гиперчувствительность к местным анестетикам и компонентам препарата (вазоконстриюорам, сульфитам, парабенам).

Декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность.

Тяжелые заболевания печени и почек в стадии декомпенсации.

Врожденная недостаточность псевдохолинэсгеразы (для местных анестетиков группы сложных

эфиров и артикаина).

Тяжелая миастения, порфирия (мепивакаин).

Эпилептиформные судороги в анамнезе, гипотензия (лидокаин).

Ранний детский возраст (бупивакаин - до 2 лет).

Лечение сульфаниламидами (прокаин).

Тахиаритмия и закрытоугольная глаукома (для растворов с вазоконстрикторами).

С осторожностью применяют при гипопротеинемии, анемии, метаболическом ацидозе, в период беременности и лактации.

Растворы местных анестетиков, содержащие вазоконстрикторы, следует с осторожностью назначать пациентам с сердечно-сосудистыми (пороком сердца, аритмией, артериальной гипертензией) и эндокринными заболеваниями (тиреотоксикозом, сахарным диабетом), получающим β-адреноблокаторы, трициклические антидспрессанты (амитриптилин) и ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид).

Побочные эффекты

Побочные эффекты при правильном применении местных анестетиков наблюдаются редко. В основном это аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок), боль, жжение, парестезии, отек и воспаление в месте введения препарата, потливость, слабость, реже — побочные эффекты со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы — головная боль, тошнота, рвота, тремор, судороги, нарушения зрения и сознания, умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердечного ритма (снижение АД, тахикардия или брадикардня, АВ-блокада).

Вследствие меньшей массы тела риск передозировки и развития токсических реакций у детей выше, а сниженная способность лекарственных препаратов связываться с белками крови, несовершенство барьерных механизмов, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера снижают предсказуемость фармакодинамических особенностей лекарственной терапии. При передозировке или случайном внутрисосудистом введении местных анестетиков развивается кратковременная фаза стимуляции ЦНС (иногда почти не выраженная), сменяемая фазой угнетения. Появляются головокружение, звон в ушах, тошнота, рвота, беспокойство. парестезии, двигательное возбуждение, нарушения сознания,

414

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

сонливость; бледность, помутнение в глазах, преходящая слепота, диплопия; дрожание мышц, эпилептиформные судороги, гипотензия, одышка, ухудшение сократимости миокарда. сосудистый коллапс, угнетение дыхания (вплоть до полной его остановки).

Взаимодействия

Препараты калия повышают эффект местных анестетиков. β-Адреноблокаторы, симпатолитики, противоаритмические препараты (верапамил, прокаинамид, хинидин) усиливают кардиодепрессивное действие местных анестетиков. Метаболит новокаина ПАБК (парааминобензойная кислота), имеющий сходство по структуре с сульфаниламидами, может снижать их антибактериальное действие. Антихолинэстеразные препараты повышают токсичность местных анестетиков группы сложных эфиров, замедляя их метаболизм. Местные анестетики потенцируют действие недеполяризующих миорелаксантов и усиливают угнетающее влияние аминогликозндов и полимиксина В на нервно-мышечную передачу. Местные анестетики ослабляют кардиотонический эффект сердечных гликозидов.

Местные анестетики, воздействуя на возбудимые мембраны, взаимодействуют со многими лекарственными средствами. При их сочетании с галотаном, энфлураном, изофлураном повышается чувствительность миокарда к симпатомиметикам и увеличивается риск развития аритмий, усиливается действие средств, угнетающих ЦНС.

