Детская терапевтическая стоматология_Национальное руководство

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Рис. 36-15. Пациент Е., 5,5 лет. Диагноз: кариес дентина (зую 84); а – кариес дентина, б – раскрытие кариозной полости под анестезией, в – окончательно сформированная полость, г – внесение пломбировочного материала, д – шлифовка, коррекция окклюзии, е – результат реставрации 84 зуба компомером.

Рис.36-16. Пациент Ж., 6 лет. Диагноз – кариес дентина (зубы 74,75); а – кариес дентина, б – полости после преперирования под анестезией, в – нанесение слоя лайнингового стеклоиономерного цемента на дно полости в зубе 75, г – результат реставрации 74,75.

Рис. 36-17. Пациент П., 8 лет. Диагнозкариес дентина (зубы 84,85); а – кариес дентина, физиологическая стираемость бугров временных зубов, б – после препарирования отмечаются отличия плотности твердых тканей временных зубов в сменном прикусе (стенки более плотные, выражена пигментация дентина), в – при моделировании сделана более уплощенная форма, т.к. за счет физиологического стирания бугры и фиссуры менее выражены.

а)

б) в)

391

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

г) д) е)

Рис. 36-18. Пациент Н., 9 лет. Диагноз: кариес дентина (зуб 85). компенсированное течение: а- под инфильтрационной анестезией проведены препарирование твердых тканей, протравливание эмали и дентина в терние 15 с; б - обработка кариозной полости адгезивом V поколения, полимеризация, внесение композитного пломбировочного материала; в - вид после полимеризации пломбировочного материала: г - шлифовка,, коррекция окклюзии, полировка; д - покрытие реставрации защитным лаком; е - окончательный вид реставрации зуба 85

Рис. 36-19. Пациент П., 4.5 года. Диагноз: хронический пульпит (зуб 64). кариес дентина (зуб 65): а- состояние до лечения; б

— под инфильтрационной анестезией обработана кариозная полость, видно сообщение с полостью зуба; в — удалена коронковая пульпа, произведен гемостаз; г - выполнена пульпотомия в зубе 64 (см. главу «Пульпит временных зубов); д - реставрация зуба 64 и зуба 65 гибридным стеклоиономерным цементом (СИЦ) произведена по следующим причинам: сохраненобольшое количество твердых тканей (удовлетворительные условия для ретенции материала); учитывались возрастные психологические особенности пациента (детям младшего возраста затруднительно находиться в статической позе за время выполнения композитной реставрации); в зубе 64 дефект твердых тканей находился ниже уровня десневого края (повышенный риск загрязнения рабочего поля при работе с композитом).

Рис. 36-20. Пациент Д., 4 года. Диагноз: хронический пульпит (зуб 55), кариес эмали (зуб 54): а

— отпрепарирована полость в зубе 54. б - вскрыта и раскрыта полость зуба 55, выполнен гемостаз препаратом сульфата железа, на устья каналов наложен цинкоксидэвгемольный цемент; в — цинкоксидэвгенольный цемент (зуб 55) перекрыт прокладкой из гибридного стеклоиоиомерного цемента (СИЦ). Протравливание эмали зубов 55 и 54; г— обработка адгезивом V поколения, зубы восстановлены композитом световой полимеризации. Выбор материала для реставрации обусловлен большим объемом пораженных тканей; работой в условиях общего обезболивания (нет необходимости принимать во внимание поведенческий фактор пациента); локализацией дефекта на нескольких поверхностях зуба (но выше уровня десневого края).

392

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Рис. 36-21. Пациентка Д., 2,5 года. Диагноз кариес эмали (зубы 52,51,61,62): а- кариес эмали; б- после ART-обработки зуба 61 проведена реставрация традиционным стеклоиномерным цементом (СИЦ). Назначен курс реминерализирующей терапии; в - внешний вид зубов 52, 51, 61, 62 после курса реминерализирующей терапии (через 1 мес); г - выраженная убыль кариозных пятен по площади и по интенсивности изменения цвета через 6 мес после начала лечения; д- по семейным обстоятельствам пациентке в течение года не провожалась реминерализирующая терапия, в результате образовались дефекты на месте пятен на зубах 52, 51, 62, однако увеличения площади дефектов не произошло; е - вид после реставрации зубов 52,51 и 62 традиционным СИЦ.

