№2 Из анамнеза известно, что ребенок родился с массой 2200, от преждевременных родов с частичной отслойкой плаценты, по Апгар-4/6 баллов

1Диагноз: Некротически-язвенный энтероколит (4 стадия), перфоративный перитонит. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза, жалоб, результатов клинического обследования (общего и локального статусов), лабораторных исследований. 2.

2Этиопатогенез: в развитии некротически-язвенного энтероколита (НЭК) придаётся важное значение многим факторам (инфекционному, гемодинамнческому, гипоксии, недоношенности, родовой стресс-реакции, ЗВУР, алиментарному). В патогенезе НЭК ведущую роль играют циркуляторные, воспалительные изменения в стенке кишечника с развитием дизбактериоза, обменно-метаболических нарушений и синдромов транслокацнн, системного воспалительного ответов организма. Развитие деструктивных изменений в стенке кишки приводит к некрозу и перфорации кишечника, перитониту. В патогенезе перфораггивного перитонита важными факторами нарушений гомеостаза являются интоксикация, микроциркуляторные, волемические, гидро-ионные сдвиги, гипоксия тканей, обменно-метаболические изменения, развитие дисфункции органов и систем и синдрома полнорганной недостаточности. 3. Укажите стадии течения данной патологии. Стадии течения НЭК: I стадия - продромальная, II стадия - клинических проявлений, III стадия - предперфорации, Г/стадия - перфорации, перитонита.

3Диагностика: Обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (при перфорации - свободный газ в виде серпа в поддиафрагмальном пространстве, чаши Клойбера, возможен - пневмогидроперитонеум)

4Дифференциальная диагностика: а) острая очаговая пневмония: боли в животе за счёт вовлечения в воспалительный процесс межреберных нервов грудной стенки, париетальной плевры и передней брюшной стенки. б) острая дизентерия: частый стул, тенезмы, боли в животе, интоксикация, ремоколит. На рентгенограмме брюшной полости отсутствие признаков пневмогидроперитонеума. в) сальмонеллёз: характер стула зловонный, цвета болотной тины, повышение температуры, боли в животе, живот вздут, мягкий, нет симптомов раздражения брюшины и пневмогидроперитонеума. г) инвагинация кишечника: острое начало, схваткообразные бе в животе, стул по типу малинового желе», пальпаторно определяется инвагинат.

5.Обоснование проведения инфузионной терапии (ИТ): исходя и: патогенеза НЭК IV стадии, осложнённого перфоративным перитонитом, ИТ необходима целью дезинтоксикации, устранения гиповолемии и электролитных нарушений, сдвигов в кислотно-основном балансе, обменно-метаболических нарушений, а также с целью парентеральное питания. Объём ИТ определяется с учётом: - физиологической суточной потребности в жидкости (мл/кг массы тела), и основных электролитов (К, Na), - патологических потерь (исходных и текущих) за счёт рвоты, засто юго содержимого в желудке, кишечнике, одышки, гипертермии, пареза кишок и жидкого стула. Объём суточной ИТ = объём физиологической потребности + объем исходных патологических потерь + объём текущих патологических потерь. Физиологические потребности в жидкости и электролитах рассчитываются по таблице Абердина. Для ребёнка 1 месяца с массой тела 4000гр. объём физиологических потребности в жидкости на сутки составит: 160(мл.) х 4 (кг.) и 640(мл) - V сут. V патол. потерь: а) 10(мл.) Ч 4 (кг.) = 40(мл) (за счёт рвоты); б) 10: п.) х 4 (кг.) = 40(мл) (за счёт гипертермии); в) 10(мл.) х 4 (кг.) = 40(мл) (за счёт пареза кишок II степени) Итого V = 640 мл. + 120мл. = 760мл. В предоперационный период объём ИТ составит 1/3 от суточной потребности ребёнка (280мл.). Состав ИТ - коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1:2.

№3. Уребенка в первые часы после рождения появилась рвота с желчью. через 16 часов отмечена повторная рвота грудным молоком…

Диагноз: Патология внутриутробного развития. Врождённая высокая кишечная непроходимость.

1.Формирование ВКН происходит на ранних этапах (2-12 нед.) внутриутробного развития ЖКТ: под влиянием различных тератогенных факторов (эндо-, экзогенных, мультифакторных) нарушается эмбриогенез первичной кишечной трубки. Нарушение развития первичной кишечной трубки в различные периоды (пролиферации, вакуолизации, канализации) определяет развитие ВКН по внутреннему типу атрезия, стеноз, мембрана кишечника. Нарушение нормального поворота кишечника определяет наружный тип ВКН.