При сочетании местных анестетиков с ингибиторами ЦНС увеличивается риск появления сонливости, с алкоголем — усиливается седативное действие. Опиоидные анальгетики и α-адреномиметики усиливают обезболивающий эффект местных анестетиков. При сочетании местных анестетиков с нейролептиками (дроперидолом, галоперидолом, производными фенотиазина), симпатолитнками, β-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и нитратами наблюдается усиление гипотензивного эффекта. Эритромицин и флувоксамин, будучи ингибиторами ферментов (цитохромов CYP3A4 и CYP1A2), замедляют процесс биотрансформации в печени местных анестетиков группы амидов и увеличивают их концентрацию в крови, повышая риск системных токсических эффектов. Препараты, ускоряющие процессы биотрансформации в печени местных анестетиков группы амидов (фенобарбитал, дифенин и др.), снижают их концентрацию в крови, а препараты, угнетающие микросомальное окисление в печени (индометацин, циметидин, левомицетин), повышают. Сукцинилхолин и прокаин, гидролизующиеся псевдохолинэстеразой, при сочетании взаимно усиливают эффект.

Вазоконстрикторы (эпинефрин, норэпинефрин), суживая сосуды, усиливают и пролонгируют действие местных анестетиков (исключение - мепивакаин) посредством создания депо препарата и уменьшают их токсичность.

β-Адреноблокаторы (пиндалол, пропранолол, соталол), уменьшая печеночный кровоток, замедляют биотрансформацию и снижают клиренс местных анестетиков группы амидов, повышая риск системных токсических эффектов.

При сочетании местноанестезирующих растворов, содержащих эпинефрин (адреналин), с сердечными гликозидами повышается риск возникновения аритмий.

При сочетании местноанестезирующих препаратов, содержащих эпинефрин, с трициклическими антидепрессантами (имипрамином, амитриптилином, пипофезином) наблюдаются побочные явления, в том числе повышение АД и аритмии.

415

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 40

Антисептические средства

Антисептики и дезинфицирующие средства - антибактериальные препараты, не обладающие избирательностью действия. Антисептики наносят местно на покровные ткани и раневые поверхности при лечении гнойно-воспалительных процессов и травм челюстно-лицевой области, а дезинфицирующие средства применяют для обеззараживания стоматологических инструментов, посуды, белья и т.д. Антисептики, позволяющие создать высокую концентрацию препарата в месте нанесения на ткани, широко используют в стоматологической практике. Для более длительного сохранения достаточной концентрации препарата на месте введения создают специальные лекарственные формы антисептиков (хлоргексидиновый чип, повязку с натрия уснинатом на пихтовом бальзаме и т.д.).

Классификация

По химической структуре.

Окислители (калия перманганат и водорода пероксид).

Галогеносодержащие препараты (йод, йодинол, йодоформ, раствор Люголя, повидон-йод, хлорамин Б,

хлоргексидин).

Кислоты и щелочи (борная кислота, натрия тетраборат).

Соединения тяжелых металлов (серебра нитрат, колларгол, серебра протеинат, цинка оксид)-

Альдегиды и спирты (раствор формальдегида, этанол).

Детергенты (мирамистин, бензалкония хлорид, церигель).

Группа фенола и его производных (фенол, резорцинол, тимол, поликрезулен, деготь березовый).

Красители (бриллиантовый зеленый, метилтиониния хлорид, этакридин).

Нитрофураны (нитрофурал (фурацилин), нифурател).

Препараты растительного происхождения (календулы лекарственной цветки, сангвиритрин,

хлорофиллипт, эвкалимин).

Препараты животного происхождения (лизоцим).

Механизм действия и фармакологические эффекты

Антисептики - антимикробные препараты широкого спектра действия, оказывающие влияние на бактерии, грибы, простейших и некоторые вирусы. Механизм действия разных групп препаратов неодинаков. Они могут влиять на проницаемость цитоплазматической мембраны, угнетать активность важных для жизнедеятельности микроорганизмов ферментов, вызывать денатурацию белка.

Антисептики - общеклеточные яды, их используют только наружно для обеззараживания кожи, слизистых оболочек, тканей зуба, раневых поверхностей. При всасывании в кровь они оказывают токсическое действие на клетки макроорганизма.

Окислители

Окислители (калия перманганат и водорода пероксид) способны отщеплять атомарный кислород, являющийся активным окислителем, обладают антисептическим и дезодорирующим действием.