393

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Рис. 36-22. Пациент Т.. 4,5 года. Диагноз: кариес дентина (зубы 51. 61): а - кариес дентина, гингивит. Зубы 51 и 61 ранее лечены методом серебрения; 6 - под инфильтрациониой анестезией проведи ю препарирование твердых тканей; для остановки десневого кровотечения использовалась ретракциожая нить; в - зубы 51 и 61 восстановлены компомером, затем выполнена шлифовка и полировка, г - внешний вид реставрации через 1.5 года: наблюдается образование физиологических трем и диастем.

Рис. 36-23. Пациент Н., 3 года 10 мес. Диагноз: кариес дентина (зубы 52. 51. 61. 62). перелом коронки зуба 61 вследствие кариеса: а - кариес дентина, перелом коронки; б - под инфильтрационной анестезией проведено препарирование твердых тканей, установлена ретракционная нить, нанесен кондиционер для дентина (малеиновая кислота) на 15 с; в - выполнено восстановление зубов 52. 51. 61 и 62 стеклоиономерным цементом (СИЦ) до дентино-эмалевого соединения; г - тотальное протравливание в течение 20 с; д - нанесена адгезивная система V поколения; е - выполнена реставрация зубов композитным материалом светового отверждения, затем произведена шлифовка и полировка.

Рис. 36-24. Пациент Д., 4 года 11 мес. Диагноз: кариес дентина (зубы 51,52,61.62): а - полгода назад выполнена импрегнация зубов препаратом серебра; б - под инфильтрационной анестезией выполнена некроэктомия эмали и дентина; в — выполнена реставрация композитным материалом с самопротравливающей адгезивной системой; г — результат реставрации через 10 мес.

394

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Рис. 36-25. Пациент А.. 7 лет. Диагноз: кариес дентина (зубы 73,74,75): а - кариес дентина: б - выполнена реставрация полихромными компомерами (вид на фото - спустя 6 мес).

Рис. 36-26. Пациент М., 7 лет 5 мес. Диагноз: кариес дентина (зуб 12): а - проба кариес-детектором положительная: б - под инфильтрационной анестезией выполнена невротомия эмали и дентина шаровидным бором большого размера, во избежание вскрытия пульловой камеры инфицированный дентин удален не полностью: в—дно полости закрыто минеральным триоксидиым агрегатом (МТА); г - выполнена реставрация зуба стеклоиономерным цементом (СИЦ). Плановая замена реставрации по окончании минерализации эмали и дентина. Тактика лечения продиктована стремлением избежать вскрытия пульпы; необходимостью обеспечения формирования заместительного дентина под слоем инфицированного дентина и МТА; необходимостью обеспечения дальнейшего алексогенеза.

Рис. 36-27. Пациент Ф., 12 лет 3 мес. Диагноз: кариес эмали (зуб 13), кариес дентина (зубы 12, 11); а - кариес эмали. В настоящее время проходит ортодонтическое лечение на несъемной технике. гигиена неудовлетворительная; б-под инфильтрационной анестезией выполнена некрэктомия эмали И дентина зубов 12 и 11; в - выполнена временная реставрация полостей зубов 12 и 11 стеклоиономерным цементом (СИЦ); г - результат реставрации зубов 12 и 11 через 12мес.

395

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Рис. 36-28. Пациент В.. 6 лат 7 мес. Диагноз кариес дентина (зуб 46): а- кариес дентина. б - выполняется поэтапное удаление некротезированной эмали, выявлено инфицирование дентина; е - выполнено частичное удаление некротизированного дентина: г - выполнено полное удаление инфицированного дентина; д - наложение твердеющей про»ладги с гидроокисью калыая на дно полости, где просвечивает рог пульпы; е — выполнена временная реставрация стеклоиономерным цементом (СИЦ).