2. Необходимо дифференцировать с:- пилороспазмом при перинатальном поражении ЦНС.

№4. ребенок 6 лет поступил в детское хирургическое отделение с жалобами на задержку стула до4-5 дней. иногда стул с большим количеством слизи,зловонием…

Диагноз: Болезнь Гиршпрунга.

В основе интоксикационного синдрома - хроническая каловая интоксикация и кишечный дисбактериоз, приводящие к нарушению водно-электролитного баланса, гипопротеинемии, гипотрофии, анемии.

Общеклиническое, рентгенологическое, УЗИ. Рентгенологическое исследование: ирригография Ультразвуковая ирригография Ректальная манометрия Электромиография Биопсия мышечного слоя, определение тканевой ацетилхолинэстеразы.

Неотложные мероприятия при поступлении ребенка в стационар. Сифонная клизма (удаление каловых камней), коррекция вводно-электролитного баланса, коррекция анемии.

Предоперационная подготовка, направленная на регулярное опорожнение кишечника, коррекцию анемии, вводно-электролитного баланса, оперативное лечение в плановом порядке.

№5 В клинику поступил ребенок в возрасте 1 мес с жалобами на интенсивную желтуху,отсутствие прибавки в весе…

Диагноз. Врожденный порок развития, атрезия желчных ходов. Диагноз выставлен на основании наличия признаков механической желтухи (гипербилирубинемия за счет преобладания прямой фракции, признаков холестатического синдрома в анализе крови), проявившейся в первые дни после рождения, наличия отягощенного акушерского анамнеза у матери (риск формирования пороков развития у плода).Какие факторы могли стать причиной данного заболевания? Наиболее вероятно - нарушение внутриутробного развития на фоне угрозы прерывания беременности (т.е. наличия фето-плацентарной недостаточности), гестоза, ОРВИ.

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? Какие дополнительные анализы необходимы для дифференциальной диагностики? Инфекционный гепатит, гемолитическая болезнь новорожденною, синдром сгущения желчи. Для дифференциальной диагностики необходимы: биохимический анализ крови, исследование мочи на уробилин, исследование кала на стеркобилин, УЗИ печени и желчного пузыря, гепатосцинтиграфия, диагностичекая лапаротомия..

Объясните выявленные клинические симптомы и изменения в анализах. Синдром билиарной гпертензии и внутриклеточного холестаза (гипербилирубинемия за счет преобладания прямой фракции и повышение уровня щелочной фосфатазы), интоксикационный синдром, гипотрофия как следствие интоксикации и нарушения питания, гепатомегалия вследствие вторичных воспалительных изменений в печени, сплепомегалия (реакция ретикуло-эндотелиальной системы на наличие тяжелой интоксикации и начальные признаки портальной гипертензии).

Составьте план лечения. Предоперационная подготовка (инфузионная терапия), оперативное лечение. В послеоперационном периоде продолжить инфузионную терапию, желчегонную терапию, гепатопротекторы, ингибиторы протеолиза.

№6 В приёмный покой ДХО ОБРАТИЛАСЬ МАМА ДЕВОЧКИ 4 ЛЕТ С ЖАЛОБАМИ НА БОЛИ В ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ СПРАВА, ПОСЛЕ ЗАНЯТИЯ ФИЗКУЛЬТУРОЙ

Диагноз: Правосторонняя ущемленная паховая грыжа.

2. Основной причиной врожденной паховой грыжи является нарушение облитерации влагалищного отростка брюшины. К осложнению в виде ущемления привела повышенная физическая нагрузка.

3.Дифференциальная диагностика:киста Нуккиева канала; паховый лимфаденит, - лимфопролиферативная опухоль паховой области.

4.Тактика срочная операция в связи с возможным ущемлением органов брюшной полости (яичника, кишечных петель).5. Диспансеризация - наблюдение участковым педиатром и детским хирургом не реже 1 раза в о месяцев. Реабилитация - освобождение от физической нагрузки на 2 месяца.

№7 в поликлинике на приёме у педиатра находится девочка 7 лет с жалобами на боли в животе (давность заболевания 8 часов)

Диагноз: Острый аппендицит.

1.Дифференциальная диагностика с:кишечной непроходимостью (инвагинацией, странгуляционной и обтурационной КН), нефроурологической патологией (острым пиелонефритом, МКБ и др.), заболеваниями печени и желчевыводящих путей (гепатитом, о.холециститом), соматической патологией (пневмонией, ревматизмом, болезнью Шенлейн-Геноха), кишечными инфекциями, гинекологическими заболеваниями (аднекситом, вульвовагинитом, кистами яичников).

