Детская терапевтическая стоматология_Национальное руководство

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Исходя из экономических затрат и эффективности, полоскания рта рекомендуют проводить в регионах с высокой и средней интенсивностью кариеса зубов. В регионах с низким уровнем эти программы применяют для групповой профилактики у детей с высокой активностью кариеса зубов. Ротовые полоскания назначают индивидуально в дополнение к фтористым таблеткам.

Во время обычного ежегодного приема у стоматолога рекомендуют проводить аппликацию раствора фторида олова перед началом лечения и после его завершения. минимум две аппликации в год.

Сущность метода

Предварительно проводят тщательную гигиену полости рта и просят пациента воздержаться от глотания во время процедуры; пациент сидит прямо, держа под подбородком почкообразный тазик, слюна свободно вытекает изо рта; аппликация проводится по квадрантам; после тщательной изоляции ватными тампонами и высушивания воздухом на зубы наносится раствор фторида с помощью аппликатора: продолжительность аппликации на каждом квадранте не менее минуты, при наличии очагов деминерализации - до 4 мин; стоматолог должен работать очень осторожно, используя слюноотсос и избегая попадания раствора в заднюю часть полости рта и глотки: после процедуры пациенту необходимо сплюнуть и откашляться.

Профессиональные аппликации фторидных гелей и пен

Профессиональные аппликации фторидных гелей и пен более удобны, чем аппликации растворов, имеют те же показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Медицинская эффективность применения фторидных гелей и пен выражается в 30-40% редукции прироста кариеса зубов. Применяют гели и пены, содержащие фторид олова, аминофторид. фосфорнокислый фторид (APFгель) с концентрацией фтор-иона 1.23%.

Сущность метода

Инструктируют пациента, предупреждая его о вредности проглатывания фторидного препарата; после чистки зубов фторидной пастой изолируют фарфоровые реставрации вазелином; аппликации выполняют на обеих челюстях одновременно с помощью одноразовых стандартных ложек или индивидуальных капп (покрывающих все поверхности зубов), которые заполняют на 1/3 гелем или пеной: легким надавливанием на ложки с язычной и щечной сторон обеспечивают проникновение препарата в межзубные промежутки: во время процедуры ребенок сидит прямо, голова опущена вниз и повернута несколько вправо; применяют слюноотсос; время экспозиции — 4 мин; после окончания процедуры слюноотсосом удаляют остатки геля или пены, пациента просят сплюнуть слюну и откашляться в течение минуты, воздержаться от еды и питья в течение минимум 30 мин. Другая техника нанесения геля - с помощью аппликаторов - более сложна и аналогична методике профессионального применения фторидных растворов.

Количество процедур зависит от индивидуального риска и активности кариозного процесса у ребенка. При высокой активности кариеса, очаговой деминерализации эмали, высоком риске дальнейшего развития кариеса проводят 4-5 аппликаций в течение 1-1.5 мес. повторяют - через 3 мес. При средней активности кариеса зубов аппликации проводят 4, при низкой - 2 раза в год.

Недавно разработаны маленькиеклинышки из безводного геля с фторидом (желатин, фосфат кальция, глицерин и раствор гексафторсиликата), которые применяют для профилактики апроксимального кариеса. Каждый клинышек весит примерно 15 мг и содержит 0.14 мг ионов фтора. Экспериментальные исследования показали, что действие фтористых клинышков аналогично действию APF-геля на гладкие поверхности зубов.

Оценка эффективности применения профессиональных аппликаций фторидов в районах, где фторируется вода, показывает дополнительный, но скромный эффект, и с экономической точки зрения такая комбинация считается неоправданной, особенно для пациентов, которые ежедневно используют дома фторсодержащую зубную пасту, зубные эликсиры или ополаскиватели. Даже в регионах, где нефторируется вода, профессионально применяемые местные аппликации - дорогостоящие способы профилактики по сравнению с фторированием воды или самостоятельным полосканием полости рта. Профессиональные аппликации фторидов применяют у специальных групп детей с высоким риском кариеса, среди детей с ограниченными возможностями.

Фторлаки

Лаки — клеевые композиции, которые прикрепляются к чистой и сухой поверхности эмали. Сохраняясь на зубах до суток, постепенно растворяясь и набухая под воздействием ротовой жидкости, они выделяют ионы фтора. Основой для лаков могут быть натуральные смолы, они сохраняют естественную проницаемость эмали или синтетические адгезивы на основе акрилатов. полиуретана, эпоксидных смол и других композиций, которые не обладают такой способностью, но дольше сохраняются на поверхности зубов. В результате аппликаций фторлака повышенная концентрация фтор-иона в эмали зубов сохраняется в течение нескольких недель.

Впервые коммерческий фторлак под названием «Дурафат» (5% фторида натрия или 2.26% фтор-иона на нейтральной основе канифоли) был применен в 1964 г. В 1975 г. предложили «Флюорпротектор», содержащий фтористый силен на полиуретановой основе (0,9% массы. 0.1% F). Эти лаки до сих пор широко применяют во всем мире. Кроме того, сегодня выпускают большое количество других фтористых лаков, большинство из-них содержат

5% фторида натрия («Фторлак»/«Профилак», «Fluoridin» N 5, «DuraFluor»/«Duraflor», «CavityShield», «AllSoIutions», «DuraShield», «Fluoridex», «Fluorilaq», «Flor-Opal», «VarnishAmerica» и др.), реже — фторид калия (БЕЛAK-F) и

аминофторид (прозрачный фтористый лак). Разработаны лаки, которые, помимо фторида, включают препараты кальция и фосфата: «Бифлюорид», «Флюоридин», «Composea» (фторид натрия и фторид кальция). «Enamel Pro Varnish» (фторид натрия и аморфный фосфат кальция), «Нанофлюор» (аминофторид и фторид натрия, нанодисперсный коллоидный гидроксиапатит). Фторлаки выпускают во флаконах по 1,5 и 25 мл, тубах по 10 мл, унидозах по 0,25, 0,4 и 0.5 мл. Все фторлаки обладают примерно одинаковой эффективностью.