Водорода пероксид оказывает местное антисептическое, вяжущее (противовоспалительное). прижигающее, дезодорирующее, гемостатическое и отбеливающее действие. В тканях под влиянием пероксидазы разлагается с образованием атомарного кислорода, оказывающего антисептическое и дезодорирующее действие, а в присутствии белка разрушается катал азами с образованием молекулярного кислорода. Образующаяся при этом пена очищает поверхность слизистой оболочки, ран. кариозных полостей, корневых каналов от гноя, крови, тканевого детрита, но противомикробная активность молекулярного кислорода незначительна и кратковременна.

Калия перманганат при контакте с тканями разлагается с образованием атомарного кислорода, оказывающего антисептическое и дезодорирующее действие, и двуокиси марганца, в малых концентрациях (0.05-0.1%) оказывающего вяжущее, противовоспалительное, а в высоких (2-5%) - прижигающее действие. По антисептическому эффекту калия перманганат превосходит пероксид водорода.

Показания

Антисептическая обработка слизистой оболочки полости рта. десен, пародонтальных карманов, кариозных полостей и корневых каналов.

Остановка капиллярных кровотечений луночковых, из культи пульпы зуба, поверхностных ран.

Отбеливание твердых тканей зуба после травмы, при флюорозе, дисколоритах депульпированных

зубов (пероксид водорода).

Противопоказание

Гиперчувствительность.

Побочные эффекты

Побочные эффекты при правильном применении наблюдают редко: аллергические реакции, ожоги слизистой оболочки (концентрированные растворы).

Взаимодействие

Водорода пероксид несовместим со щелочами, солями тяжелых металлов, некоторыми оксидантами. Калия пермаиганат несовместим с алкалоидами, хинином, активированным углем, сахаром, танином,

легкоокисляющимися средствами. При взаимодействии с серой, натрия тиосульфатом, железом восстановленным образуются взрывоопасные смеси. При взаимодействии с бромидами, йодидами, хлоридами выделяются свободные галогены.

Галогеносодержащие препараты

К галогеносодержащим препаратам относят препараты йода и хлора, содержащие элиментарные галогены или освобождающие их. Они действуют на основные ферментные системы микроорганизмов,

416

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

вызывают денатурацию белка, окисляют органические соединения, оказывают бактерицидное и дезодорирующее действие.

Препараты йода (спиртовой раствор йода, йодинол, йодоформ, раствор Люголя, повидон-йод).

Йод - кристаллическое вещество, плохо растворимое в воде, хорошо растворимое в спирте и калия йодиде. Препараты йода при местном применении оказывают антисептическое (противомикробное, противогрибковое и противопротозойное), дезодорирующее, противовоспалительное, раздражающее, кровоостанавливающее и прижигающее действие. Йодинол и повидон-йод действуют длительнее, раздражающий эффект у них менее выражен, чем у спиртового раствора йода.

Йод является микроэлементом, необходимым для синтеза гормона щитовидной железы. Он повышает обмен веществ, увеличивает проницаемость тканей, способствует рассасыванию воспалительных инфильтратов. На путях выведения йод оказывает раздражающее действие и рефлекторно увеличивает секрецию слюнных и бронхиальных желез.

Препараты хлора (хлоргексидин. хлорамин Б, натрия гипохлорит).

Хлор — газ с резким запахом, оказывающий сильное местнораздражающее действие.

Антисептический эффект оказывает выделяющийся при использовании гипохлоритов или органических соединений свободный хлор и атомарный кислород, образующийся при взаимодействии хлора с водой. Препараты хлора окисляют и хлорируют белки, вызывая их денатурацию, оказывают антисептический и дезодорирующий эффект, обесцвечивают и разрушают ткани, вызывают коррозию металлов.

Наиболее широко используется в стоматологии в качестве антисептика хлорсодержащее производное бигуанидина — хлоргексидин, который не только окисляет и хлорирует белки, но обладает свойствами катионных детергентов, изменяет проницаемость клеточных мембран, обладает высокой антибактериальной и фунгицидной активностью, превосходит по силе и длительности действия хлорамин Б. Хлоргексидин входит в состав комплексных препаратов (себидина, метронидазола+хлоргексидина, цитеала и др.). Гипохлорит натрия не только оказывает бактерицидное действие на бактерии, грибы, вирусы, но, растворяя органический субстрат, расширяет корневые каналы.

