Детская терапевтическая стоматология_Национальное руководство

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Традиционные СИЦ состоят из 50% водного раствора полиакриловой кислоты, которая перемешивается с кислоторастворимым порошком лития-алюминия- фторсиликата. При наличии воды кислота подвергается диссоциации и высвобождает из стекла положительные ионы кальция и алюминия, которые с карбоксильными группами карболовой кислоты входят в хелатные соединения, что приводит к отверждению материала.

Аквацементы — материалы, замешиваемые на дистиллированной воде. В этой группе СИЦ полиакриловая кислота уже внесена в состав порошка в виде кристаллов, и реакция схватывания материала происходит при добавлении воды к порошку. Преимущества аквацементов перед традиционными СИЦ в том, что водоотверждаемые цементы имеют оптимальное соотношение порошок/жидкость и. таким образом, более длительный срок службы. Однако порошки аквацементов активно поглощают водяные пары, поэтому требуется герметичное хранение этих материалов во избежание нарушения их первоначальных свойств.

Классические «традиционные» СИЦ: «Fuji IX» (GQ, «Ketac-Molar» (ЗМ ESPE), Ionofil (Voco).

Классигеские упрогненные СИЦ (керметы), в состав которых введены металлические добавки: «Ketac silver» (ЗМ ESPE), «Miracle mix» (GC).

Использование традиционных стеклоиономерных цементов

Препарирование кариозной полости. При использовании СИЦ допустимо минимальное препарирование твердых тканей зуба. Необходимость создания ретенционных пунктов отпадает ввиду хорошей адгезии материала к тканям зуба. Требуйся удаление только пораженных кариесом эмали и дентина без профилактического иссечения интактных тканей по методике Блэка, учитывая кариесстатические свойства материала. Однако в случаях, когда реставрации предстоит выдерживать большие нагрузки, препарирование должно быть более полным, приближаясь к классическому. Граница отпрепарированной полости (будущий край пломбы) не должна находиться в участке контакта с зубом-антагонистом. Необходимо также следить за тем, чтобы из СИЦ не выполнялся контактный пункт между зубами, поскольку высокая сгораемость этого материала приводит к его быстрому нарушению. Эмалевый край обрабатывают (финируют), но не скашивают.

При выборе оттенка материала нужно учитывать, что при затвердевании цемент слегка темнеет, что объясняют повышением его прозрачности после полной полимеризации. Абсорбция воды влияет на опаковость материала, понижая ее, что также приводит к потемнению реставрации после контакта с влагой.

Изоляция пульпы. При глубоких полостях применяют прокладку из материала. содержащего гидрооксид кальция.

Поверхностное кондиционирование. Поскольку СИЦ химически связывается с твердыми тканями зуба, необходимо предварительно очистить их поверхности для обеспечения более прочной связи. С этой целью кондиционируют поверхность зуба - обрабатывают очищающими веществами, которые удаляют загрязнение и обеспечивают гладкую, чистую поверхность.

Щадящее высушивание твердых тканей зуба. Ввиду высокой чувствительности СИЦ к обезвоживанию не следует пересушивать ткани зуба воздушной струей из компрессора: высушивание лучше осуществлять ватным шариком, удаляя им только избыток влаги. Полость должна быть относительно сухая, но не пересушенная.

Тщательность дозировки порошка и жидкости. СИЦ чрезвычайно чувствительны к нарушению отношения смешиваемых компонентов. Тенденция к снижению содержания порошка в смеси в целях получения жидкой пасты замедляет отвердевание и ослабляет цемент, что повышает его растворимость. Передозировка порошка приводит к тому, что затвердевающий цемент начнет забирать на себя влагу из ткани пульпы, вызывая гиперчувствительность. Поэтому необходимо соблюдать все правила дозировки материала: перед забором порошка следует несколько раз встряхнуть емкость, в которой он находится, для его разрыхления: отмерить порошок плоскими (без горки) ложечками, не утрамбовывая его: флакон с жидкостью держать достаточно высоко, чтобы капля падала свободно, и следить за тем, чтобы капли были одинаковые и не содержали пузырьков воздуха. Жидкость должна быть комнатной температуры. Некоторые материалы допускают варьирование консистенции и времени отвердевания изменением соотношения порошка и жидкости: эти возможности и рекомендуемые соотношения всегда указывают в прилагаемых инструкциях.

Несмотря на то, что СИЦ являются гидрофильными материалами, необходима тщательная изоляция операционного поля, поскольку кровь и слюна могут не только нарушить процесс отвердевания, но и загрязнить реставрацию, снизить адгезию к тканям зуба и эстетические свойства.

Перемешивают материал на гладкой стороне сухой стеклянной пластинки или бумажной поверхности при температуре 18-23С (при температуре выше 25С пластинку следует охладить) в течение 30-60 с (у цементов различных производителей): для большинства материалов это время не превышает 45 с. Как правило, отмеренную порцию порошка разделяют на две равные части. Первую их них быстро вносят в жидкость и замешивают в течение 20 с до получения однородной массы, затем к ней добавляют вторую порцию, а в оставшееся время (около 20 с) замешивают весь материал до получения однородной массы с глянцевой поверхностью. Замешивать предпочтительно пластмассовым инструментом. Если применяют металлический шпатель, необходимо очистить его сразу же после замешивания, поскольку СИЦ приклеивается к металлу.

При использовании инкапсулированных цементов капсулу следует встряхнуть перед активацией. Смешивают в высокоскоростном амальгамосмесителе с частотой 4 тыс. оборотов в минуту обычно в течение 10с.

Для внесения материала также целесообразно использовать пластмассовые инструменты или капсулы-насадки с поршневыми диспенсерами ввиду прилипания цемента к металлическим инструментам.

Адгезия стеклоиономера к структуре зуба (так же как и к металлу) возникает только в начальной фазе реакции, непосредственно следующей за перемешиванием порошка и жидкости. Это соответствует границе фазы растворения и фазы завоевания: смесь до этого момента имеет характерный блестящий

371

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

вид. Именно в этот период необходимо внести материал в полость и обеспечить его контакт с тканями зуба. Когда начинается фаза застывания, поверхность тускнеет, исчезает прозрачность, что демонстрирует переход из жидкого состояния в твердое. Работа с материалом в этой фазе может привести к нарушению его формирующейся структуры и адгезии к тканям зуба.

Рабочее время для большинства СИЦ при 23 °С составляет от 1.5 до 3-4 мин (в среднем около 2 мин). Ввиду опасности вымывания экстрагируемых ионов металлов необходимо предупреждать попадание влаги во время застывания цемента. Это осуществляют с помощью ватных валиков, слюноотсоса или коффердама.