396

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 37

Восстановление зубов с применением защитных коронок

Актуальной задачей при лечении временных и постоянных зубов а детском возрасте является обеспечение герметичной реставрации. восстановление формы и функциональной целостности зубов и зубных рядов. Правильная анатомическая форма обеспечивает полноценное функционирование зубов и предотвращает возникновение зубочелюстных деформаций. Выбор метода реставрации должен основываться на однократном вмешательстве, не требующем повторного лечения. Анализ причин возникновения осложнений показывает, что в большинстве случаев они связаны с негерметичной реставрацией.

Затрудненное общение с детьми раннего возраста не позволяет проводить длительные вмешательства. Провести адекватную реставрацию композитными пломбировочными материалами при условии кариозного поражения двух и более поверхностей зубов не представляется возможным также из-за недостатка опорных тканей и микроподтекания десневой жидкости. Кроме того, существуют определенные особенности анатомического строения временных зубов, ограничивающие возможность широкого применения композитных материалов. В апроксимальной области расстояние от поверхности зуба до пульповой камеры у временных зубов варьирует от 1.2 до 2,0 мм. Даже если удается провести некрэктомию без вскрытия пульпы, адаптация пломбировочного материала к твердым тканям зуба в столь узком пространстве вызывает определенные затруднения. В случае значительного разрушения эмали связь с дентином длится в течение 1-1.5 мес, в дальнейшем существенно ослабевает.

Кариозное поражение первых постоянных моляров на фоне пороков развития твердых тканей приводит к быстрому разрушению зубов, поэтому в ряде случаев нет возможности провести эстетическую реставрацию с использованием композитных материалов.

В настоящее время за рубежом для реставрации обширных разрушений временных и постоянных зубов применяются стандартные защитные коронки. По данным литературы, только стальные способны обеспечить прочность, полное закрытие и сохранение остатков твердых тканей зубов, позволяют провести реставрацию даже в случае значительных разрушений, особенно у детей с высоким риском развития кариеса. Согласно рекомендациям EAPD (European Academy of Paediatric Dentistry -

Европейской академии детских стоматологов), при кариесе раннего детского возраста реставрация должна быть выполнена с помощью коронок. У детей с обширными кариозными поражениями зубов и (или) циркулярным кариесом должны применяться коронки. При лечении детей раннего возраста в условиях общего обезболивания показания. Применению стальных защитных коронок более широкие.

в настоящее время на российском стоматологическом рынке представлены стандартные штампованные никель-хромовые коронки с композитной облицовкой для фронтальной и жевательной групп зубов, а также коронки без облицовки (NuSmile).

Применение коронок для восстановления временных зубов позволяет избежать повторного стоматологического вмешательства до физиологической смены.

Стандартные штампованные никель-хромовые коронки без облицовки и с композитной облицовкой позволяют восстановить форму, эстетику временных и постоянных зубов, а также функциональную целостность зубных рядов.

По сравнению с известными методами реставраций данная технология имеет следующие преимущества:

возможность восстановления зубов даже при обширных разрушениях, особенно в случаях, когда нет возможности провести реставрацию композитными материалами;

герметичное покрытие твердых тканей временного зуба;

снижение вероятности возникновения вторичного кариозного поражения:

обеспечение хорошей эстетики и функции временных зубов:

отсутствие необходимости проведения повторной полировки реставрации:

сокращение времени посещения;

возможность применения метода при лечении в условиях общего обезболивания.

Разработаны следующие показания к использованию стандартных защитных коронок:

обширное поражение твердых тканей зуба (более 2/3 по 1-му классу);

полости по 2-му классу на уровне или ниже уровня десневого края (рис. 37-1);

сочетанные полости на окклюзионной, вестибулярной и небной поверхностях как фронтальных, так и боковых зубов (рис. 37-2, 37-3);

острое течение кариеса (поражение 6 и более зубов) (см. рис. 37-3):

системная гипоплазия эмали временных и постоянных зубов, осложненная кариесом;

несовершенный амелогенез, несовершенный дентиногенез;

истончение стенок коронковой части зуба после эндодонтического лечения, когда велика вероятность

появления трещины или перелома коронковой части зуба (рис 37-4 - 37-7);

перелом коронки временных зубов;

бруксизм.