Показания

Галогеносодержащие препараты применяют для антисептической обработки микротравм, при лечении гнойно-воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта и десен, для обработки плохо проходимых корневых каналов при пульпите и периодонтите.

Противопоказания

Гиперчувствительность, дерматиты, склонность к аллергическим реакциям.

Противопоказания к применению препаратов йода: гипертиреоз, аденома щитовидной железы, герпетиформный дерматит Дюринга, почечная недостаточность, беременность, кормление грудью, грудной возраст.

Побочные эффекты

Раздражение, чувство жжения, гиперемия и шелушение тканей на месте применения. аллергические реакции.

При повышенной чувствительности и длительном применении препаратов йода возможны явления йодизма (отечность тканей, насморк, слюно- и слезотечение, гайморит, фронтит, отек Квинке и др.).

Хлоргексидин может вызывать сухость и зуд кожи, дерматиты, липкость рук в течение 3-5 мин, окрашивание зубов, зубных протезов, отложение зубного камня, нарушение вкуса (при лечении гингивитов), аллергические реакции, фотосенсибилизацию кожи, десквамацию эпителия, увеличение слюнных желез.

Взаимодействия

Препараты йода не рекомендуют сочетать с антисептическими и дезинфицирующими препаратами, содержащими ртуть, ферменты, окислители и щелочи. Йод фармацевтически несовместим с эфирными маслами и растворами аммиака.

Не рекомендуют одновременное применение хлоргексидина и препаратов йода, фармацевтически несовместим с мылами, щелочами и другими анионными детергентами. Хлоргексидин повышает чувствительность микроорганизмов к цефалоспоринам, левомицетину, аминогликозидам, совместим с препаратами, содержащими катионную группу (бензалкония хлоридом).

Кислоты и щелочи

Кислоты и щелочи взаимодействуют с белками кожи, слизистых оболочек и микроорганизмов, образуя альбуминаты, оказывают антисептическое действие, влияют на состояние поверхностных тканей.

Кислоты, взаимодействуя с белками кожи и слизистых оболочек, образуют плотные, нерастворимые в воде альбуминаты. Антимикробная активность зависит от степени диссоциации и липофильности кислот. В малых концентрациях они оказывают вяжущее противовоспалительное действие, в более высоких — прижигающее. У слабых кислот выражен вяжущий эффект, у сильных - прижигающий. В стоматологии используют борную кислоту, которая слабо диссоциирует, липофильна, проникает в микробную клетку, вызывает денатурацию белка, обладает антибактериальным, противогрибковым и противовоспалительным действием.

Щелочи оказывают антибактериальное и противогрибковое действие. При нанесении на покровные ткани взаимодействуют с белками с образованием рыхлых, глубоко проникающих альбуминатов. Слабые щелочи (натрия гидрокарбонат, натрия тетраборат) раздражают ткани, улучшают их трофику, ускоряют разрешение воспалительного процесса, размягчают эпидермис, растворяют вязкую слизь, воспалительный экссудат, муцин, способствуют удалению мицелия гриба, снижают местный ацидоз, уменьшают отек. Кальция гидроокись имеет сильную щелочную реакцию, обладает выраженным антисептическим действием, тормозит развитие воспалительного процесса в пульпе, активирует процессы регенерации и минерализации тканей зуба.

Показания

Бактериальные и грибковые гингивиты и стоматиты.

Натрия тетраборат - кандидоз слизистой оболочки полости рта. в том числе молочница у грудных детей.

Лечение гиперестезии твердых тканей зуба (натрия гидрокарбонат).

417

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Борную кислоту не применяют у новорожденных.

С осторожностью применяют при беременности, в раннем детском возрасте (новорожденным), при лактации, почечной недостаточности.