Предварительная обработка пломбы (для материалов II типа). В первое посещение только удаляют излишки материала острыми ручными режущими инструментами или ротационными инструментами (белыми камнями или гибкими дисками, смазанными вазелином). Инструмент следует двигать по направлению от пломбы к зубу, а не наоборот, учитывая незрелость цемента и еще слабую его адгезию к тканям зуба.

Однако в настоящее время разработаны упроченные цементы с ускоренным отвердеванием, производители которых рекомендуют осуществлять окончательную обработку в первое посещение (в частности, это относится к некоторым серебросодержащим цементам). В этом случае защитный слой наполненного композитного материала (без его полимеризации) наносят на поверхность цемента сразу после внесения в полость до момента его отвердевания (не менее чем на 5 мин) для предотвращения попадания влаги. После отвердевания окончательно шлифуют и полируют под струей воды во избежание дегидратации и перегрева.

Изоляцию открытой поверхности пломбы или края зафиксированной коронки во избежание гидратации и дегидратации проводят в течение суток.

В качестве изолирующего материала наиболее эффективно использование фотоотверждаемых композитных бондинговых систем. Однако недостаток активируемых светом эмалевых адгезивов — образование небольших выступов, особенно в поддесневой части, вследствие затекания жидкого материала. Может также возникнуть проблема кислородной ингибиции смолы, поскольку используют ее тонкий слой. Для предотвращения образования слоя, ингибированного кислородом, поверхность адгезива перед полимеризацией изолируют от воздуха с помошью матрицы либо защитного геля или глицерина.

Хорошие результаты получены при изоляции СИЦ фиссурным герметикой.

Классические изолирующие лаки - растворы натурального или синтетического полимера (пластмассы, смолы), растворимые в органическом растворителе (эфире, ацетоне, хлороформе). Защита должна действовать по крайне мере в течение часа — до получения свойств, позволяющих материалу достигнуть полного отвердевания.

Окончательную полировку пломбы производят после полного созревания цемента (через сутки) под струей воды во избежание дегидратации. Используют алмазные головки, абразивные диски, резиновые профилактические чашечки с полировочной пастой. После обработки реставрация должна быть изолирована от влаги с помощью лака.

Протравливание стеклоиономеров. При использовании «сэндвич»-техники (закрытого варианта), предполагающей замещение утраченного дентина СИЦ с помещенным на него композиционным материалом, протравливание СИЦ обеспечивает его лучшую связь с композитом за счет микроретенции: оно избирательно удаляет цементную матрицу, образуя шероховатую поверхность, аналогичную протравленной эмали. Однако при этом могут возникнуть следующие проблемы. Протравливание цемента фосфатной кислотой нередко приводит к его растрескиванию. Передержка протравки чревата настолько глубоким проникновением кислоты в материал, что ее невозможно смыть водой. Это приводит к гиперчувствительности и возникновению реакции пульпы. Кроме того, если восстановление по принципу сэндвич-техники производят одномоментно, композиционный материал при полимеризационной усадке может оторвать еще незрелый цемент от дентина, нарушив герметичность пломбы. Учитывая эти факторы, рекомендуют протравливать не дольше 20 с. используя вязкие гели в шприцах (протравку на 20 с наносят на эмаль, затем еще на 20 с - на всю поверхность, включая стеклоиономер). Отрыва стеклоиономера от дентина вследствие усадки композитного материала можно избежать, пользуясь отсроченной методикой пломбирования (нанесения слоя композиционного материала после созревания цемента через сутки) или не протравливая цемент (и. таким образом, не создавая прочной связи между композитом и стеклоиономером).

Для обеспечения лучшего связывания с СИЦ предпочтительней использовать композиты с низкой вязкостью.

Новое поколение: гибридные стеклоиономерные цементы двойного и тройного отверждения.

В состав данных материалов введена светоотверждаемая полимерная матрица. Под влиянием света галогеновой лампы происходит быстрая реакция полимеризации, что обеспечивает прочность материала на начальном этапе отвердевания: параллельно после смешивания порошка и жидкости начинается медленная стеклоиономерная реакция схватывания, при этом стеклоиономерная матрица соединяется с полимерной.

Таким образом, структура затвердевшего материала представляет таковую традиционного отвердевшего СИЦ с дополнительной поперечной сшивкой цепочек кополимера за счет ненасыщенных метакрилатных групп. Кроме того, между карбоксильными группами поликислоты и гидроксильными группами полимера, образовавшегося из 2-гидроксиэтилметакрилата. формируются водородные связи.

то еще сильнее упрочняет структуру материала.

Данная группа материалов имеет все положительные свойства традиционных СИЦ, а также характеризуется низкой чувствительностью к воздействию влаги, высокой адгезией к дентину (14-20 МПа), низким модулем эластичности по сравнению с композитными материалами, быстрым схватыванием под действием света, низкой начальной кислотностью после замешивания материала. Однако вследствие наличия в составе гибридных СИЦ полимерной матрицы возможна их полимеризационная усадка.

372

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Новые материалы значительно прочнее самоотвердевающих за счет упрочнения пластмассовой матрицей, они не растрескиваются при пересушивании, их внутренняя прочность возрастает почти на 300%, приближаясь к таковой микронаполненных композитных материалов. Фотоотверждаемые цементы имеют меньшую инициальную кислотность после замешивания, что снижает их раздражающее действие на пульпу. Наличие пластмассовой матрицы обеспечивает лучшие эстетические свойства — прозрачность и полируемость. Быстрая полимеризация делает эти материалы устойчивыми к избытку и недостатку влаги. Обнаружено, что при высушивании их прочность даже повышается. Обрабатывают поверхность материала немедленно после его отвердевания под воздействием света.

Гибридные стеклоиономеры имеют более низкий модуль эластичности, чем композиты. Хотя объемный процент полимеризационной усадки у гибридных СИЦ аналогичен этому показателю у композитов, напряжение, возникающее в материале, намного меньше, поэтому данные материалы предпочтительнее использовать в технике открытого и закрытого «сэндвича».

Однако при работе с гибридными стеклоиономерами возникает еще одна проблема: в глубоких участках, недоступных для проникновения света фотополимезатора, где отвердевание происходит только за счет стеклоиономерной реакции, прочность материала ниже. Кроме того, остается определенное количество непрореагировавших метакрильных групп. Во избежание этого желательно использовать послойную технику нанесения СИЦ. что несколько усложняет работу с ним.

Адгезия гибридных стеклоиномеров к тканям зуба также выше, чем у традиционных. и составляет в среднем 8-15 МПа к дентину за счет двойного механизма связи.