Кариесстатический механизм

В течение суток после нанесения лака фтор проникает в гидратную оболочку вокруг кристаллов апатитов, уменьшает их растворимость, включается в состав кристаллической решетки эмали, уменьшает скорость деминерализации и увеличивает скорость реминерализации эмали: действие фтора пролонгируется за счет образования вещества, подобного CaF2. заполняющего поры и микроканалы эмали в местах, подверженных деминерализации, в зубном налете, ротовой жидкости, которое функционирует как рН-контролируемый резервуар.

Показания

Средний и высокий риск развития кариеса.

Средняя и высокая активность кариеса.

361

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Очаговая деминерализация эмали.

Гиперестезия эмали.

Период прорезывания временных и постоянных зубов.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость компонентов лака.

Кровоточивость десны (повышается всасывание основы лака и увеличивается риск аллергической реакции).

Преимущества

Процедура применения фторлака проста, не требует специального стоматологического оборудования и предварительной профессиональной чистки зубов.

Лак высыхает немедленно при контакте со слюной, безопасен и хорошо переносится младенцами, маленькими

детьми и лицами со специальными потребностями (инвалиды).

Программы более эффективны для детей с высоким риском и активностью кариеса, в регионах с низким содержанием фторида в питьевой воде.

Редукция кариеса составляет от 20 до 70% в зависимости от частоты аппликаций, индивидуального риска и других факторов.

Недостатки

Коммунальная программа дорогая, так как требует обученный персонал (гигиениста, стоматолога).

Маленькие дети могут негативно реагировать на резкий запах лака.

Подростки могут отказываться от применения лаков желто-коричневого оттенка.

Рекомендации по применению

Детям с низким уровнем риска и активности кариеса зубов показано проведение процедур 2 раза в году, детям со средним — раз в 3 мес, с высоким — до 8-10 аппликаций в год (каждые 1-2 мес). Эффективность применения фтористого лака увеличивается (редукция кариеса через год — до 98%), если процедуры проводят ежедневно, в течение 3 дней, через каждые полгода, а после процедуры на каждый зуб в течение 60 с воздействуют светом гелийнеонового лазера мощностью 80-100 мВт/см2.

Методика

Процедуру проводят после обычной чистки зубов (профессиональная чистка зубов не требуется): зубы высушивают с помощью ватного/марлевого тампона или воздушной струи, покрывают тонким слоем лака: при нанесении лака поквадрантно или на несколько зубов изоляция и применение слюноотсоса не нужны: лак твердеет при контакте со слюной: после процедуры рекомендуют не есть и не пить в течение 30 мин. воздерживаться от приема твердой пищи и чистки зубов в течение 12-24 ч.

Фторсодержащие пломбировочные материалы

Дополнительным источником фторида являются пломбировочные материалы. используемые для герметизации фиссур и реставрации зубов у детей: СИЦ, керметы, компомеры, фторсодержащие композиты. СИЦ содержат наибольшее количество фторида (до 20%), который выделяется в течение 4-6 нед. повышая содержание фторидов в роговой жидкости до уровня 03-1.3 ppm. Они ускоряют созревание эмали зубов в области фиссур. обладают хорошим минерализующим эффектом, предупреждают развитие вторичного кариеса и защищают эмаль соседних зубов от деминерализации. СИЦ способны сорбировать и депонировать фториды, поступающие из зубных паст и других профилактических средств, а затем постепенно выделять их в окружающую среду («батарейный» эффект). Выбор материалов для герметизации фиссур и пломбирования зубов у детей осуществляется по индивидуальным показаниям.

Другие носители фторидов для местного применения не нашли широкого применения в практической стоматологии.

Фторсодержащие пленки и мембраны, фторвыделяющие устройства

Фторсодержащие пленки и мембраны, фторвыделяющие устройства фиксируются на зубах и поддерживают повышенную концентрацию фторида в полости рта в течение длительного времени (до 180 сут). При этом кариеспрофилактический эффект составляет до 70% и до 80% деминерализованных участков эмали реминерализуются. Однако проведено недостаточно клинических исследований для широкого внедрения данных методов фторидной профилактики.

Флоссы и зубочистки, обогащенные фторидами

Флоссы, зубочистки, обогащенные фторидами (пропитанные I или 2%раствором фторида натрия или фтористого олова), рекомендуют для рутинной ежедневной домашней гигиены полости рта детям и подросткам при высоком риске кариеса. Редукция прироста кариеса на апроксимальных поверхностях зубов составляет при регулярном флоссинге в домашних условиях до 70%. при профессиональном флоссинге 4 раза в год-50%. Применение метода ограничивается низкой комплаентностью пациентов и высокой стоимостью профессиональных программ.

Жевательные резинки, содержащие фториды

Жевательные резинки, содержащие фториды, оказались менее эффективными, чем жевательные резинки, содержащие ксилит. Кроме того, трудность дозирования индивидуального употребления повышает риск передозировки фторида.

Добавление фторида в сахар.

Добавление фторида к сахару в концентрации от 3 до 5 ppm не снижает уровень кислотообразования в зубном налете, но способствует реминерализации деминерализованных участков эмали. Метод не прошел достаточной клинической апробации.

Глубокое фторирование твердых тканей зубов.

Методика глубокого фторирования разработана немецким профессором A. Knappwost. Применяют препараты Эмаль-герметизирующий ликвид и Глуфторэд. При последовательном нанесении двух жидкостей (№ 1 содержит фтористые силикатно-магниевый и медно-силикатный комплексы, фторид натрия N 2 — высокодисперсный гидрооксид кальция и метил целлюлозу) на поверхности эмали и в участках обнаженного дентина на стенках фиссур

362

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

образуются микрокристаллы фторида кальция, фторида магния и гидроксифторида меди, заключенные в гель высокополимерной кремниевой кислоты. Кристаллы по размерам меньше диаметра эмалевых призм и дентинных канальцев, закупоривают поры эмали и обнаженные дентинные канальцы, оказывают бактерицидный и реминерализующий эффект. Редукция прироста интенсивности кариеса составляет 77% в течение года.

Показания

Высокий уровень риска и активности кариеса зубов.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость.

Преимущества

Процедура легковыполнима, хорошо переносится детьми любого возраста.

Недостатки

Высокая стоимость, обусловленная необходимостью привлечения стоматологического персонала.

Недостаточно клинических исследований по применению на коммунальном уровне.