Рис. 37-1. Хронический фиброзный пульпит зуба 64, кариозное поражение окклюзионной и апроксимальных поверхностей.

397

Рис. 37-7. Выполнено пломбирование корневых каналов зубов 52, 51, 61, 62 цинкоксидэвгемоловои пастой.

Абсолютных противопоказаний к использованию защитных коронок нет.

Относительные противопоказания:

индивидуальная непереносимость к никель-хромовому сплаву;

резорбция корней зубов, превышающая половину длины.

Для фиксации коронок используются следующие материалы и инструменты:

стандартные штампованные никель-хромовые коронки с композитной облицовкой и без облицовки

(NuSmile);

крампонные щипцы;

щипцы для подгибания коронок, имеющие конгруэнтные поверхности рабочих браншей (выпуклую и вогнутую):

ножницы по металлу,

стеклоиономерный цемент.

ОПИСАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ФИКСАЦИИ КОРОНОК

Инфильтрационная анестезия для подготовки зуба к препарированию. Как правило, фиксация коронок осуществляется непосредственно после эндодонтического лечения (см. рис. 37-4 - 37-7; рис. 37- 8, 37.9).

398

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Уменьшение высоты коронки зуба и создание зазора между препарируемым зубом и антагонистом в пределах 1,5-2 мм. Алмазным (крупноабразивным для жевательной группы зубов или мелкоабразивным для резцов и клыков) фиссурным бором срезаются твердые ткани зуба. Для удобства рекомендуется прежде произвести горизонтальные насечки на окклюзионной плоскости. Выполняется погружение бора, расположенного параллельно окклюзионной плоскости на глубину 1-1,5 мм, после чего необходимо сравнять окклюзионную высоту. Ориентироваться следует на высоту рядом стоящих зубов. Коронковую часть фронтальных зубов следует уменьшить на 1/4 высоты, поскольку защитная коронка для этих зубов имеет композитную облицовку. Кроме того, замечено, что высота клинической коронки интактных резцов несколько больше (иногда даже на 1,5-2 мм), чем вертикальный размер стандартной коронки. Эти же рекомендации применимы к подготовке моляров перед фиксацией коронок эстетической серии (с облицовкой) для первых и вторых моляров.

Препарирование апроксимальных поверхностей, сепарация контактных поверхностей от соседних зубов. Важно отметить, что препарирование зуба под стандартную коронку с композитной облицовкой (как для фронтальной, так и для боковой группы зубов) выполняется без уступа. Алмазным или твердосплавным бором следует удалить твердые ткани с апроксимальных поверхностей на толщину 1.5- 2 мм. Необходимо изолировать рядом стоящий зуб во избежание травмы металлической контурной матрицей или деревянными клиньями (если не предусмотрено покрытие его коронкой). Бор располагается практически перпендикулярно оси зуба. Контроль качества препарирования осуществляется зондом. Шлифовку апроксимальной поверхности можно считать завершенной, если при движении зонда в вертикальном и горизонтальном направлениях не обнаруживается ступенька, выпуклость или другие неровности. Кровотечение из десневого края неизбежно, поэтому для облегчения задачи и оптимального обзора рабочего поля во время препарирования следует использовать водно-воздушное охлаждение. Также следует избегать излишней травмы десны и циркулярной связки, поэтому бор должен быть с неактивной верхушкой.

Препарирование вестибулярной и небной (язычной) поверхностей проводится минимально для удаления экватора.

Закругление острых краев следует выполнить крупным фиссурным бором.

Подбор коронки. Правильно подобранная коронка должна защелкиваться и плотно облегать шейку зуба, не должно быть эффекта "балансирования" на десне.