К гибридным СИЦ относят восстановительные материалы «Vitremer ТС» (ЗМ ESPE), «Photac-Fil (Quick)» (ЗМ ESPE), «Fuji II LC», «Fuji VIII» (GC), подкладочные цементы «Vitrebond» (ЗМ), «Aqua Cenit» и loniseal (VOCO), «Fuji Bond LС и «Fuji Lining LС (GC).

Преимущества гибридных стеклоиономеров перед самоотвердевающими цементами:

быстрое отвердевание материала в случае цементов тройного отвердевания по всей глубине;

более высокая прочность, приобретаемая сразу после фотополимеризации, меньшая хрупкость, отсутствие

микротрещин;

более высокая сила связи с тканями зуба;

устойчивость к влаге и высыханию;

возможность немедленной полировки;

удобство в работе (гибкое время работы, одномоментное нанесение, гарантированное отвердевание по всей толщине).

Показания к применению гибридных СИЦ такие же, как и для традиционных материалов. Ввиду своих преимуществ материалы данного класса, кроме детской стоматологии, широко используют в гериатрии, при кариесе корня, открытом варианте «сэндвич»-техники.

Показания к применению стеклоиономерных цементов

Кариозные полости III и V класса в постоянных зубах, включая полости, распространяющиеся на дентин корня. Низкий модуль эластичности СИЦ компенсирует напряжение, концентрируемое при микродвижении зуба в пришеечной области.

Кариозные полости всех классов во временных зубах. Существенные преимущества применения СИЦ в

данном случае - отсутствие необходимости значительного препарирования твердых тканей зуба, довольно часто проблематичное у детей, а также кариесстатический эффект этих материалов. Относительно небольшой срок функционирования временного зуба делает допустимым применение цементов этого класса даже в местах значительных нагрузок.

Некариозные поражения зубов пришеечной локализации (эрозии, клиновидные дефекты).

Кариес корня (включая полости II класса при хорошем доступе к ним).

Отсроченное (на 1-2 года) временное пломбирование постоянных зубов. Чаше всего подобная процедура связана с эндодонтическим лечением зубов, в частности при проведении апексогенеза или апексификации в зубах с несформированиыми корнями. После временной обтурации канала необходимо его герметическое закрытие,

исключающее проникновение влаги и микрофлоры рта в полость зуба. Хорошая адаптация СИЦ предотвращает микроподтекание, а небольшой срок службы пломбы позволяет использовать их даже в полостях зубов с жевательной нагрузкой. Нередко отсроченное пломбирование с применением СИЦ проводят также в недавно прорезавшихся постоянных зубах со слабо минерализованной эмалью или обширным кариозным поражением (в том числе с начальным кариесом), в которых не исключается возможность рецидивного кариеса, его осложнений и нежелательно воздействие кислоты (чрезмерной декальцинации) для фиксации композитного материала. После проведения местной патогенетической реминерализирующей терапии (фторидами и кальций-фосфатсодержащими препаратами), окончательной минерализации эмали и стабилизации кариозного процесса стеклоиономерные пломбы заменяют на композитные реставрации.

Лечение кариеса зубов с применением ART-методики. ART-методика предусматривает пломбирование полости без препарирования (после некрэктомии экскаватором) материалами, обладающими противокариозным действием.

Туннельная техника лечения кариеса.

Условия, при которых применение СИЦ предпочтительнее, чем использование других пломбировочных материалов, в частности композиционных:

плохая гигиена полости рта:

множественный или вторичный кариес зубов:

поражения твердых тканей зуба ниже уровня десны:

невозможность технологически выполнить реставрацию композитом (вследствие высокого слюноотделения у детей, отсутствия необходимых условий и т.п.):

плохая гигиена при наличии в полости рта реставраций из композитных материалов. Это

способствует усиленному образованию зубной бляшки на границе зуба и реставрации, что часто приводит к развитию кариозного процесса. Использование в данном случае стеклоиономеров обеспечивает кариесстатическое действие за счет насыщения прилежащих тканей зуба фтором.

373

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Множественное поражение кариесом или наличие рецидивного (повторного развития кариеса уже леченого зуба при качественном его пломбировании) свидетельствует о необходимости применения у данного пациента материала, обладающего кариесстатическими свойствами. Композиционные материалы, даже содержащие фтор, не могут обеспечить кариеспрофилактический эффект в такой же степени, как СИЦ.

Глубокие поражения ниже уровня десны значительно затрудняют использование композиционных материалов. Самоотвердевающие композиты обычно снабжены адгезивной системой, фиксирующейся только к протравленной эмали, которой из поверхности корня нет. При работе в подобных условиях с композитными материалами, отвердевающими под воздействием света, возникают проблемы связанные с невозможностью хорошего просвечивания фотополимеризатором через склеиваемую поверхность (согласно принципам направленной полимеризации) и с неосуществимостью длительного процесса послойного нанесения материала из-за высокой влажности.

КОМПОМЕРЫ

Компомер - продукт смешивания композитного материала и СИЦ. Мономер композита модифицируется карбоксильными группами, а частицы фторсодержащего реактивного стекла соответствуют таковым наполнителя СИЦ. Реакция кислот и оснований между карбоксильными группами и частицами наполнителя происходит благодаря фотоинициации, соединение с тканями зуба — с помощью адгезива. Как правило, для этого используют самокондиционируемые адгезивы. Принципиальное отличие компомеров от СИЦ двойного отвердевания — значительно большее количество полимерной (полиметакрилатной) матрицы и меньшее - поликислотного компонента, что делает невозможным отвердевание материала посредством кислотно-основной стеклоиономерноЙ реакции.

Компомеры обычно представлены однокомпонентными пастообразными материалами, не отвердевающими самостоятельно без инициации систем полимеризации метакриловых групп. Первоначальная реакция отвердевания происходит так же, как у композитов, — за счет светоинициируемой полимеризации мономера, содержащего метакриловые группы. После фотополимеризации при контакте с жидкостью полости рта наступает фаза водопоглощения. При наличии воды происходит реакция между частицами стекла и кислотными группами с выщелачиванием ионов металлов, поперечным сшиванием с их участием цепочек полимера с карбоксильными группами (образуется частичная иономерная структура) и выщелачиванием из стекла ионов фтора. Однако свойства стеклоиономера в компомерах выражены незначительно ввиду низкого содержания кислотных групп. Сложности возникают также вследствие гидрофобной природы композиционного материала.

Физико-механические свойства компомеров приближаются к аналогичным свойствам микронаполненных композиционных материалов. Их можно использовать с традиционными адгезивными системами для композитов (особенно при больших полостях и нагрузках) или с собственными адгезивными системами, не требующими протравливания.