3. Этиопатогенез: специфического возбудителя нет, воспаление вызывает собственная эндогенная микрофлора. Основные теории: теория застоя, теория «замкнутых» полостей, паразитарная глистная инвазия, инфекционная теория Ашоффа, гематогенная теория, нервно- сосудистая теория Давыдовского.

4. План лечения: Предоперационная подготовка: При неосложнённых формах аппендицича инфузионная терапия не проводится; можно использовать холод на живот, за 30 минут до операции - премедикация. В качестве премедикации в/м вводится 0,1% р-р атропина 0,1мл на 1 гол жизни, но не более 1 мл и 1 % р-р промедола из такого же расчёта. Операция: лапаротомия по Волковичу-Дьяконову, аппендэктомия. Послеоперационный период: щадящая диета соответственно возрасту в первые 2-е суток, обезболивающие препараты 1 -2 дня, антибактериальные препараты 4-5 дней, противоспаечная терапия (физиолечение, лидаза в/м). Швы снимают на 7-е сутки. Противоспаечная терапия продолжается в амбулаторных условиях.

5. Критерии выздоровления: отсутствие каких либо жалоб, удовлетворительное состояние, N t тела в течение последних 3 суток, нормальные данные при повторном ректальном исследовании, отсутствие осложнений, нормализация картины крови. Рекомендации при выписке: - курс противоспаечной терапии (электрофорез на послеоперационную область с йодитом К от 7 до 10 сеансов; лидаза в/м по32-64ЕД курсом 10 инъекций), - освобождение от занятий физкультуры на 1 месяц.

№8 на проф осмотре в школе у ребенка 9 лет обнаружено опухолевидное образование… 1.Диагноз. Аномалия развития мочевыделительнои системы. Подковообразная почка. 2.Диагноз поставлен на основании: а) Наличие опухолевидного образования в брюшной полости (ннже пупка по средней линии, симметрично по обе стороны от позвоночника пальпируется опухолевидное образование, эластичной консистенции, безболезненное, малоподвижное), б) Данных экскреторной урографии (полостная система почек ротирована, располагается на уровне III-IV поясничных позвонков, близко к позвоночнику).

3.Дополнительные методы исследования: а) Абдоминальная ангиография, б)Нефросцинтиграфия. в) УЗИ почек, допплерография. г) Пресакральный ретропневмоперитонеум.

4. Какие клинические проявления данной патологии и чем они обусловлены? Боли в животе, поясничной области, положительный симптом Ровзинга, сосудистые нарушения в нижних конечностях (при сдавлении нижней полой вены, брюшного отдела аорты), развитие гидронефроза (при сдавлении мочеточников).

5. Дифференциальную диагностику проводят с: а) опухоль брюшной полости, б) опухоль забрюшинного пространства

6. При отсутствии клинических проявлений - диспансерное наблюдение. При клинических проявлениях с развитием осложнений - оперативное лечение истмотомия.

№9 в поликлинику обратилась мама с ребенком 4 лет с жалобами на беспричинные подъемы температуры…

Диагноз: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

2. Причины пузырно- мочеточникового рефлюкса: а) Незрелость структур мочевого пузыря, мочеточника, иннервации, б) Дистопия устьев мочеточника, в) Короткий интрамуральный отдел мочеточника, г) Отсутствие мышцы Вальдейера. д) Инфравезикулярная обструкция, е) Хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря, г) Послеоперационный пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

3. Классификация пузырно- мочеточникового рефлюкса: а) Первичный (врожденный), вторичный (приобретенный), б) Классификация Эйкеля-Паркулайнена: I степень - заброс в дистальные отделы мочеточника. II степень - заброс в полостную систему почек. III степень - заброс в полостную систему почки с ее дилатацией. IV степень - дилатация лоханки, чашечек, с поражением паренхимы ночки. V степень - гидронефротическая трансформация почки с утратой функций.

4. Дополнительные методы исследования: Экскреторная урография, Микционная цистография, Цистоскопия, Хромоцистоскопия, Допплерография мочевого пузыря.

5. При I-II степени - консервативное лечение с последующим контролем через 6 месяцев. При Ш-IV степени - оперативное лечение (удлинение интрамурального отдела мочеточника), или коллагенопластика эндоскопически. При V степени - нефроуретерэктомия. При рефлюксе любой степени с инфравезикулярной обструкцией - оперативное лечение устранение обструкции.