Если вследствие кариозного разрушения апроксимальной поверхности позади стоящий зуб сместился медиально в сторону дефекта, коронка может оказаться ротирована из-за дефицита места. В таком случае ее следует сжать крампонными щипцами для уменьшения мезиодистального размера, после этого подогнуть края коронки специальными щипцами. Если замечено, что коронка завышена (ориентируясь на высот)- соседних зубов), следует обрезать края коронки ножницами по металлу, сгладить края коронки карборундовым камнем или бором, после чего подогнуть края коронки для более плотного прилегания в области шейки зуба. Если необходимо зафиксировать коронки на два рядом стоящих зуба, подбор коронок и их фиксацию следует осуществлять одновременно. Мезиодистальный размер коронки первого моляра чаще всего необходимо сократить (путем сжатия крампонными щипцами), иначе коронка окажется ротирована из-за дефицита места. Если замечено, что коронка балансирует на маргинальной десне, необходимо подрезать края коронки ножницами по металлу и сгладить края коронки карборундовым камнем. Для того чтобы убедиться в качестве прилегания краев коронки, особенно если фиксация коронки осуществляется впервые, можно выполнить прицельную рентгенограмму (рис. 37-10).

Глубина погружения коронки под десну не должна превышать 1-1.5 мм, в противном случае произойдет травма пародонтальных тканей.

Цементирование коронки. Коронку заполняют стеклоиономерным цементом почти полностью. Коронка фиксируется сначала на язычную поверхность (или небную), затем сверху на щечную. В случае значительного разрушения язычной или небной поверхности коронка фиксируется по принципу от большего объема тканей к меньшему.

Удаление излишка цемента. Струей воды и воздуха из пистолета следует удалить цемент со всех поверхностей коронки и десневого края. Сразу после фиксации коронки десневой край приобретает белесоватый оттенок (рис. 37-11).

Это происходит за счет сдавления капилляров, поскольку коронка фиксируется под десну на 1 мм и тем самым оттесняет ее. Спустя 5-7 мин десневой край приобретает синюшный оттенок. Об этих изменениях внешнего вида десны следует предупредить родителей. Как правило, явления дисколорации десны исчезают через 20-60 мин и десневой край приобретает обычную окраску (рис 37-12-37-14).

399

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

материалом. Фото спустя 20 мин.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ КОРОНОК И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

Возможные осложнения при использовании коронок и способы их устранения.

Создание уступа при обработке апроксимальных поверхностей в пришеечной области, коронка не фиксируется с апроксимальной поверхностью (так как имеется выступающий край). Решение: повторная обработка апроксимальной пришеечной области тонким фиссурным бором.

Удаление избыточного количества тканей. Решение: не использовать бор толщиной более 2 мм.

Травма маргинальной десны. Решение: отдавать предпочтение борам с утонченной верхушечной частью и

без алмазного напыления на верхушке.

Дефект прилегания коронки к зубу (это возможно в случае кариозного разрушения проксимального контакта

исмещения рядом стоящего зуба в сторону дефекта). Решение: поворот коронки в переднемедиальном

направлении (если используется коронка с композитной облицовкой) или сжатие коронки (если используется коронка без композитной облицовки) крампонными щипцами, чтобы уменьшить ее размер в мезиодистальном направлении (после коррекции формы коронки необходимо подогнуть края, так как они деформируются вследствие сжатия).

Нарушение краевого прилегания коронки без композитной облицовки, обнаруженное на прицельной рентгенограмме. Решение: подогнуть края коронки щипцами, как указано выше.

Чрезмерное погружение коронки под десну. Решение: подрезать края коронки ножницами по металлу и сгладить края карборундовым камнем или бором.

Таким образом, использование стандартных штампованных коронок позволяет провести

качественную реставрацию временных зубов, в том числе по поводу множественного кариеса (рис. 3715. 37-16). Стандартные защитные коронки позволяют обеспечить сохранение целостности временных зубов до периода физиологической смены.

400