Широко известные современные компомеры: «Dyract АР», «Dyract Flow», фиксирующий материал

«Dyract Сеm», «Dyract extra» (Dentsply), «F2000» (ЗМ ESPE), «Compoglass» и «Compoglass Flow» (Vivadent), «Elan» (Kerr). «Freedom» (SDI), «Luxat» (DMG). «Glasiosite», «Glasiosite Caps» (Voco), «MagicFil» (GC, Гамбург): «TWinky Star» (Voco).

По сравнению с СИЦ сила сцепления компомера с дентином более высока и составляет от 15 до 27 МПа. Они более прочны на изгиб, чем традиционные и гибридные СИЦ. Прочность на сжатие и на изгиб аналогична гибридным композитным материалам.

Положительные свойства компомеров

К положительным свойствам компомеров относят долговременное выделение фтора, высокую адгезию к тканям зуба, биосовместимость с тканями зуба. Еще их отличает так называемый «батарейный» эффект: по окончании выделения собственного фтора материал способен заряжаться из эликсиров, зубных паст и снова насыщать фтором ткани зуба. Характерная особенность компомеров - способность соединяться с дентином без предварительного тотального протравливания тканей зуба. В отличие от техники тотального протравливания, при применении самопраймирующих кондиционеров глубины деминерализации и проникновения адгезива в дентинные структуры идентичны, так как оба процесса протекают одновременно.

Кроме того, способность к водопоглощению после полимеризации компенсирует полимеризационную усадку, и на этапе первичной полимеризации эти материалы обладают большей усадкой, чем композитные. Вторая реакция полимеризации компомера начинается с проникновения влаги внутрь материала и сопровождается высвобождением ионов металла и фтора. Данный ионный обмен не характерен для композитных материалов. За счет поглощения воды объем компомера увеличивается после насыщения и составляет 99.7% объема неполимеризованного материла. Ко времени ослабления свойств адгезивной системы компомер может занимать практически весь объем полости. Замедленная реакция отверждения компомера снижает риск возникновения в материале внутренних напряжений. Компомеры обладают лучшими эстетическими свойствами, чем СИЦ, удобны в применении, менее трудоемки в работе, чем композит.

Отрицательные свойства компомеров

Компомеры уступают СИЦ в выделении фтора, характеризуются более низкой износоустойчивостью в сравнении с гибридными композитами, цвет пломбы изменяется в результате водопоглощения.

Показания к использованию компомеров

Все классы кариозных полостей передних и боковых постоянных зубов. Пломбирование кариозных полостей I и II класса по Блэку в режиме временных, полуперманентных реставраций.

Пломбирование кариозных полостей всех классов во временных зубах.

Пломбирование кариозных полостей всех классов в постоянных зубах (в зубах с незрелой эмалью, при активном течении кариеса).

Лечение кариеса в постоянных зубах с СГЭ и местной гипоплазией в детском возрасте.

Наложение базовой прокладки под композит при пломбировании методом «сэндвич»-техники.

374

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

КОМПОЗИЦИОННЫЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Композиционные пломбировочные материалы - комплексные соединения, включающие три основных компонента:

органическую полимерную матрицу на основе сополимеров метакрилатных и эпоксидных смол;

минеральный наполнитель — более 50% по массе;

поверхностно-активные вещества для химического взаимодействия органической матрицы с неорганическим наполнителем.

Полимерная матрица представлена основным (Bis-GMA) и разжижающими (UDMA, TEGDMA, Bis-

EMA) метакрилатными мономерами. В состав органической матрицы также входят ингибитор, катализатор, фотоиницнатор. поглотитель ультрафиолетовых лучей и другие компоненты.

Наполнитель композиционных материалов — кварц, стекло, модификации диоксида кремния, синтезированные вещества (диоксид кремний-циркония) и др. Наполнитель может варьировать по размеру (от 0,02 до 45 мкм), форме (шаровидный, молотый). Присутствие наполнителя в композиционном материале уменьшает усадку при полимеризации метакрилатной матрицы, улучшает эстетические и механические свойства материала.

Поверхностно-активные вещества (силаны) представляют собой кремнийорганические соединения, обеспечивающие связь матрицы с наполнителем, улучшающие прочностные, эстетические и гидрофобные характеристики композитов.

Механизм отверждения композиционных пломбировочных материалов - реакция полимеризации метакрилатных мономеров, инициируемая химическим взаимодействием компонентов (композиты химического отверждения) или световым излучением (композиты светового отверждения). В настоящее время наиболее популярны для эстетико-функциональной реставрации зубов композиционные материалы светового отверждения, так как химические композиты уступают им по эстетическим, манипуляционным характеристикам, имеют высокий процент усадки при полимеризации (5%).

Светоотверждаемые композиционные материалы полимеризуют видимым светом голубой части спектра (длина волны 400-500 им) с помощью галогеновых, диодных ламп, плазменных фотополимеризаторов. Оптимальная плотность светового потока составляет не менее 300 мВт/ см2, оптимальный режим — «плавный старт», дающий в первые 10 с световой поток низкой интенсивности (до 100 мВт/см2) и уменьшающий полимеризационный стресс и его последствия. Достоинства композиционных материалов светового отверждения — эстетические, манипуляционные и механические параметры. К недостаткам относят сложность технологического процесса, а значит, возможность ошибок и осложнений, а также вредность светового излучения для глаз медицинского персонала и пациентов.

КЛАССИФИКАЦИЯ КОМПОЗИЦИОННЫХ ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ

По размеру частиц наполнителя.

Макронаполненные (размер частиц 8-45 мкм) - «Evicrol»//Spofa Dental. «Concise»//3M ESPE, «Adaptic»//Dentsply, «Simulate»//Kerr,«Coradent»//Ivoclar Vivadent, «Rebilda»//Voco, «Эпакрил»//»Сгома», «Фолакор-

О/АРадуга» - имеют достаточную прочность, рентгеноконтрастность. Среди недостатков этой группы материалов

— потемнение пломбы со временем, отсутствие блеска при полировке, шероховатость и высокий абразивный износ поверхности. Показания к использованию: пломбирование кариозных полостей класса 1,2 по Блэку при невысоких эстетических требованиях к пломбе, восстановление культи под ортопедическую конструкцию, восстановление больших полостей жевательных зубов с последующей облицовкой эстетичным композитом.

Микронаполненные (размер частиц 0,04-0,4 мкм) - «Degufill SO// Degussa, «Degufili M»//Degu&sa, «Evicrol Anterior»//Spofa Dental, «Evicrol SolarV/Spofa Dental, «Silux Plus»//3M, «Filtek A-110»//3M ESPE, «Isopast»// lvodar Vivadent, «Helioprogress»//Ivodar Vivadent, «Durafill VS»//Heraeus Kulzer, «Micronew»//Bisco.