№10 на приём к врачу педиатра поликлиники мать с ребенком 6 мес. .жалобы на наличие опухолевидного образования…

1. Кавернозная гемангиома области грудной клетки слева.

2.Необходима консультация детского хирурга для решения вопроса о лечебной тактике.

3. Гемангиома - доброкачественная сосудистая опухоль, состоящая из множества разных по величине и форме полостей, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток.

4. Дифференцируют с другими видами гемангиом (капиллярной, ветвистой, комбинированной, смешанной), врожденными сосудистыми пятнами.

5. Дополнительные методы исследования: УЗИ грудной клетки, исследование гемостаза, групповая и резус-принадлежность. 6.План лечения: хирургическое лечение - иссечение опухоли в пределах здоровой ткани.

№11.мама с мальчиком 1,5 мес. возраста. жалобы на обильную рвоту створоженным грудным молоком.с кислым запахом..

1. Диагноз: Врожденный пилоростеноз.

2. Этиопатогенез врождённого пилоростеноза: в основе заболевания лежит нарушение проходимости пилорического отдела желудка, обусловленное гипертрофией пилорического жома, вследствие врожденной дискомплектации морфологических его структур (мышечных волокон, соединительной ткани, нервных элементов). Заболевание является генетически гетерогенным сужение пилорического канала, соединительно-тканной основой пилорического отдела желудка происходит на 2-4 неделе жизни детей. Нарушается эвакуаторная функция желудка, появляется рвота и, связанные с нею дегидратация, гиповолемня, гипокалнемия, гипохлоремия, гипонатремия, дыхательный алкалоз, а затем метаболический ацидоз. Вследствие алиментарной недостаточности - развивается гипопротеинемия, диспротеинемия.

3. Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями пилороспазмом, адреногенитальным синдромом, желудочно-пищеводным рефлюксом, врождённой высокой кишечной непроходимостью.

4. В поликлинике - спазмолитическая терапия, обследование (УЗИ, ФГС, контрастная рентгенография ЖКТ). В клинике детской хирургии: предоперационная подготовка (регидратационная инфузионнаятерапия гюкозо-солевыми растворами, с коррекцией гипокалиемии, гипохлоремии, гипопротеинемии, гипонатриемии, профилактика аспирационной пневмонии, дисбактериоза, геморрагического синдрома), оперативное лечение (пилоромиотомия по Фреде - Веберу - Рамштедту), послеоперационный период: спазмолитики, инфузионная терапия с частичным парентеральным питанием, дозированное энтеральное питание, антибактериальное лечение, витаминотерапия, физиотерапия.

5. Возможные осложнения: аспирационная асфиксия, аспирационная пневмония, желудочное кровотечение; во время операции - ранение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, желудка; в послеоперационном периоде - спаечная-кишечная непроходимость, перитонит.

№12. мальчик 5 лет жалуется на периодически повторяющиеся боли в животе, которые беспокоят его в течении года..

1.Диагноз. Гидронефроз слева.

2. Дополнительные методы исследования: а) Экскреторная урография. б) Абдоминальная ангиография, в) Ретроградная уретеропиелография. г) Радиоизотопная ренография, нефросцинтиграфия. д) Доплеровское сканирование.

3.Врождённые причины развития гидронефроза: а) Стриктура пиело-уретрального сегмента, б) Высокое отхождение мочеточника, в) Добавочный сосуд в области пиело-уретрального сегмента, г) Эмбриональные спайки в области пиело-уретрального сегмента, д) Фиксированный перегиб мочеточника, е) Клапан в области пиело-уретрального сегмента.

4.Дифференциальный диагноз проводят с: опухолью почек, поликистоэом мультикистозом.

5 Лечение после выписки из стационара: уросептики в течение 3-6 месяцев, диетотерапия, контроль анализов мочи, крови, контрольное обследование через год.

№ 13. Ребенок 7 лет упал с гаража высотой более 2 метров…

1. Закрытая тупая травма брюшной полости. Разрыв селезенки. Геморрагический шок III степени. Острая постгеморрагическая анемия.

2.Дифференциально-диагностический алгоритм: осмотр больного, измерение кровяного давления, (80/50 мм. рт.ст.), анализ крови (снижение гемоглобина, эритроцитов), данных осмотра живота (притупление в отлогих местах перкуторного звука, положительный симптомы Куленкампффа, Вейнерта, Хедри, «Ваньки-встаньки» указывают на внутреннее кровотечение, (ректальное исследование указывает на нависание Дугласа).