Применение препаратов кальция, фосфора и другихмикроэлементов

Препараты кальция и фосфатов (глицерофосфата кальция, кальция-ДЗ Никомед), нередко в сочетании с витаминами A, D, С и группы В («Кальцинова»), применяются в индивидуальных и групповых кариеспрофилактических программах, программах комплексного лечения детей с высокой степенью активности кариеса для повышения обеспечения организма детей минералами, необходимыми для формирования, минерализации и поддержания гомеостаза твердых тканей зубов. Употребление препаратов в виде жевательных таблеток обеспечивает также местный эффект. В коммунальных программах данные препараты не применяют. Перед назначением препаратов кальция необходимо убедиться в недостаточном его поступлении в организм ребенка по данным пищевого дневника, результатам анализа мочи на кальций (проба Сулковича), определения плотности кости ультразвуковым или рентгенологическим методом (денситометрия).

Местное применение препаратов кальция и фосфора используют в индивидуальных профилактических и лечебных программах для полдержания в среде, окружающей зуб. то есть в ротовой жидкости и зубном налете, состояния перенасыщенности этими ионами. Применяют следующие лекарственные средства;

монопрепараты в виде растворов глицерофосфата кальция, альфа-три- фосфата, глюконата кальция, хлорида кальция, дифосфонатов, хлорида кальция и других препаратов для аппликаций, полосканий, ротовых ванночек и электрофореза;

препараты кальция, фосфатов, магния, цинка и других микроэлементов в составе зубных паст и жевательных

резинок для индивидуального применения;

комплексные препараты профессионального применения: кальций-фосфатный гель. «Tooth Mousse» (казеин- фосфо-пептид-аморфный фосфат кальция — rekaldent), «ROCS-mineral» (реминерализующий гель с ксилитом).

Есть сообщения об успешном профилактическом местном применении препаратов фосфора и кальция (редукция прироста кариеса зубов по данным разных авторов — 45-80%). однако чаще всего их применяют для лечения очаговой деминерализации эмали, назначают в комплексе лечения активно текущего кариеса зубов.

Наличие глицерофосфата кальция во фторсодержащей зубной пасте, по мнению разработчиков и по результатам клинических испытаний, более эффективно предупреждает развитие кариеса и обеспечивает контроль деминерализации зубов, чем зубные пасты, содержащие только фториды. Однако эти данные не подтверждены исследованиями, отвечающими требованиям доказательной медицины.

Антибактериальные средства профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта

Антибактериальные средства различают в соответствии с химическими характеристиками: анионы, катионы, неионные агенты, энзимы и многоатомные спирты. Механизм действия: подавление образования и роста зубной биопленки, угнетение метаболизма бактерий, снижение их кариесогенных и пародонтопатогенных свойств. Эффективность действия зависит от многих факторов, включающих как характеристики антибактериального средства (форму, концентрацию, продолжительность действия и др.), так и комплаентносгь пациента. Показания к применению: высокий риск и активность течения кариеса зубов, начальный кариес гладких поверхностей зубов, пигментированные фиссуры, высокий уровень колонизации кариесогенной микрофлоры (S. mutans, лактобациллы).

КАТИОНЫ

Катионы: хлоргексидин, алексидин, гексатидин, ионы металлов (олово, медь, цинк), цетилпиридина хлорид. Наиболее распространено применение хлоргексидина, олова и цинка, которые входят в состав средств гигиены (зубных паст, гелей, ополаскивателей и жевательных резинок) и применяются в индивидуальных программах профилактики и контроля кариеса зубов у детей. Для профессионального применения используют лак «Cervitex», содержащий по 1% хлоргексидина и тимола. Механизм действия: катионы прикрепляются к отрицательно заряженным клеточным мембранам бактерий, взаимодействуют с поверхностными энзимами, нарушают жизненно важные функции микроорганизмов, препятствуют их прикреплению к пелликуле и эмали, тормозят кислотообразование. Побочные эффекты хлоргексидина и олова: раздражение слизистой оболочки полости рта, нарушение вкуса, окрашивание зубов, языка, реставраций, протезов.

АНИОНЫ

Анионы — фтор, лаурилсульфат натрия - широко используют в профилактической стоматологии. Механизм антибактериального действия: анионы конкурируют с бактериями (которые также имеют отрицательный заряд) в прикреплении к положительно заряженным протеиновым рецепторам пелликулы и гидроксиапатиту, тем самым снижая адгезию, прикрепление и рост зубной биопленки: анионы нарушают функцию клеточной мембраны, подавляют гликолитические энзимы, потребление глюкозы и кислотопродукцию кариесогенных микроорганизмов. Антибактериальные свойства фторидов зависят от их концентрации: в применяемых средствах местного и системного действия содержание фторида невелико, поэтому их антибактериальное действие минимально. Лаурилсульфат натрия способен также денатурировать протеины, однако его применение в средствах гигиены обусловлено в основном поверхностно активными, пенообразующими, моющими и очищающими свойствами.

363

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Побочный эффект фторидов, если их применяют в соответствии с рекомендациями, отсутствует: лаурилсульфат натрия может вызывать раздражение слизистой оболочки полости рта за счет повышения десквамации эпителия.

НЕИОННЫЕ ВЕЩЕСТВА

Неионные (не имеющие заряда) вещества представляют собой фенолоподобные субстанции: триклозан, тимол (входит вместе с хлоргексидином в состав лака Cervitec), листерин (содержит тимол и эвкалиптол). Применение кополимера увеличивает эффективность триклозана. Препараты воздействуют на грампозитивную и грамнегативную микрофлору. Механизм действия: быстро проникают в клеточную мембрану, нарушают работу клеточных ферментов, препятствуя поступлению глюкозы, уменьшая и полностью прекращая образование кислот. Высокие концентрации препаратов ведут к растворению клеточных мембран и лизису бактерий. Поскольку листерин содержит алкоголь, его применение не рекомендуют детям дошкольного и младшего школьного возраста.

ЭНЗИМЫ

Энзимы (амилогликозидазу, гликооксидазу) используют в зубных пастах и полосканиях («Zendium»). Механизм действия: нарушают биохимическую активность бактерий и переработку углеводов, стимулируют бактериолитическую функцию лизоцима. Специфических показаний к применению не имеют.