Главные достоинства этой группы композиционных материалов — эстетические характеристики: отличная полируемость, стойкость глянцевого блеска поверхности, цветопередача оттенков.

Недостатки микрофилов — низкая прочность к окклюзионной нагрузке высокая полимеризационная усадка (около 2%). Показания к использованию: пломбирование кариозных полостей класса 3.5 по Блэку. некариозных поражений пришеечной локализации, облицовка вестибулярной поверхности реставраций при высоких эстетических требованиях к пломбе.

Мини наполненные (размер частиц 1-5 мкм) — «Bis-Fil H»//Bjsco, «Vlsio-Fil S»//ESPE, «Marathon»//Den-Mat. Эта группа по своим свойствам занимает промежуточное положение между макрофилами и микрофилами. Большого распространения мининаполненные композиционные материалы не получили в связи с появлением и развитием гибридной группы композиционных пломбировочных материалов.

Гибридные (смесь частиц наполнителя размером 0,04-5 мкм) - «Polofill»// Voco, «Alfacomp»//Voco, «Evicrol Posterior»//Spofa Dental. «Evicrol Molar»// Spofa Dental. «Pertac-Hybrid»//ESPE, «Призмафил»//«Стомадент». Среди гибридных композиционных материалов выделяют подгруппу микрогибридных (диапазон вариабельности размера частиц 0,04-1 мкм) — «Valux PJus»//3M ESPE, «Filtek Z-250»//3M ESPE. «Charisma»//Heraeus Kulzer, «Venus»//Heraeus Kulzer, «Degufill MineraU//Degussa, «Prisma TPH»// Dentsply. «Spectrum TPH»//Dentsply, «Esthet-Х im proved »//Dentsply, «Prisma 3»//Dentsply, «Herculite XRV»//KerrHawe, «Prodigy»//KerrHawe. «Point 4»//KerrHawe, «Tetric»//lvoclar Vivadent. «Tetric Ceram»//IvocIar Vivadent, «Arabesk»//Voco, «Arabesk Top»//Voco, «Aelitefil»/Bisco. «Renew»// Bisco, «Amelogen Universal»//Ultradent. «Clearfil AP-X»//Kuraray, «Gradia Direct»//GC. «Ecusit»//DMG. В данной подгруппе есть высокоэстетичные композиты: «Miris»//Coltene, «Artemis»//Ivoclar Vivadent, «Enamel plus HFO»//Micerium, «Vitalescence»//Ultradent. Достоинствами микрогибридных композиционных материалов считают хорошие прочностные и эстетические характеристики. Показания к использованию: универсальны, рекомендуются для реставрационных работ любого вида.

375

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Нанонаполненные (размер частиц 20-75 нм) - «Filtek Supreme ХТ»//ЗМ ESPE — и наногибридиые

(смесь частиц нано- и микрогибридного наполнителя) - «Grandio»//Voco. «Premise»//Kerr Hawe, «Ceram- X»//Dentsply, Tetric Evo Ceram»//Tvoclar Vivadent, «Simile»//Pentron, «NanoPaq»//Schulz Dental Group. По прочностным параметрам композиты с ультрамелкими наночастицами сопоставимы с микрогибридными композиционными материалами, а по эстетическим качествам, по уровню полируемости, стойкости глянцевого блеска, цветопередаче, сопоставимы с микрофильными композитами. Показания к использованию: универсальны, рекомендуются для реставрационных работ любого вида, особенно для проведения художественной эстетико-функциональной реставрации зубов.

По консистенции.

Традиционные композиционные материалы обычной пастообразной консистенции.

Жидкотекучие композиционные материалы повышенной текучести (flow) — «Filtek Supreme XT flowable»//3M ESPE, «Grandio Flow»//Voco, «Arabesk Flow»//Voco,«X-flow»//Dentsply.«Revolution»//KerrHawe, «Point4Flowable>//KerrHawe, «Synergy flow»//Coltene, «Aeliteflo»//Bisco, «Flowline»//Heraeus Kulzer, «Tetric

Flow»//lvoclar Vivadent, «X-flow»//Dentsply. Жидкотекучие композиционные материалы имеют матрицу на основе высокотекучих смол. Используют наполнитель различного размера — микрогибридный, наногибридный, наионаполнитель. Главное достоинство этой группы композиционных материалов - тиксотропность (способность легко и быстро проникать в труднодоступные участки полости), а также эластичность, текучесть, удобные манипуляционные характеристики. Недостаток - высокая полимеризациониая усадка (до 5%). что требует нанесения жидкотекучего композиционного материала малыми порциями (толщиной 0,5-1 мм). По эстетическим и механическим характеристикам жидкотекучие композиционные материалы уступают микро-, наногибридным и нанокомпозитам традиционной консистенции . Показания к использованию: пломбирование кариозных полостей V класса по Блэку и некариозных дефектов пришеечной локализации, инвазивная и неинвазивная герметизация фиссур. создание начального слоя в технике слоеной реставрации при пломбировании различных дефектов, восстановление мелких сколов и неровностей поверхности (микроконтурирование), восстановление герметичного краевого прилегания пломб, фиксация страз и украшений на зубы, фиксация волоконных шинирующих систем.

Пакуемые (конденсируемые, упроченные) композиционные материалы на основе густой полимерной матрицы и гибридного наполнителя - «Filtek Р60»//ЗМ ESPE, «Pyramid»//Bisco. «Synergy Cоmpact»//CoItene. «Surefil»//Dеntsply, «Prodigy Condensable»//KerrHawe, «Solitaire 2»//Kulzer, «QuiX Fil»//Dentsply. Основные достоинства пакуемых композитов - высокая механическая прочность, плотная консистенция, низкая полимеризационная усадка (1.5-1.8%), что делает их незаменимыми при реставрации боковых зубов. Недостаточная эстетичность конденсируемых композитов связана с узкой цветовой палитрой, удовлетворительной полируемостью и цветопередачей оттенков. Показания к использованию: пломбирование кариозных полостей I и II класса по Блэку жевательных зубов. В технике слоеной реставрации с облицовкой эстетичными микрогибридными, наногибридными, нанонаполненными композитами могут применяться для любых реставрационных работ.

По способу отверждения.

Химического отверждения.

Светового отверждения.

По назначению.

Для пломбирования жевательных зубов - макронаполненные, конденсируемые композиционные материалы.

Для пломбирования фронтальных зубов - микронаполненные, жидкотекучие композиционные материалы.

Универсальные композиционные - микро-, наногибридные, нанонаполненные композиционные материалы.