Побочные эффекты

При применении кислот и щелочей возможны местнораздражающее действие и шелушение кожи.

При всасывании препаратов кислот развиваются симптомы интоксикации (тошнота, рвота, диарея, головная боль, спутанность сознания, артериальная гипотеизия, почечная недостаточность, судороги).

При длительном применении щелочно-реагирующих солей появляются тошнота, рвота, боли в животе, судороги (у детей).

Взаимодействия

Кислоты нейтрализуют щелочи. Борная кислота несовместима с метенамииом. Натрия гидрокарбонат снижает всасывание из ЖКТ и биодоступность тетрациклина.

Соединения тяжелых металлов

Соединения тяжелых металлов взаимодействуют с белком, образуя альбуминаты. В малых концентрациях они блокируют сульфгидрильные труппы ферментов, необходимых для жизнедеятельности микроорганизмов, оказывают бактериостатическое действие, а в высоких концентрациях денатурируют белок и эффект становится бактерицидным. Действие на покровные ткани и раневые поверхности зависит от концентрации раствора и степени диссоциации соли: в малых концентрациях они обладают вяжущим и противовоспалительным действием, при ее увеличении — раздражающим и прижигающим. В качестве антисептиков применяют препараты серебра (колларгол, серебра протеинат, серебра нитрат), алюминия (каталюгем). Цинка оксид, медь, серебро и ртуть используют для приготовления пломбировочных материалов.

Показания

Цинка оксид используют наружно в виде мази и паст как вяжущее, противовоспалительное и дезинфицирующее средство.

Серебра протеинат и колларгол - для лечения гнойных рви и стоматитов.

Серебра нитрат — при гиперчувствительности твердых тканей зуба, для дезинфекции труднопроходимых каналов, импрегнации твердых тканей при лечении кариеса временных зубов, прижигания афт.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Побочные эффекты

Серебра нитрат окрашивает ткани зубов в черный цвет.

Взаимодействия

Серебра нитрат несовместим с органическими веществами, хлоридами, бромидами, йодидами, солями

алкалоидов, этанолом.

Красители

Красители (бриллиантовый зеленый, метилтиониния хлорид, этакридин) адсорбируются на поверхности микроорганизмов и взаимодействуют с белками. Они избирательно действуют на грамположительную флору, активность повышается в щелочной среде. В присутствии органических веществ противомикробная активность бриллиантового зеленого снижается.

Показание

Обработка ран и лечение гнойных инфекций кожи и слизистых оболочек.

Противопоказание

Гиперчувствительность.

Побочные эффекты

Раздражение тканей, аллергические реакции.

Взаимодействия

Бриллиантовый зеленый несовместим с дезинфицирующими средствами, содержащими активный хлор, йод, раствором аммиака.

Этакридин со щелочно-реагирующими веществами, сульфатами, хлоридами, салнцилатами, бензоатами образует нерастворимые соединения.

Катионные детергенты

Катионные детергенты (мирамистин, этоний) обладают высокой поверхностной активностью, накапливаются на поверхности раздела фаз, нарушают проницаемость клеточной оболочки и вызывают гибель микроорганизмов.

Мирамистин действует на неположительные и грамотрицательные микроорганизмы. вирусы, грибы, снижает резистентность микроорганизмов к антибактериальным препаратам, стимулирует местный неспецифический иммунитет, ускоряет процессы регенерации.

Показания

Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта, обработка инфицированных ран.

Противопоказание

Гиперчувствительность.

Побочные эффекты

Аллергические реакции, чувство жжения (не более 1 мин) на месте нанесения на ткани; гиперемия, зуд.

Взаимодействие

Мирамистин снижает резистентность микроорганизмов к антибиотикам.

Группа фенола и его производных

Группа фенола и его производных (фенол, резорцинол, тимол, триклозан, поликрезулен, деготь березовый) обладает антибактериальным и противогрибковым действием.