МНОГОАТОМНЫЕ СПИРТЫ

Многоатомные спирты (ксилитол, сорбитол и маннитол) используют чаще всего в средствах гигиены полости рта и заменителях слюны. Наибольшим карие- с профилактическим действием обладает ксилит — сахарозаменитель, который применяют для профилактики кариеса зубов на индивидуальном и групповом уровнях. Механизм действия: ксилит не утилизируется кариесогенными бактериями (переработка ксилита отнимает энергию и не создает никаких продуктов), снижает способность микроорганизмов прикрепляться к поверхности зуба, уменьшает количество S. mutans в полости рта, подавляет переработку глюкозы и выработку кислот, усиливает слюноотделение, снижая при этом вязкость и повышая буферную емкость слюны. Это сопровождается возрастанием рН, увеличением концентрации кальция и активности протеаз в ротовой жидкости, антибактериальным эффектом. Применение ксилита беременными и кормящими матерями снижает инфицирование детей S. mutans. Доказана эффективность использования ксилита как сахарозаменителя в питании детей, а также в виде полосканий (10% раствором), жевательных таблеток, в составе леденцов и жевательных резинок (редукция кариеса зубов от 30 до 85%). Препятствие к широкому внедрению программ - трудность ежедневного контроля приема детьми ксилитсодержащих препаратов после еды. опасность чрезмерного употребления детьми ксилита, который вызывает желчегонный и послабляющий эффекты, противопоказан при фенилкетонурии.

Таким образом, материалы для профилактики кариеса зубов многообразны как по составу и механизму действия, так и по предпочтительности применения в разных возрастных группах детей. Для наилучшего результата необходимо комплексное применение различных препаратов, среди которых ведущую роль играют фториды. Системное поступление фторидов осуществляют только из одного источника, а местное применение фторидов может включать несколько форм. Коммунальные, групповые и индивидуальные программы профилактики кариеса нужно планировать с учетом риска, интенсивности кариеса, социальноэкономического положения населения (индивида) и предполагаемой медицинской и экономической эффективности программ. Первичная профилактика заболеваний пародонта направлена преимущественно на устранение микробного фактора, поэтому регулярное индивидуальное и профессиональное удаление назубных отложений, как и применение антибактериальных средств, препятствующих образованию и росту зубной биопленки, снижающих ее патогенность, полезно на коммунальном, групповом и индивидуальном уровнях.

364

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 34

Адгезивные системы

Адгезивные (бондинговые) системы

Адгезивная (бондинговая) система - комплект сложных жидкостей. способствующих микроретенционному присоединению композиционных материалов к твердым тканям зуба — эмали и дентину.

Микроретенция (проникновение адгезива в поры субстрата) - единственная возможность адгезивного сцепления композитов с тканями зуба. Композиционные материалы неспособны, в отличие от СИЦ и компомеров, обеспечивать химическую ковалентную связь с гидроксиапатитами эмали и дентина. При отсутствии бондинга композитов к тканям зуба развивается нарушение маргинальной адаптации, разгерметизация пломбы, что проявляется появлением краевой щели, прокрашиванием соединения между пломбой и зубом, повышенной чувствительностью, дальнейшим инфицированием с развитием рецидивирующего кариеса, а в некоторых случаях даже воспаления пульпы. Именно поэтому использование адгезивных систем — обязательный этап при пломбировании композиционными пломбировочными материалами.

Бондинговая система предполагает адгезию как с эмалью, так и с дентином, что предусматривает обязательное применение гидрофильного агента для дентина — праймера. Необходимо помнить, что эмалевые адгезивные агенты, входящие в состав большинства композиционных материалов химического отверждения и некоторых светового (например, «Призмафил»), адгезией к дентину не обладают. Вследствие этого их нельзя назвать адгезивными (бондинговыми) системами, и при их использовании дентин необходимо покрывать изолирующей прокладкой до эмалево-дентинного соединения.

Компоненты адгезивных систем, механизм действия на твердые ткани зуба

В состав адгезивной системы входят три компонента:

протравливающий агент (кондиционер);

праймер

адгезив.

Протравливающий агент большинства бондинговых систем — ортофосфорная кислота в концентрации 35-37%, которую выпускают в виде геля в шприце или жидкости. Гели более удобны в работе благодаря своей консистенции, а жидкости обладают большей проникающей спорностью в труднодоступные участки зуба (фиссуры, углубления). Однако вскоре после появления протравливающих агентов фирмы-производители предложили кондиционеры - кислоты с пониженной концентрацией. К ним относят слабые (15-20%) растворы ортофосфорной кислоты (например, «Gluma Etch 20 Gel» Heraeus Kulzer). 10% раствор малеиновой кислоты, пирофосфаты и эфиры фосфорной кислоты. Появление кондиционеров обусловлено необходимостью малоинвазивного действия кислоты на твердые ткани зубов

спониженной минерализацией (процесс созревания эмали, низкая резистентность к кариозному процессу и т.д.).

Внастоящее время общепринятая концепция бондинга - техника тотального протравливания, заключающаяся в

обработке кислотой как эмали, так и дентина.

При протравливании эмали под действием кислоты полностью растворяется поверхностный слой на глубину 1015 мкм, глубже кислота проникает избирательно с образованием пористой поверхности эмали на глубину до 50 мкм. Пористость увеличивает площадь активного соприкосновения эмали с адгезивом и композитом, а значит, улучшает адгезивное сцепление (рис. 34-1).

Рис. 34-1. Поверхность эмали после протравливания по данным сканирующей электронной микроскопии.

Рис. 34-2. Поверхность дентина после протравливания по данным сканирующей электронной микроскопии.

При протравливании дентина на его поверхности удаляется смазанный слой, состоящий из частиц гидроксиапатитов, микроорганизмов, обрывков коллагеновых волокон, компонентов слюны и т.д. Смазанный

365

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

слой и его пробки, закупоривающие дентинные трубочки, образуются в процессе препарирования и имеют толщину около 5 мкм. После растворения смазанного слоя дентинные трубки раскрываются. деминерализуется поверхностный дентин, обнажаются коллагеновые волокна. Дентин становится готовым к процессу гибридизации, то есть пропитывания полимерными смолами праймера и адгезива с формированием тяжей, обеспечивающих микромеханическую адгезию с дентином.