376

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 36

Реставрационные технологии, используемые при лечении заболеваний твердых тканей зубов

Минимально инвазивные технологии

M.I.-терапия (Minimal Intervention Treatment - минимально инвазивное лечение), или Minimal Invasive Dentistry — минимально инвазивная стоматология — относительно новый, перспективный и высокотехнологичный подход к профилактике и лечению кариеса зубов у детей и взрослых. Разработка и внедрение данной методики стали возможными в связи с появлением высокоэффективных программ прогнозирования и профилактики кариеса, а также СИЦ и других пломбировочных материалов, образующих химическую связь с тканями зуба и обладающих противокариозным действием, что в ряде случаев дает возможность уменьшить объем иссекаемых тканей зуба.

Концепция минимально инвазивного лечения — профилактическая концепция, в первую очередь, ориентированная на поддержание стоматологического здоровья пациента и минимизацию потребности в применении инвазивных методов лечения кариеса.

На сегодняшний день минимально инвазивные технологии реставрации разрушенных тканей зуба являются актуальными и целесообразными не только у детей, но и у взрослых. Однако интерпретация данного направления в отечественных литературных источниках противоречива, во многих случаях минимально инвазивный подход сводится к использованию ручных инструментов для препарирования твердых тканей либо к использованию определенных групп реставрационных материалов.

Следует отметить, что основой для развития и использования минимально инвазивных технологий в стоматологии считается концепция минимальной интервенции, предложенная G.J. Mount в 1998 г.

Основные положения данной концепции

Реминерализация пораженных тканей зуба.

Сокращение количества кариесогенных бактерий для снижения риска дальнейшей деминерализации и образования дефектов.

Минимальное хирургическое вмешательство в кариозную полость.

Предпочтение коррекции, а не полной замены реставрации.

Диспансерное наблюдение.

Минимально инвазивная стоматология — концепция современного этиопатогенетигеского подхода к решению проблемы кариозных поражении твердых тканей зубов.

В основе данной концепции лежат три взаимосвязанных принципа

1. Раннее выявление и оценка факторов риска возникновения кариеса. Этот принцип основан на постулате: для развития кариеса необходимы подверженный патогенному воздействию зуб и наличие в зубном налете кариесогенных бактерий, жизнедеятельности которых способствует излишнее потребление в пищу углеводов. Если присутствуют все три перечисленных фактора, то бактерии перерабатывают сахар в кислоту, которая вызывает деминерализацию эмали зубов, а впоследствии — образование кариозного дефекта. Природной защитой от этого процесса является слюна, которая смывает с зубов бактерии, остатки пищи, нейтрализует кислоту и обеспечивает реминерализацию эмали.

Данный принцип предусматривает тщательное обследование пациента, выявление неблагоприятных факторов (резистентности эмали, состава и свойств слюны) и сопутствующих заболеваний, способных повышать риск развития кариеса. Особое внимание обращается на образ жизни, рацион питания, индивидуальную гигиену полости рта. Далее в процессе обследования выявляются кариозные поражения, а также зубы, подвергающиеся особому риску: недавно прорезавшиеся, имеющие глубокие фиссуры и т.д.

2. Индивидуализированная профилактика кариеса

На основе выявления и анализа потенциальных факторов риска развития кариеса разрабатывают индивидуализированную систему профилактики. Наиболее часто система профилактики включает:

рекомендации по изменению пищевого рациона и образа жизни;

обучение гигиене полости рта, особенно использованию средств индикации зубного налета,

реминерализующих и антибактериальных зубных паст и растворов:

динамическое наблюдение и регулярные осмотры пациента, включающие тестирование на наличие кариесогенных микроорганизмов и оценку свойств слюны:

профессиональную гигиену полости рта:

устранение минерального дисбаланса в полости рта путем местного применения реминерализующих препаратов;

герметизацию и защиту фиссур жевательных зубов (особенно недавно прорезавшихся) с использованием СИЦ.

3. 3. Минимально инвазивное пломбирование кариозных поражений биоактивными материалами

Процесс пломбирования в соответствии с концепцией минимально инвазивной терапии направлен не только на восстановление зуба, но и на профилактику его повторного поражения кариесом. Это стало возможным благодаря появлению СИЦ - новых пломбировочных материалов, способных выделять активный фтор, обладающих химической адгезией к твердым тканям, что отвечает требованиям программы минимально инвазивного лечения.

Основные принципы минимально инвазивного пломбирования с точки зрения концепции минимально инвазивной терапии.

Постоянный контроль и активное выявление начальных кариозных поражений позволяют проводить лечение

всамых ранних стадиях развития кариозного процесса, а адгезивные свойства современных пломбировочных мате-

риалов дают возможность отказаться от формирования обширных полостей, ограничиваясь лишь удалением инфицированных тканей. При этом полость может иметь очень маленькие размеры. Современные материалы и их

377

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

адгезивные системы не только обеспечивают надежное краевое прилегание пломбы. но и предотвращают бактериальную инвазию и развитие «рецидивного» кариеса.

Появление высокоэффективных реминерализующих составов позволяет эффективно лечить кариозные поражения в виде белых пятен без применения инвазивных методов лечения.

Таким образом, концепция минимально инвазивной терапии отражает тенденцию перехода от «хирургических» методов лечения кариеса («просверлить и запломбировать») к профилактическим и «терапевтическим» (предупредить, выявить поражение в ранней стадии, запломбировать с минимальным иссечением непораженных тканей). Основной целью минимально инвазивной терапии является перемещение пациента в группу пониженного риска развития кариеса путем активного выявления возможных причин данного заболевания, нормализации минерального баланса и приоритета профилактических мероприятий.

Показания к широкому внедрению малоинвазивных технологий в детском возрасте:

наиболее высокая эффективность превентивных мероприятий:

настороженное отношение ребенка к лечебным манипуляциям:

невозможность проведения лечебных манипуляций в амбулаторных условиях в раннем детском возрасте:

особенности течения кариеса в зубах с незаконченной минерализацией эмали.

Основные принципы минимально инвазивной стоматологии в детском возрасте:

ранняя диагностика факторов риска, приводящих к возникновению кариеса (этиотропных и патогенетических);

устранение или сведение к минимуму факторов риска и. как следствие, предотвращение кариеса (воздействие на все звенья этиопатогенеза);

проведение профилактических мероприятий;

при неизбежности лечения — применение малоинвазивных методик препарирования с сохранением максимального количества твердых тканей;

проведение лечебных мероприятий на фоне профилактических.