3. Классификация повреждений селезенки: I - повреждение капсулы: А) отрыв от ножки селезенки; Б) отрыв верхнего или нижнего полюса; В) множественные надрывы; Г) полиморфные разрывы. И. без повреждения капсулы: А) подкапсульные кровоизлияния; Б) подкапсульные разрывы.

4. Критерии тяжести повреждения: - снижение кровяного давления 80/50 мм.рт.ст., - частый пульс 130 уд. в минуту, - шок П ст. по данным Альдговера, шоковый индекс=1,5.

5.Основной патогенетический механизм - кровотечение, снижение ОЩС

6. При разрыве паренхиматозного органа, осложнившимся кровотечением, срочно показана операция: лапаротомия под интубационным наркозом, под прикрытием переливания крови. При размозжении селезенки - спленоэктомия, I при разрывах - ушивание раны (органосохраняющая операция). В I послеоперационном периоде больной лечится в реанимационном отделении: I режим постельный, возвышенное положение, кислород, антибиотики (цефалоспорины I поколения, переливание крови, плазмы, в\в раствор глюкозы 10% 500 мл, гемодез, адесоль или 1соль 10-15мл на 1 кг веса, сердечно сосудистые средства, витамины Bl, В6, В12, р- р промедола 1% 0,8мл 3 раза в сутки. Возможные осложнения: абцесс дугласова пространства, поддаафрагмальный абсцесс, спаечная непроходимость, повторение кровотечения при ушивании селезенки.

№14. сразу после рождения у новорожденного развилась одышка 60 в мин…

1. Диагноз: Врожденная левосторонняя диафрагмальная грыжа, осложненная синдромом «асфиктического ущемления».

2.Этиопатогенез заболевания. Порок формируется на 4 неделе беременности, когда образуется закладка перегородки между грудной и абдоминальной части целомической полости зародыша. Эмбриональные или ложные грыжи, образуются в результате прекращения развития задней части диафрагмы в период до 2 мес. внутриутробной жизни. Грыжи плода возникают вследствие нарушения процессов формирования диафрагмы (истинные). Релаксация диафрагмы, как правило, является результатом акушерского паралича диафрагмалыюго нерва.

3. Необходимо дифференцировать с врожденными пороками сердца и родовой травмой головного мозга, при которых ДН, цианоз и тяжесть состояния дают повод заподозрить «асфиктическое ущемление». Однако, отсутствуют характерные клинические и рентгенологические данные со стороны органов грудной клетки. Приступы цианоза, ДН также наблюдаются при острой лобарной эмфиземе и кисте(-ах) легкого. При острой эмфиземе на рентгенограмме нет «ячеистой» структуры легочного поля. Киста легкого - имеется контур диафрагмы, обычное расположение желудка и кишечных петель. В легком - кистозное образование(-я) с четким тонкостенным линейным контуром.

4. Неотложные мероприятия (вертикальное положение, ингаляция кислорода, интубация трахеи и ИВЛ). Б. Срочная транспортировка в клинику детской хирургии бригадой РКЦ. В. В клинике детской хирургии - срочная операции. Операция: низведение органов в брюшную полость, ушивание грыжевых ворот при ложных диафрагмапьных грыжах и пластика диафрагмы - при истинных.

№15. на прием обратилась мать с ребенком 3 лет, с жалобами на наличие опухолевидного образования в животе

1.Опухоль левой почки (опухоль Вильмса).

2. Дополнительные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости, нефросцинтиграфия, абдоминальная ангиография, КТ, МРТ, пресакральный ретропневмоперитонеум, пункционная биопсия.

3. Различают 5 стадий опухоли Вильмса: I стадия Т N_oM_o - опухоль не выходит за пределы почки и не прорастает собственную капсулу, П стадия Т N М - опухоль выходит за пределы почки, но не прорастает собственную капсулу, Ш стадия T3N М_о - опухоль прорастает собственную капсулу, околопочечную клетчатку, поясничные мышцы и прилежащие органы. Имеется поражение регионарных лимфоузлов, может наступить разрыв опухоли до или во время операции. Отдалённых метастазов нет. IV стадия Т любое N любое М любое - характеризуется наличием отдалённых гематогенных метастазов в лёгкие, печень, кости и т.д. V стадия - одновременное двустороннее поражение почек опухолевым процессом.

4. Дифференциальную диагностику проводят с: а) нейробластомой, б) псевдокистами поджелудочной железы, в) опухолями и кистами сальника, брыжейки, г) опухолями и кистами яичников, д) болезнью Гиршпрунга, е) копростазом, д) гепатолиенальным синдромом.