Следующий компонент адгезивной системы - праймер - раствор, содержащий бифункциональные мономеры («НЕМА», «4-МЕТА», «Penta-P» и др.). Эти вещества имеют гидрофильные группировки, обладающие сродством к влажному дентину (концепция влажного бондинга), и гидрофобные, взаимодействующие с гидрофобным адгезивом и композитом. Праймер, как правило, достаточно летучий раствор за счет спирта или ацетона, входящих в его состав. Однако существуют адгезивные системы, не имеющие данных растворителей (например, «One Coat Bond», Coltene), что обеспечивает их меньшую токсичность и агрессивность для дентинной «раневой» поверхности. Праймер - компонент бондинговой системы, необходимый для дентинной адгезии, но попадание его на эмаль не уменьшает силу сцепления адгезива с эмалью. Праймер проникает в раскрытые дентинные канальцы, несмотря на влагу, пропитывает деминерализованный дентин, инкапсулирует коллагеновые волокна и становится «проводником» для воздействия адгезива.

Адгезив представляет собой ненаполненный раствор метакрилатов, входящих в состав основного вещества полимерной матрицы композита. Современные адгезивы имеют нанонаполнитель для увеличения механической прочности гибридного слоя (например, «Adper Single Bond 2» ЗМ ESPE, «Prime&Bond NT» Dentsply).

Проникающая способность нанонаполненных адгезивов при этом не уменьшается. Адгезив проникает в микрошероховатости на поверхности эмали, в дентинные канальцы, обволакивает коллагеновые волокна и формирует после полимеризации гибридную зону. Благодаря гибридному слою поверхность дентина становится защищенной от воздействия бактериальных, химических, термических раздражителей. Кроме того, перекрывая движение дентинной жидкости, гибридный слой устраняет повышенную чувствительность дентина. На этом основано действие дентинных герметиков - десенситайзеров (например, «Gluroa Desensitizer»//Heraeus Kulzer). Тяжи адгезива обеспечивают надежную связь композиционного материала с эмалью и дентином, создавая микроретенционное сцепление (рис. 34-3, 34-4). На поверхности адгезива при взаимодействии с кислородом воздуха формируется слой, ингибированный кислородом, имеющий множество свободных радикалов. Благодаря данному слою адгезив связывается с композиционным материалом за счет единой полимеризации мономеров.

КЛАССИФИКАЦИЯ АДГЕЗИВНЫХ СИСТЕМ

В настоящее время известно множество классификаций адгезивных систем: по поколениям (7), по показаниям к использованию (многоцелевые, предназначенные только для применения с композитами), по отношению к смазанному слою (сохранение, удаление, трансформация). Однако с учетом общепризнанной техники тотального протравливания наиболее актуальна классификация адгезивных систем по количеству этапов нанесения.

Трехэтапные адгезивные системы, предусматривают последовательное нанесение протравливающего агента, праймера, адгезива (например. «AD Bond 2»// Bisco).

Двухэтапные адгезивные системы, предусматривают двушаговую процедуру бондинга;

-протравливание, нанесение праймер-адтезива (например, «OptiBondSolo»// KerrHawe);

-нанесение самопротравливающего праймера, адгезива (например, «Clearfil Bond»//Kuraray).

Одноэтапные адгезивные системы, предусматривают одношаговое нанесение бондинга;

-смешивание компонентов адгезивной системы проводят вне полости рта пациента (например, «Futurabond»//Voco):

-без смешивания, компоненты адгезивной системы выпускаются производителем во флаконе в готовом к применению виде (например, «Хеnо V»// Dentsply).

Ряд зарубежных авторов ( J. Orology, Van Meerbeek) выделяют среди одноэтапных систем три группы по

степени кислотности.

Слабокислотные (mild) имеют рН 1.6-2.0 (например, «i-Bond»//Heraeus Kulzer).

Среднекислотиые (media) имеют рН 1,1-1,5 (например. «Хеnо III»// Dentsply).

Сильнокислотные (strong) имеют рН менее 1 (например, «Adper Prompt-L- Рор"//ЗМ ESPE).

Клиническое применение трехэгапных адгезивных систем

К адгезивным системам данного вида относят «All Bond 2»//Bisco. «Scotch Bond Multipurpose»//3M ESPE. «Gluma Solid Bond»//Heraeus Kulzer, «Solobond Ptus»//Voco, «Opcibond FL»//Kerr Hawe, «Amalgambond»//Farkel, «A.R.T. Bond»// Coltene, «Imperva bond»// Shofu Dental, «Syntac»//Vivadent.

Первый этап — протравливаниеэмали и дентина. Протравочный гель наносят на эмаль, затем распространяют на дентин с целью полного удаления смазанного слоя в технике тотального травления. Время протравливания эмали составляет от 10 до 30 с в зависимости от уровня резистентности зубов к кариесу (чем ниже уровень резистентности, тем меньше время протравливания). Время протравливания дентина составляет половину от времени протравливания эмали, то есть 5-15 с. После экспозиции протравливающего геля проводят обильное промывание поверхности зуба водой в течение такого же времени, сколько длилось протравливание. Затем эмаль высушивают

366

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

воздухом до белой матовой поверхности, а дентин подсушивают отраженной от эмали струей воздуха и оставляют слегка влажным, блестящим, искрящимся.

К осложнениям после пломбирования приводят ошибки на этапе протравливания.

- Увеличение времени травления, особенно на дентине, приводит к эффекту «наноподтекания», связанного с перетравливанием и избыточной деминерализацией дентина. Праймер и адгезив не смогут проникнуть на глубину травления из-за вязкости, ограниченной смачиваемости, поэтому под гибридным слоем образуется зона деминерализации, не пропитанная адгезивными компонентами, что становится причиной постоперационной гиперестезии и маргинальной дезадаптации пломбы.

- Пересушивание поверхности дентина приводит к «коллапсу», то есть склеиванию коллагеновых волокон, что мешает пропитыванию компонентами бондинга и формированию гибридной зоны. Раневая поверхность дентина остается незагерметизированной, исчезает барьер для проникновения бактериальных. токсических агентов в сторону пульпы, что проявляется повышением чувствительности после пломбирования, возникновением рецидивирующего кариеса и воспаления пульпы зуба. При небольшом пересушивании дентина рекомендуют восстановить гидрофильность применением препарата «AquaPrep»//Bisco или тампона с дистиллированной водой.