Современная концепция минимальной интервенции в стоматологии основывается на выявлении подверженных кариесу пациентов и ранней диагностике поражений. Затем предпринимаются профилактические и лечебные мероприятия, а хирургическое вмешательство допускается только при наличии поверхностных полостей. С учетом возможности реминерализации и наличия адгезивных реставрационных материалов следует сохранять как можно больше естественных структур зуба, сводя этим к минимуму повреждение тканей. Это логически оправданно, если учесть, что ни один реставрационный материал не может сравниться с эмалью и дентином по эстетическим и функциональным свойствам и чем больше тканей удаляется, тем слабее становится оставшаяся часть. Минимально инвазивное стоматологическое вмешательство невозможно без использования современных методов профилактики кариеса и реминерализации начальных стадий повреждения эмали, и только потом, в градации минимальной интервенции, следует выбирать методы препарирования и реставрации.

ПОДГОТОВКА КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ К ПЛОМБИРОВАНИЮ

По классификации G.V. Black, сформированная полость должна была иметь очень точную геометрическую форму с плоским дном, острыми внутренними углами и отвесными стенками. «Ласточкин хвост» и другие ретенционные элементы были заимствованы из методик работы плотников по соединению деталей, и сохранение здоровых тканей зуба имело второстепенное значение. Нависающая эмаль подлежала удалению, поскольку была ослаблена и разрушалась при конденсации амальгамы и чрезмерных окклюзионных нагрузках, а границы пломбы должны были находиться в зоне, свободной от кариеса. Применение ручных инструментов для завершения формирования полости было обязательным, чтобы достичь требовавшейся точности. Основным принципом препарирования считалось «extension for prevention», то есть профилактическое расширение кариозной полости (увеличение границ полости за счет иссечения интактных участков зуба, чувствительных к кариесу, до кариесрезистентных зон). Формы полостей были стандартизованы, н здоровая естественная зубная ткань приносилась в жертву геометрическому совершенству в целях предупреждения возможных рецидивов.

Метод «биологической целесообразности по И.Г. Лукомскому (1948) и его модификация по СИ. Вайс (1964). предусматривающие щадящее отношение к непораженным тканям зуба, не имел широкого распространения в практике ввиду отсутствия эффективных пломбировочных материалов и недолговечности пломб.

В современной стоматологии формирование полостей должно подчиняться главном) принципу: «prevention of extension» — границы отпрепарированной полости должны максимально соответствовать размерам кариозного поражения, следует сохранять здоровые ткани.

Ранее для широкого внедрения такого принципа препарирования существовал ряд препятствий.

Низкий уровень первичной диагностики — зачастую врач выявлял полость, когда степень разрушения была уже весьма значительной.

Недостаточность технических возможностей инструментов для препарирования и средств контроля удаления

некротизированных тканей.

Отсутствие адгезии у существовавших ранее пломбировочных материалов, фиксация материала в полости только за счет механической ретенции.

Использование современных методов диагностики и лечения кариеса позволяет врачу в своей повседневной практике следовать концепции минимальной интервенции. проводить минимально инвазивное вмешательство, что особенно важно для детской практики.

Таким образом, внедрение в практику детского стоматолога минимально инвазивных технологий включает:

акцент на профилактические мероприятия (см. главу «Профилактические материалы»);

использование современных методов диагностики (позволяет выявлять поражения твердых тканей зубов в более ранних стадиях и минимизировать случаи оперативного вмешательства, а также расширяет использование реминерализирующих методик);

378

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

расширение спектра используемых методов препарирования (для подбора наиболее адекватной техники обработки в каждой клинической ситуации):

применение современных адгезивных реставрационных материалов (дает возможность максимально щадить ткани зуба при препарировании, так как повышается ретенционная способность материала в

полости, а дополнительные травматичные для здоровых тканей пункты фиксации не требуются).

МЕТОДЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ

Этапы препарирования кариозных полостей:

обезболивание;

раскрытие кариозной полости:

максимальное удаление патологически измененных тканей зуба:

более полное сохранение интактных тканей зуба;

иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина (по показаниям);

формирование полости:

финишная обработка полости.

Перечисленные этапы считаются едиными для всех методов препарирования и не зависят от выбранной техники обработки полости.

Сформированная полость включает следующие элементы:

дно - внутренняя поверхность полости, которая прилежит к пульпарной камере;

стенки — внутренние поверхности полости, которые располагаются под углом к дну:

край — участок соединения стенок полости с наружной поверхностью зуба;

углы - участок соединения стенок полости и дна.

В настоящее время, особенно в детской практике, внимание многих исследователей и врачей обращено к поиску методов препарирования кариозных полостей, позволяющих избежать применения традиционных вращающихся инструментов. Такой поиск обусловлен рядом причин.

Необходимостью минимизировать вмешательство в здоровые ткани зуба.

- Во временных зубах - анатомические особенности строения (размер коронковой части, толщина эмали и дентина, форма экватора, топография полости зуба) определяют пределы формирования полости.

- В постоянных ненормированных зубах - тактика лечения должна строиться с учетом длительности последующего существования реставрации, так как молодой возраст пациента предполагает необходимость прогноза для восстановленного зуба на больший промежуток времени, чем. к примеру. у пожилых пациентов.

Высокой распространенностью стоматофобии у детей и более яркими способами ее выражения, чем у взрослых пациентов. Если при лечении взрослого пациента врач может рассчитывать, что пациент сам справится со своими эмоциями, то при лечении ребенка самому врачу приходится искать способы компенсации данного психологического состояния.

Таким образом, на сегодняшний день в практике детского стоматолога применяют следующие методы препарирования кариозных полостей.

Традиционный с использованием вращающихся инструментов.Альтернативные.

- С помощью ручных инструментов.

лазерный; воздушно-кинетический.

Традиционное препарирование вращающимися инструментами

Традиционное препарирование вращающимися инструментами в детской практике на сегодняшний день является наиболее распространенным и надежным способом удаления некротизированных тканей и подготовки полости к реставрации. Наиболее распространена обработка полости алмазными борами на турбинных наконечниках, но также широко применяются твердосплавные боры как для турбинного наконечника, так и для микромотора.

Традиционные вращающиеся режущие инструменты (сейчас достигли высоких уровня и точности) представлены борами из мягкой стали, твердосплавными карбидными борами и борами с алмазным напылением различной зернистости.

Стоматологигеские боры состоят из следующих элементов :

рабочей части: диаметр, форма, материал;

шейки: диаметр, длина;

стержня: диаметр, длина;

хвостовика: для турбинного наконечника, углового, прямого микромотора.

Классификация International Organization for Standardization

На сегодняшний день единой для боров считается классификация ISO. Код по ISO включает 6 групп

цифр.

1 - тип инструмента (алмазный, твердосплавный, стальной).