418

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Фенол - активный антисептик, действует бактерицидно на вегетативные формы микроорганизмов. При местном применении вызывает раздражающее действие с последующей местной анестезией. Обладая высокой липофильностью, легко всасывается, вызывая развитие токсических эффектов.

Триклозан - антисептик широкого спектра противомикробного действия. Обладает бактериостатическим, фунгистатическим действием и противовоспалительным действием.

Листерин — препарат, содержащий масла ментола, тимола, эвкалипта и метил-салицилат. используется для лечения гингивита и пародонтита.

Поликрезулеи (ваготшл) - производное фенола, обладает бактерицидным, трихомонацидным, прижигающим и эпителизирующим действием.

Дегти, смолы, синтетические бальзамы, поливинокс (бальзам Шостаковского), линимент бальзамический по Вишневскому (мазь Вишневского) оказывают антибактериальное действие, ускоряют разрешение воспалительного процесса.

Поливинокс (бальзам Шостаковского) оказывает бактериостатическое действие, способствует очищению ран, стимулирует регенерацию и эпителизацию.

Линимент бальзамический по Вишневскому (мазь Вишневского) оказывает антисептическое, слабое раздражающее действие, улучшает трофику тканей и стимулирует процессы регенерации.

Производные нитрофурана. Производные нитрофурана (нитрофурал, нифурател) нарушают биосинтез ряда ферментов, тормозят клеточное дыхание, рост и размножение микроорганизмов, имеют широкий спектр действия.

Нитрофурал (фурацилин) блокирует цикл трикарбоновых кислот в микробной клетке, тормозит клеточное дыхание, рост и размножение микроорганизмов, нарушает биосинтез ряда мембранных белков и активность дыхательных ферментов, что приводит к разрушению цитоплазматической мембраны.

Нифурател (макмирор) содержит нифурател и противогрибковый препарат нистатин. Оказывает антибактериальное, противопротозойное, противогрибковое действие.

Показания

Промывание ран.

Лечение гнойно-воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта, десен, тканей пародонта.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Хронические аллергические дерматозы.

Беременность, лактация.

Побочные эффекты Аллергические реакции, дерматит.

Препараты растительного и животного происхождения

Препараты растительного (календулы лекарственной цветки, сангвиритрин, хлорофиллипт, эквалимин, новоиманин, ингалипт) и животного (лизоцим) происхождения действует преимущественно на грамположительные микроорганизмы, обладают противовоспалительным эффектом.

Сангвиритрин — антибактериальное средство широкого спектра, активен в отношении грамположительных, грамотрицательных микроорганизмов, грибов и патогенных простейших.

Лизоцим - естественный фактор антибактериальной неспецифической иммунной защиты организма. Действует бактерицидно преимущественно на грамположительные бактерии, оказывает противовирусное, противовоспалительное и муколитическое действие, стимулирует иммунитет, ускоряет процессы регенерации.

Показания

Препараты растительного и животного происхождения используются при острых и хронических гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Грибковые поражения с явлениями экзематизации, эпилепсия, гиперкинезы, бронхиальная астма,

стенокардия, болезни печени и почек (сангвиритрин).

Побочные эффекты

Жжение в области аппликации, аллергические реакции.

Разные антисептические средства

Гексэтидин (гексорал, стоматидин) - антисептическое, противогрибковое, гемостатическое, болеутоляющее, обволакивающее, дезодорирующее средство. Длительность действия — 10-12 ч.

Показания

Используют для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний спи стой оболочки полости рта. десен, пародонта, кандидоза, кровоточивости десен, для профилактики инфекционных осложнений до и после операций в полости пта при травмах. Особенно рекомендуют стационарным больным.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Возраст (до 8 лет).

Беременность (I триместр).

Побочные эффекты

При длительном применении изменяется окраска зубов и нарушаются вкусовые ощущения, аллергические реакции.

Ларипронт — комбинированный препарат деквалиния хлорида (декамин) снижающий поверхностное натяжение, оказывающий антибактериальное, противогрибковое и противовирусное действие, и лизоцима - ферментного препарата, обладающего антибактериальным действием в отношении грамположительных микроорганизмов, противовирусной, противовоспалительной, муколитической, гемостатической, иммуномодулирующей активностью.