- Попадание на протравленную поверхность эмали и дентина ротовой жидкости или крови приводит к разгерметизации, нарушению краевого прилегания пломбы, появлению пигментации, а затем вторичного кариеса Рекомендуют повторно провести протравливание данного участка, предварительно обработав его финишным бором.

На втором этапе наносят праймер и выдерживают 20-30 с для пенетрации вглубь дентинных трубочек. Затем для удаления избытка растворителя праймер подсушивают слабой струей воздуха, оставляя поверхность дентина блестящей. При отсутствии глянцевого блеска рекомендуют повторно нанести праймер. При недостаточном нанесении праймера происходит неполноценное пропитывание поверхностного деминерализованного дентина, обнаженных коллагеновых волокон и раскрытых дентинных канальцев, вследствие чего гибридная зона формируется неполноценной, что в свою очередь приводит к постоперационной гиперестезии, эффекту «наноподтекания».

Третий этап - нанесение адгезива на протравленную и обработанную праймером поверхность полости, в том числе на изолирующую прокладку, если она используется в технике пломбирования. Адгезив наносят с помощью кисти или аппликатора, затем раздувают воздухом до тонкого слоя и полимеризуют светом. При формировании толстого слоя адгезива ухудшается механическая прочность, возникает оптический эффект «белой линии» по краю реставрации. а в отдаленные сроки — нарушение краевого прилегания пломбы. При насыщении адгезивного слоя пузырьками воздуха в процессе раздувания полимеризация проходит не полностью, возникает опасность эффекта «наноподтекания» вследствие неполноценного гибридного слоя.

Трехэтапные бондинговые системы обеспечивают высокую адгезию с эмалью и дентином (более 30 МПа). Данная группа характеризуется наличием многофункциональных систем, например «All Bond 2»//Bisco, «Scotch Bond Multipurpose»//3M ESPE, обеспечивающих адгезию с керамикой, металлом, механизм двойного отверждения.

Недостатки адгезивных систем такого типа - сложность клинического применения. высокая частота осложнений при нарушении схемы использования, длительное время нанесения, большое количество этапов, поэтому сейчас становится актуальным упрощение технологии и появление двух- и одноэтапных систем.

Клиническое применение двухэтапных адгезивных систем

К адгезивным системам, объединяющим праймер и адгезив в одном флаконе, относят «One Step»//Bisco, «Prime&Bond 2.0. 2.1. NT», «ХРBond»//Dentsply, «Adper Single Bond 1.2»//3M ESPE, «One Coat Bond»//Coltene, «Gluma One Bond», «Gluma Comfort Bond»//Heraeus Kulzer, «Optibond Solo», «Optibond Solo Plus»// Kerr Hawe, «Syntac Single Component», «Exdte»//Vivadent, «Solobond М», «Admira bood»//Voco, «Solist»//DMG.

Первый этап - протравливание (кондиционирование) эмали и дентина - проводится по принципу полного удаления смазанного слоя с использованием тотального травления аналогично трехэтапным системам. Методика, механизм действия, возможные ошибки и осложнения также идентичны.

Второй этап - аппликация праймер-адгезива на поверхность эмали, дентина, изолирующей прокладки, с выдерживанием 20-30 с для проникновения в глубину. В больших кариозных полостях нанесение праймер-адгезива рекомендуют повторить, а затем подсушить адгезивную пленку до отсутствия смещения под действием струи

воздуха и полимеризовать светом. При формировании неполноценной гибридной зоны нарушается герметизация, возникает постоперационная гиперестезия.

Эту группу адгезивных систем очень широко применяют в стоматологической практикеблагодаря высокой силе сцепления и простоте использования.

К адгезивным системам, объединяющим кондиционер и праймер (самопротравливающий праймер) в одном флаконе, относят «Prime&Bond NT + NRС//Dentsply, «Optibond Solo Phis SE»//Kerr Hawe, «Liner Bond II»//Киrаrау, «AdheSE»//Vivadent.

Первый этап - применение самопротравливающего праймера на основе кондиционера. чаще малеиновой кислоты. Под воздействием кислоты смазанный слой растворяется, раскрываются дентинные трубочки, поверхностный дентин деминерализуется и пропитывается мономерами праймера. Смазанный слой не смывается, так как трансформируется и при высушивании выпадает в осадок на поверхность дентина, интегрируясь в гибридную зону. Кислота нейтрализуется. взаимодействует с адгезивом. Таким образом, механизм действия самопротравливающих праймеров построен на трансформации смазанного слоя. Самопротравливающий праймер наносят на 20-30 с. затем подсушивают воздухом для удаления избытка растворителя. Вероятность ошибок и возникновения осложнений на этом этапе снижается вследствие одновременного проведения кондиционирования и праймирования твердых тканей зуба.

На втором этапе адгезив равномерно распределяют по всей полости, раздувают слабой струей воздуха и полимеризуют светом. Адгезив проникает в протравленные и обработанные праймером твердые ткани зуба, пропитывает деминерализованный дентин, вступает в химическое взаимодействие с праймером, интегрируясь в гибридную зону. При внесении адгезива необходимо избегать получения толстого слоя и насыщения пузырьками воздуха (это снижает механическую прочность бондинга).

Таким образом, внедрение группы адгезивных систем с самопротравливающим праймером снизило повышенную чувствительность после пломбирования, частоту возникновения эффекта «наноподтекания». Эти адгезивные системы обеспечивают несколько меньшую силу сцепления, особенно на эмали, однако герметичное

367

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

соединение пломбы с тканями зуба благодаря одновременному протравливанию и премированию стало их несомненным преимуществом и привело к возникновению одиоэтапных бондинговых систем.

Клиническое применение одноэтапных адгезивных систем

К олпоэтапным адгезивным системам относят «Etch & Prime 3.0»//Degussa, «Futurabond NR»//Voco, «Хепо III»//Dentsply, «Adper Prompt-L-Pop»//3M ESPE, «Оnе-Up Bond F Plus»//Tokuyama.