2 - тип хвостовика (3 — турбинный. 2 — угловой. 1 — прямой).

3 - общая длина.

4 - форма рабочей части.

5 — диаметр рабочих частиц / количество граней.

При изготовлении алмазных инструментов используют пять видов алмазных порошков в зависимости от размера алмазных частиц:

-544 - черное кольцо - сверхгрубая (181 µm) зернистость напыления;

-534 - зеленое кольцо - грубая (151 µm);

-524 - без кольца (или синее) - средняя (107-126 µm);

-514 - красное кольцо - мелкая (40 µm);

-504 - желтое кольцо - сверхмелкая (20 µm).

379

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Кодировка твердосплавных инструментов более сложная и зависит не только от количества режущих граней (от 6 до 32), но и от их направления, наличия дополнительных канавок и других показателей.

6 - диаметр рабочей части: максимальный диаметр рабочей части в 1/10 мм. например 012 — 1.2

мм.

Вращающиеся режущие инструменты

Традиционные вращающиеся режущие инструменты изначально были ручными. а препарирование - очень медленным. Электрический мотор, позволявший достигать 2000 в минуту при использовании мягких стальных боров, стал основным оборудованием и применялся вплоть до конца 40-х гг. Увеличение количества оборотов за счет конструкции наконечника, а также внедрение водяного и воздушного охлаждения и смазочных средств привели к значительному совершенствованию технологий в 50-х гг. В начале 60-х гг. применение воздушного ротора значительно увеличило скорость вращения боров, и сегодня 400 000 оборотов в минуту является предельной скоростью. Сейчас в зависимости от скорости вращения выделяют 3 группы (каждая имеет свои показания к применению).

Низкоскоростные боры — 500-5000 оборотов в минуту. В этих скоростных пределах рекомендовано применение стальных боров с водо-воздушным охлаждением. Без него видимость лучше, но препарирование с водо-воздушным охлаждением происходит быстрее и чище. Диаметр стальных боров может варьировать от 3.0 до 0.5 мм; размер подбирается в зависимости от поставленной задачи. Цель заключается в удалении кариозного поражения, создании ретенционных конфигураций. установке штифтов, формировании бороздок и углублений, а также включает все стадии полирования вплоть до финишной обработки.

Средние высокоскоростные боры — 30 000-120 000 оборотов в минуту. Алмазные боры со средней и мелкой зернистостью наиболее эффективны при использовании данных скоростей вращения, а применение водяного спрея абсолютно необходимо. Использование только воздушного охлаждения допустимо только в течение коротких отрезков времени для улучшения видимости, но препарирование с водо-воздушным охлаждением происходит быстрее. Твердосплавные карбидные боры на этих скоростях начинают вибрировать и могут вызвать появление микротрещин в эмали. Стальные боры при такой скорости вообще не будут препарировать.

Сверхвысокоскоростные боры - 250 000-450 000 оборотов в минуту. Твердосплавные боры из карбида вольфрама более эффективны в этом диапазоне, но алмазные боры тоже применяют. Водовоздушное охлаждение абсолютно необходимо; постоянное применение обильного водяного охлаждения позволяет контролировать температуру. Твердосплавные боры из карбида вольфрама очень гладко препарируют дентин при условии, если на них нет сколов и они правильно отцентрированы. Они также позволяют хорошо оформить край эмали, однако следует заметить, что более гладким получается эмалевый край со стороны рабочего отверстия вхождения бора в полость, а вот в области выхода из полости эмаль может скалываться. Такие боры используются преимущественно для препарирования стенок, их лучше не применять для прохождения эмали при первичных поражениях. Они также хорошо подходят для разрезания старых металлических конструкций. У алмазных боров более широкий спектр применения (зависит от выбранной зернистости напыления), а жесткий режущий край отдает им предпочтение при препарировании первичных очагов поражения или удалении избытка эмали как со стороны входного отверстия, так и в области выхода бора за пределы тканей зуба. Диаметр боров этой скоростной группы варьирует от 2.0 до 0.5 мм. Первичный доступ к большинству поражений, препарирование твердых тканей коронковой части зуба под реставрации и удаление старых реставраций лучше всего проводить с применением боров этого скоростного диапазона. Однако тактильная чувствительность сводится к минимуму и возможно чрезмерное препарирование, особенно если ограничен визуальный контроль. Используют эти скорости вращения только при удалении значительных объемов твердых тканей затем для окончательной обработки полости переходят на среднюю скорость вращения. Струя воды является наиболее эффективным охлаждающим агентом, однако ее воздействие может «экранироваться» в труднодоступных участках. Поэтому комбинированный водо-воздушный поток считают наиболее предпочтительным охлаждающим фактором при работе на высоких оборотах, а также его применяют и на низких скоростях вращения. Выбор правильного бора для соответствующего этапа препарирования — очень важный момент, поскольку ни один из трех типов инструментов не является универсальным и имеет свое четкое предназначение.

Стальные боры - первые ротационные инструменты с момента их изобретения (более 100 лет назад) - до сих пор применяются для удаления тканей, пораженных кариесом, и создания дополнительных ретенционных пунктов в дентине на низких скоростях вращения - до 5000 оборотов в минуту. Обычно каждый бор имеет восемь режущих граней, а иногда эти грани снабжены дополнительными режущими зубьями, что облегчает удаление дентина и кариозных очагов. Однако это делает их достаточно хрупкими и ломкими, поэтому такие боры недолговечны и срок их применения весьма ограничен. Небольшой шаровидный стальной бор со скоростью вращения около 2000 оборотов в минуту - инструмент выбора для удаления инфицированного дентина в пределах первичной полости в целях обнажения плотного дентина и создания условий для надежной адгезии и герметизации полости. Отмечают интересный факт: при удалении инфицированного дентина бором или ручным инструментом болевая реакция отсутствует, и поэтому местная анестезия обычно не требуется, а возникновение болевой реакции является индикатором избыточного расширения полости. Стальные боры также эффективны при формировании дополнительных ретенционных бороздок и углублений и для большинства полировочных процедур, но скорость вращения должна быть низкой, чтобы свести к минимуму проблемы, вызванные перегревом.

Твердосплавные боры из карбида вольфрама. В связи с изобретением высокоскоростных наконечников появилась необходимость создания более прочных стальных боров, которые могли бы выдерживать возросшую нагрузку и были бы более долговечны. Твердосплавные боры из карбида вольфрама устанавливают только в отцентрированный наконечник с фрикционным зажимом, так как они эффективно препарируют только на высоких скоростях вращения. Фактически они не обладают режущей способностью на скоростях до 100 000 оборотов в минуту и становятся наиболее эффективны при

380