5. План лечения: предоперационная химиотерапия, оперативное вмешательство (нефруретерэктомия), послеоперационные курсы химиотерапии \с- использованием в схеме препаратов: винкристина, винбластина, Д- актиномицина.. ципрофосфана, адриамицина, рубомицина, циптозара, старшим детям лучевая терапия.

№16. ребенок 2-ух лет с массой тела 14 кг. заболел остро.5 дней назад-боли в животе. рвота с примесью желчи

1. Диагноз: Разлитой гнойный перитонит (вероятней всего - аппендикулярный), терминальная фаза

2. Основные звенья патогенеза: микробная агрессия, водно-электролитный дисбаланс, фагоцитоз, метаболические нарушения (ацидоз, интоксикационный синдром, алкалоз), нарушения в системе микроциркуляции, нарушение белкового обмена, гипоксия тканей, парез кишечника, дегидратация и гиповолемия, полиорганная недостаточность.

3. Классификация перитонита: А) По путям проникновения инфекции в брюшную полость: первичный: - гематогенный, - криптогенный, - лимфогенный, пельвиоперитонит, - контактный. Б) По степени распространенности воспаления в брюшной полости: - местный (1 топографическая область БП), а) ограниченный (абсцесс), б) неограниченный (1 анатомическая область),

распространенный, а) диффузный (2-4 области), б) разлитой (более 4 областей т.е. более 50% БП). В) По характеру экссудата: - серозный, - гнойно-фиброзный, гнойный, - смешанные формы. Г) По клиническому течению: - реактивная фаза (до 1 суток), - терминальная фаза (более 3 суток), - токсическая фаза (1-3 суток). Д) По виду возбудителя: - колибациллярный, - анаэробный, - протейный , - стафилококковый, - синегнойный, - ассоциативный (смешанная флора).

4. Основные этапы лечении: предоперационная подготовка, оперативное вмешательство, адекватное ведение послеоперационного периода. Объём оперативного пособия: срединная лапаротомия, удаление источника перитонита, санация брюшной полости большим количеством дез. растворов, интубация кишечника, управляемая лапаростомия, дренирование брюшной полости. Схема послеоперационного лечения:голод, холод на живот, ингаляция увлажненного кислорода, массаж грудной клетки и конечностей, дыхательная гимнастика,обтирание кожи спиртом, горчичники на грудную клетку на ночь, антибактериальные препараты (минимум 2 препарата), инфузионная терапи, симптоматическая терапия, контроль за почасовым и суточным диурезом, контроль за OAK, контроль за Б/Х анализом крови (К, Na, С1, общий белок и его фракции, мочевина, сахар, билирубин, трансминазы), контроль за ОАМ, наблюдение дежурного врача. 5. Проведите расчёт инфузионной терапии и расчёт калии данному больному в ранние сроки послеоперационного периода (на первые двое суток) с учётом имеющихся конкретных условий. У конкретного больного с учётом возраста (8мес), формы заболевания (повздошно-ободочная инвагинация), небольшой давности заболевания (6 часов) показана: консервативная терапия - бескровная дезинвагинация воздухом. План ведения больного: а. Наблюдение за состоянием больного в стационаре в течение 1-2 суток, б) 5.Дополнительное обследование: Rg-ское контрастное исследование с барием (контроль за продвижением контраста по кишечнику). Рекомендации при выписке: -рациональный режим питания с правильным введением прикормов в соответствии с рекомендуемыми сроками.

№17. жалобы у ребенка мужского пола 8 мес. появились после употребления впервые в пищу банана..

1. Диагноз: Инвагинация, простая повздошно-ободочная форма, острое течение, начальная стадия.

2. Этиопатогенез: Предрасполагающие факторы в развитии илео-цекальной инвагинации: недостаточность баугиниевой заслонки, несоответствие диаметров подвздошной кишки и её «ампулы», низкое прикрепление «ампулы» к слепой кишке с наличием тупого илео-цекального угла, высокая подвижность илео-цекального угла. Разрешающие факторы: вследствие изменения режима питания, воспалительных заболеваний кишечника происходит дискоординация перистальтики кишечника и внедрение вышерасположенного отдела кишки в нижерасположенный. Предполагаемая причина заболевания у данного больного - вследствие изменения режима питания (приёма впервые в пищу банана) произошла дискоординация перистальтики кишечника, что и послужило причиной развития типично подвздошно-ободочной инвагинации.