Вне полости рта смешивают компоненты системы. В результате получают активный раствор - самопротравливающий и праймирующий адгезив, представляющий смесь фосфорных эфиров и мономеров. Смесь вносят в полость, выдерживают 20-30 с. раздувают слабой струей воздуха до неподвижной пленки и полимеризуют светом.

Среди одиоэтапных адгезивных систем выделена подгруппа, не требующая смешивания компонентов и включающая следующие препараты: «i-Bond»//Heraeus Kulzer, «Хеnо V»//Dentsply, «Clearfil S3 Bond»//Kuraray, «Bond Force»//Tokuyama.

В углубление паллеты помещают каплю адгезивной системы из флакона, затем аппликатором раствор втирают в дно и стенки кариозной полости в течение 20 с. раздувают воздухом для удаления излишков растворителя и полимеризуют светом. Таким образом, эта технология максимально упрощена для клинического применения.

Механизм действия одиоэтапных бондинговых систем основан на трансформации смазанного слоя, герметизации дентина и получении гибридной зоны, обеспечивавшей микромеханическую ретенцию. Риск ошибок и осложнений снижается до минимума при использовании таких адгезивных систем, техника работы упрощена. нанесение требует небольших временных затрат. Дополнительным преимуществом является совместимость с гибридными СИЦ, компомерами, ормокерами, поэтому одноэтапные бондинговые системы — материалы выбора в стоматологии детского возраста при проведении адгезивных реставраций постоянных зубов.

368

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 35

Пломбировочные материалы

Проблема выбора пломбировочного материала в детской стоматологии весьма актуальна. Материал для пломбирования постоянных зубов у детей должен обладать наряду с биосовместимостью хорошей адгезией, удовлетворительными физическими свойствами - легкостью и быстротой внесения в кариозную полость, способностью выделять фтор. Силикофосфатные цементы, широко применяемые в стоматологической практике, не обладают ни одним из перечисленных качеств. Амальгаму применяют все реже вследствие наличия ряда отрицательных свойств. Из широкого спектра материалов, представленных на стоматологическом рынке, для детской стоматологии выделяют стеклоиономеры (СИЦ), компомеры и композиты.

СТЕКЛОИОНОМЕРНЫЕЦЕМЕНТЫ

СИЦ — широко применяемые в практике перспективные реставрационные материалы. Можно применять как базовую или линейную прокладку в качестве постоянной пломбы, как материал дня фиксации ортодонтических и ортопедических конструкций.

Классификация стеклоиономеров

СИЦ для фиксации ортодонтических и ортопедических конструкций.

Восстановительные СИЦ для постоянных пломб:

-эстетические;

-упрочненные.

Быстротвердеющие СИЦ:

-для прокладок;

-фиссурные герметики.

Положительные свойства стеклоиономерных цементов

Долговременное выделение фтора и его противокариозное действие. Фторзависимый кариесстатический эффект основан на двух явлениях, возникающих во время и после затвердевания СИЦ: выделении фтора и образовании слоя фторсодержащих апатитов на границе между материалом пломбы и тканями зуба.

Выделение ионов фтора начинается в первой фазе (растворения) после смешивания порошка и жидкости цемента при растворении поверхности фторсодержащих частичек порошка и длится в течение всего периода экстрагирования ионов, достигая максимума через 24-48 ч. и резко снижается после 24-79 ч. В этот период создается резерв фторида, который выделяется в снижающихся количествах поел, отвердевания цемента в течение месяца и затем на очень низком уровне в течени 1 -6 мес. Позднее выделение фтора может происходить за счет присутствующий! отвердевшем материале фтористых солей резерва, диффузии из частиц порошка и в результате естественного разрушения цемента. Следует напомнить, что деградация отвердевшего цемента происходит за счет растворения водой (влагой роговой жидкости), кислотой (продуцируемой микроорганизмами зубной бляшки или попадающей извне) и стирания при жевании и чистке зубов; все эти механизмы способствуют освобождению фтора, содержащегося в материале.

Существует предположение о способности СИЦ к адсорбции ионов фтора и насыщению ионами фтора путем контакта пломб с фторсодержащими материалами. в частности зубными пастами, гелями, растворами для полоскания и аппликаций. Данное явление получило название «батарейного» перезаряжающего эффекта СИЦ. Поступившие ионы фтора связываются с полимерной матрицей материала, затем медленно освобождаются в полость рта.

Выделение фтора прямо пропорционально количеству фторсодержащего материала. то есть размеру пломбы. Этим объясняют относительно низкий резерв фторида, создаваемый прокладочными цементами, наносимыми тонким слоем.

Химическая адгезия к тканям зуба, не требующая кислотной протравки. Химическую адгезию к дентину,

эмали и цементу без кислотного протравливания обеспечивают два механизма. Первый из них основан на том, что карбоксилатные группы макромолекулы полиакриловой кислоты способны образовывать хелатные соединения с кальцием, в частности с кальцием гидроксиапатита дентина и эмали. Полиакрилатные ионы реагируют со структурой апатита, перемещая кальциевые и фосфатные ионы и создавая промежуточный слой полиакрилатных фосфатных кальциевых ионов или связываясь непосредственно с кальцием апатита.

Второй механизм связи основан на сродстве поликарбоновых кислот к азоту белковых молекул, в частности коллагена, что проявляется абсорбцией полиакриловой кислоты на коллагене дентина. Таким образом, связь с дентином может состоять из ионной связи с апатитом структуры дентина и связи водородного типа с коллагеном. Однако сила связи СИЦ с твердыми тканями зуба не достаточно велика. Относительно высокая вязкость традиционных цементов практически исключает возможность их фиксации к эмали и дентину за счет микроретенции. Таким образом, наличие химической связи материала с тканью зуба имеет большое значение. СИЦ образуют прочную связь с твердыми тканями зуба и в тех случаях, когда не формируется качественная гибридная зона при использовании композитных материалов (кариес корня, некариозные поражения твердых тканей зубов).

Адгезивными свойствами материала объясняют хорошую краевую стабильность за счет низкого микроподтекания между пломбировочным материалом и стенками кариозной полости. Химическая адгезия к большинству материалов, используемых для реставрационных работ (композитам, амальгаме, материалам, содержащим эвгенол, к азоту, платине, оксидированной фольге, нержавеющей стали, олову, золотому сплаву), объясняется способностью СИЦ образовывать хелатные и водородные связи с различными субстратами.