Цидипол содержит альдегид циминаль, димексид и полиэтиленоксид, обладает антибактериальным и противовоспалительным действием.

419

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 41

Химиотерапевтические препараты

Химиотерапевтические препараты — этиотропные средства для лечения инерционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Следует учитывать, что у детей широкие костномозговые пространства создают риск быстрого распространения одонтогенной инфекции и развития внутрикостной инфекции с поражением зачатков постоянных зубов. Внедрение в клиническую практику новых высокоэффективных препаратов, совершенствование схем и методов их введения значительно расширяет возможности антимикробной химиотерапии. Выбор средств, способа и схемы их введения следует осуществлять с учетом спектра действия и чувствительности к ним возбудителей заболевания, особенностей фармакокинетики. побочных эффектов, механизма противомикробной активности и совместимости препаратов, используемых в лечении, возможности развития к ним устойчивости микроорганизмов, аллергического анамнеза больного. Трудность химиотерапии гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области обусловлена наличием в очаге инфекции как аэробных, так и анаэробных возбудителей разных групп, значительно различающихся по своей чувствительности к химиотерапевтическим препаратам. Необоснованное применение химиотерапевтических препаратов и нарушение правил антимикробной терапии вызывают развитие побочных эффектов и приводят к селекции штаммов микроорганизмов с естественной или приобретенной устойчивостью к применяемым препаратам. Основные осложнения при системном введении антибактериальных препаратов - угнетение иммунной системы, а также аллергические и токсические реакции, развитие дисбактериоза, грибковых заболеваний, хронизация инфекции.

В стоматологической практике используют химиотерапевтические средства разных групп.

Антибиотики.

Синтетические химиотерапевтические.

Противогрибковые.

Противовирусные.

Антибиотики

Антибиотики — препараты природного происхождения, а также их синтетические аналоги,

избирательно действующие на определенные микроорганизмы. Классификация

По химической структуре

Бета-лактамы: пенициллины; цефалоспорины; карбопенемы; монобактамы.

Макролиды и азалиды.

Линкозамиды.

Фузидины.

Тетрациклины.

Аминогликозиды.

Фениколы.

По механизму действия

Нарушающие синтез пептидогликана микробной стенки (пенициллины, цефалоспорины).

Нарушающие функции цитоплазматической мембраны (полимиксины, полнены).

Нарушающие рибосомальный синтез нуклеиновых кислот и белков микробной клетки (макролиды, линкозамиды, фузидины, тетрациклины, фениколы, аминогликозиды).

По антибактериальному эффекту

Бактерицидные (пенициллины, цефалоспорины, полимиксины).

Бактериостатические (макролиды, линкозамиды, фузидины, тетрациклины, фениколы,

аминогликозиды).

β-Лактамные антибиотики

Это большая группа биосинтетических, продуцируемых плесневыми грибами Рenicillinum, и полусинтетических антибиотиков, имеющих в структуре (Лактамное кольцо, которое определяет их противомикробное действие.

Классификация

Пенициллины: бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, оксациллин, ампициллин, амоксициллин.

Цефалоспорины: цефазолин, цефалотин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон и др.

Карбапенемы: имипенем, меропенем.

Монобактамы: азтреонам.

Пенициллины и цефалоспорины широко применяют в стоматологической практике, карбопенемы и монобактамы используют редко.

ПЕНИЦИЛЛИНЫ

Это большая группа биосинтетических пенициллинов (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин), продуцируемых определенными штаммами плесневых грибов Рenicillinum, и полусинтетических препаратов, получаемых на основе 6-аминопенициллановой кислоты.

Классификация

По спектру действия

Пенициллины I поколения (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин) действуют преимущественно на грамположительные микроорганизмы, грамотрицательные кокки, некоторых возбудителей анаэробных инфекций (столбняк, газовая гангрена), спирохеты и актиномицеты.

420