3. Классификация инвагинации: А) По течению: - острая, - рецидивирующая, - хроническая; Б) По локализации: - тонко-тонкокишечная, - илео-цекальная (простая инвагинация, двойная, слепо-ободочная), - тонко-толстокишечная. В) Редкие формы: - множественная инвагинация, - ретроградная инвагинация, - изолированная инвагинация червеобразного отростка.

4.дифференциальная диагностика: - острая дизентерия, - кровоточащая пептическая язва дивертикула Меккеля, - гемангиматоз кишечника, - синдром Пейтца-Егерса, - выпадение прямой кишки.

Задача№18. Обратилась мать с 5-тилетним ребеноком с жалобами на повторную рвоту с кровью,стул черного цвета..

1. Внепеченочный блок портального кровообращения на фоне кавернозной трансформации воротной вены, синдром портальной гииертензии, декомпенсировапная стадия, пищеводно-желудочное кровотечение, геморрагический шок 2 степени, постгеморрагическая анемия 2-3 степени.

2. При поступлении - оценить состояние ребенка с целью выявления признаков шока. При наличие признаков шока - потивошоковые мероприятия с своевременной диагностикой источника кровотечения (ФГС), гемостатической терапией.Оцените данные обследования. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза? Анализ крови: постгеморрагическая анемия УЗИ: наличие трансформации воротной вены (отсутствие магистрального ствола).

3.Дополнительные методы исследования: ФГС, допплерография, спленопортография, спленопортомонометрия

4. Консервативная гемостатическая терапия, коррекция гомеостаза, плановая операция. Наличие кровотечения является показанием к оперативному лечению (декомпенсация) системному порто- кавальному шунтированию. Показанием к экстренной операции является неэффективность консервативной гемостатической терапии в течении 12-24 часов (признаки продолжающегося (или) рецидивирующего интенсивного кровотечения).

№19. мальчик 14 лет в течении 2-х месяцев жалуется на боли в области правого коленного сустава..

1. Диагноз: Остеогенная саркома дистального метафиза правой бедренной кости, стадия ИБ.

2. Для объяснения этиопатогенеза данного заболевания существуй теории канцерогенеза, к которым относятся: химический канцерогенез, теория Конгейма, физический канцерогенез, теория Фишер-Вазельса, вирусный канцерогенез, теория

транспланцентарного, нарушение апоптоза, бластомогенеза, патология иммунного контроля, утрата контактного ингибирования роста, наследственная теория.

З. Стадии остеогенной саркомы: I ст. характеризуется болями при отсутствии внешних проявлений опухоли. Rg-графия - нечётко очерченный очаг остеопороза со склеротическими костными включениями. Опухоль в пределах нормальных границ кости, надкостницу не прорастает.

II ст. - имеется небольшая отёчность мягких тканей в области опухоли, некоторое расширение сети подкожных вен, на Rg - первые признаки разрушения отслоенной опухолью надкостницы (на небольшом протяжении кости - узкий козырёк). III ст. не устанавливается. IV ст. - внешне видимая и пальпируемая опухоль, расширенные вены и видимый на Rg-грамме переход опухоли в мягкие ткани (большой козырёк, спикуловидные и пятнистые отложения костного вещества в пределах мягких тканей), гематогенные метастазы в другие кости и лёгкие.

4 Дифференцируют с: опухолью Юинга, хондросаркомой, злокачественной формой теобластокластомы, остеоид-остеомой, эозинофильной гранулёмой, поднадкосничной гематомой, оссифицирующим миозитом, остеомиелитом. Помогает Rg-графия, ангиография, трепанобиопсия, сканирование кости с радиоактивным технецием.

5. Тактика лечения больного: предоперационная химио- и лучевая терапия (в специализированном детском онкогематологическом отделении), оперативное лечение (ампутация на уровне в/3 бедра),послеоперационные курсы химио- и лучевой терапии. Препараты для ПХТ больного: - цис-платин, - платидиам, - карбоплатин.

№20.вызов врача-педиатра к ребенку 18 дней на дом..

1.Диагноз: Некротическая флегмона новорожденных в области передней поверхности грудной клетки слева, токсико-септическая форма.

2. Этиопатогенез некротической флегмоны новорожденных (НФН): возбудителем заболевания является, как правило, стафилококк, затем может присоединиться Гр(-), смешанная флора. Развитию флегмоны и быстрому её распространению способствует лёгкая ранимость эпидермиса, слабое развитие базальной мембраны, относительно большое содержание межклеточной жидкости, богатое развитие сосудистой сети, недоразвитие соединительнотканных перемычек в жировой клетчатке. Проникновению инфекции через кожу способствует её повреждение, мацерация, опрелости при несоблюдении гигиенического режима, дефектов ухода за ребёнком. В патогенезе НФН придается большое значение нарушениям микроциркуляции с тромбозом сосудов и выраженнымнекробиотическим изменениям в подкожно жировой клетчатке, коже в очаг поражения, развитию синдрома системного воспалительного ответов организма.