Биосовместимость с тканями зуба. СИЦ обладают довольно высокой биосовместимостью. Неоднократно проводимые тесты с культурой ткани указывали на более слабую реакцию клеток на СИЦ, чем на цинкоксидэвгенольный материал или цинкполикарбоксилатный цемент. В экспериментах in vitro также была продемонстрирована более мягкая реакция на СИЦ, нежели на воздействие цинкоксидэвгенольного материала.

369

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Однако существуют исследования, свидетельствующие о значительном разрушении клеток при тестах с культурой, а также об омертвении пульпы, задержкепроцесса образования нерегулярного (третичного) дентина при накладывании цементе на дно глубоких кариозных полостей. Это может быть связано с раздражением пульпы ионами водорода вследствие низкого начального значения рН срезу после замешивания цемента. Именно поэтому свежезамешенный цемент обладает слабой цитоксичностью, но этот эффект снижается параллельно с отвердеванием материала. Сама по себе полиакриловая кислота не может диффундировать в дентине из-за высокого молекулярного веса. Еще один аспект влияния СИЦ ив пульпу - его гидрофильность. Сразу после внесения материала в полость высокая концентрация кислоты и свободных ионов приводит к усиленному движению воды из пульпы к цементу. Это чревато развитием гиперчувсгвительности пульпы, а при пересушивании дентина - и нарушением соотношения порошок/жидкость I сторону порошка - к ее сильной дегидратации. Однако выполнение всех необходимых требований при работе с СИЦ практически устраняет риск описанных осложнений.

Близость коэффициента термического расширения между тканями зуба и СИЦ. Коэффициент температурного расширения СИЦ наиболее близкий к тканям зуба по сравнению с другими стоматологическими пломбировочными материалами. Это предотвращает растрескивание пломбированных зубов или нарушение краевого растрескивания пломб при изменениях температуры в полости рта.

Теплопроводность стеклоиономеров. Теплопроводность СИЦ также наиболее близка к таковой дентина по сравнению с другими пломбировочными материалами.

Высокая прочность на сжатие. Прочность на сжатие СИЦ - самая высокая среди всех реставрационных цементов и приближается по значению к таковому у композитных материалов. Это свойство стеклоиономеров позволяет применять их в качестве базы под композитный материал при использовании «сэндвич»- I техники, предъявляющей высокие требования по прочности к базисному материалу.

Низкий модуль эластичности. Данное свойство СИЦ позволяет применять их в качестве пломбировочных материалов в полостях V класса: в этом случае их способность к пластичным деформациям компенсирует напряжение, накапливаемое в пришеечном участке зуба во время его микродвижений при жевании без разрушения материала и нарушения его краевого прилегания. СИЦ. используемые в качестве прокладок или базы под реставрацию композитными материалами, компенсируют формируемое при усадке материала внутреннее напряжение, препятствуя деформации пломбы.

Относительно низкая усадка. Объемная усадка СИЦ составляет 1.0+3.6% по истечении 30 с после их наложения и 2,8-7.1% — через 24 ч. Эта усадка составляет 40% силы усадки, возникающей во время полимеризации композитных материалов, что обеспечивает до определенной степени возможность компенсации этой силы при одновременном применении с композитными материалами в «сэндвичетехнике. Поглощение воды компенсирует присущую сгеклоиономерам усадку при отвердевании и отвечает за стабильность размеров пломб. Усадку наблюдают, если цемент пересушивается, что происходит в среде с относительной влажностью меньше 80%.

Более низкая, чем у силикатных цементов и композитов, восприимчивость к окрашиванию. Данное свойство объясняют лучшей связью между матриксом и стеклом по сравнению с таковой между наполнителем и смолой у композита.

Отрицательные свойства стеклоиономерных цементов

Невысокая износостойкость, низкая устойчивость к истиранию. Устойчивость к механическому истиранию у СИЦ низкая, что ограничивает их Низкая прочность на диаметральное растяжение. Данное свойство делает невозможным применение СИЦ в местах значительной нагрузки, особенно разнонаправленной (режущий край, бугры зубов, парапульпарные штифты). Только в том случае, когда стеклоиономерная реставрация со всех сторон поддержана тканями зуба, она защищена от опасного давления.

Высокая чувствительность к ранней подаче влажности и пересушиванию пломбы. Высокая растворимость в воде — недостаток многих цементов, в том числе СИЦ. Растворение несозревшего цемента продолжается до полного отвердевания материала в течение 24 ч. Этим объясняют необходимость временной защиты поверхности цемента водонепроницаемым слоем. Такая защита должна действовать по крайне мере в течение часа — до достижения уровня экстрагирования ионов, позволяющего цементу достигнуть оптимального отвердения. Растворимость материала также снижается за счет повышения соотношения порошок/жидкость. Преимущество СИЦ перед другими цементами - низкая растворимость в кислотах.

Сохранение первоначально низкого значения рН в течение длительного времени неблагоприятно влияет на пульпу зуба, однако известно, что при использовании СИЦ раздражающее действие на пульпу зуба отсутствует вследствие большого размера молекул полиакриловой кислоты, которые почти не проникают через дентин.

Короткое "рабочее" время при длительном периоде схватывания (более суток).

Плохие эстетические свойства. Цвет СИЦ обеспечивает вид стекла и добавка цветовых пигментов (типа оксида железа или угля). Цветовые качества этих материалов вполне удовлетворительны и могут быть близкими к таковым тканей зубов, как и у композиционных материалов, немного отличаясь от них по яркости и насыщенности. Для СИЦ основную эстетическую проблему составляет не цвет, а неудовлетворительная прозрачность, значительно уступающая таковой композитных материалов. Нередко эти цементы выглядят тусклыми и безжизненными, что и ограничивает их использование в качестве восстановительного материала для лечения пришеечных дефектов и небольших полостей III класса.

Плохая полируемость поверхности пломбы. Проблема СИЦ — недостаточная полируемость, не позволяющая обеспечить качество поверхности пломбы, близкое к таковой естественного зуба.

Адгезия традиционных СИЦ к эмали составляет 5, к дентину — 3 МПа.

370