3 Классификация НФН: формы: 1 цростая 2 - токсико-септическая периоды: 1 - прогрессирующего воспаления , 2 - некроза, абсцедирования, гнойного расплавления подкожно –жировой клетчатки 3 - некроза, отторжения кожи с образованием раневых дефектов, 4 - Репарации или осложнений.

4. Дифференциальную диагностику проводят с абсцессом, гнойным маститом, лимфаденитом, рожистым воспалением, склеремой новорождённых, подкожным адипонекрозом.

5. Врачу-педиатру - необходимо срочно направить ребенка в клинику детской хирургии для проведения оперативного лечения. Врачу скорой медпомощи - применить жаропонижающие средства, обеспечить оптимальные условия транспортировки в стационар. В клинике детской хирургии - кратковременная предоперационная подготовка, экстренное хирургическое вмешательство (выполнение множественных разрезов - насечек кожи до подкожно жировой клетчатки в шахматном порядке в зоне поражения и на границе со здоровой кожей); антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, имуномоделирующая, витаминотерапия, симптоматическое и физиолечение, перевязки.

№21. жалобы- на боль в месте укуса гадюки

1. Укус змеей (гадюкой).Укушенная рана правой кисти.

2.Успокоить ребенка, сделать обезболивание (50 % анальгин ОД мл/год жизни, либо 1% промедол 0,1 мл/год жизни). Необходимо положить пострадавшего так, чтобы голова была опущена ниже уровня тела. Оценить глубину укуса - если повреждения поверхностны - промыть их большим количеством чистой воды. По возможности удалить яд путём выдавливания и чистой салфетки, аспирации резиновой грушей или шприцем без иглы.

После аспирации раневого содержимого обильно промыть в течении нескольких минут (до 15 минут) раневую поверхность водой с мылом или другим моющим средством (детергентом),или в случае отсутствия мыла или детергента место повреждения промывается струёй воды. После этого края раны обрабатываются 70% спиртом, или 1% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, или спиртовым раствором бриллиантового зеленого, или препаратами йода (2-5% спиртовый раствор, либо повидон-йод итп). Наложить асептическую недавящую повязку

Выполнить иммобилизациюя конечности.

Десенсибилизирующая терапия (1% раствор димедрола, супрастин 2% или тавегил 1% в/м), преднизолон от 5 до 15 мг/кг в/м.

Обильное питьё

3.В стационаре - лечение гиповолемического шока, ДВС-синдрома, при укусе гадюковыми используют сыворотку «Bitis».

№22. Жалобы - на наличие укушенных ран кисти правой руки. укус лисицы

См.23.

№23. укушенная рана. укус ежа

1 .Укушенные раны И пальца правой кисти .

2. Лечение: 1 .Успокоить ребенка.

2.Местная обработка ран (укус, царапина, ссадина) и места ослюнения начинается немедленно или как можно раньше после укуса или повреждения. Она заключается в обильном промывании в течении нескольких минут (до 15 минут) раневой поверхности водой с мылом или другим моющим средством (детергентом),или в случае отсутствия мыла или детергента место повреждения промывается струёй воды. После этого края раны обрабатываются 70% спиртом, или 1% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, или спиртовым раствором бриллиантового зеленого, или препаратами йода (2-5% спиртовый раствор, либо повидон-йод и тп).

Накладывается асептическая давящая повязка.

Комбинированная антирабическая вакцинация:

Антирабический иммуноглобулин (АИГ) в дозе 40 МЕ/кг массы тела, но не более 20 мл. АИГ инфильтрируется в ткани вокруг раны и в глубине раны. Неиспользованная часть дозы препарата вводится глубоко в/мышечно в место отличное от места последующего введения антирабической вакцины.

Антирабическая вакцина (КОКАВ) по 1,0 мл в 0, 3,7,14,30,90 день.

ПРИМЕЧАНИЕ!

Если животное взято под наблюдение ветеринаром, и в течение 10 суток оно остается здоровым, то антирабическое лечение прекращают. Б. Если лабораторно доказано отсутствие бешенства у животного, то лечение прекращают с момента установления бешенства.

Во всех других случаях, когда невозможно десятидневное наблюдение за животным (убито, погибло, убежало, исчезло) лечение продолжить по указанной схеме.