- •Купирование приступа стенокардии
- •Купирование болевого синдрома при инфаркте миокарда
- •Восстановление коронарного кровотока при инфаркте миокарда
- •Некоторые аспекты медикаментозного
- •Лечения пациентов в остром периоде
- •Инфаркта миокарда
- •Сердечная астма
- •Кардиогенный отек легких
- •Кардиогенный шок
- •Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
- •Синдромы преждевременного возбуждения желудочков (wpw, clc)
- •Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
- •Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при фибрилляции предсердий длительностью менее 7 дней
- •Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при фибрилляции предсердий длительностью более 7 дней
- •Пароксизмальная форма трепетания предсердий
- •Пароксизмальная желудочковая тахикардия
- •Брадиаритмические нарушения, требующие неотложной терапии
- •Гипертонический криз
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
В стратегии лечения фибрилляции предсердий условно можно выделить четыре направления:
1) купирование аритмии (впервые возникшая пароксизмальная и персистирующая фибрилляция предсердий);
2) поддержание синусового ритма (пароксизмальная и персистирующая фибрилляция предсердий);
3) контроль за частотой желудочкового ритма (перманентная фибрилляция предсердий);
4) антикоагулянтная и антиагрегантная терапия (при продолжительности аритмии более 48 часов).
Фармакологическая кардиоверсия
Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при фибрилляции предсердий длительностью менее 7 дней
|
Препараты |
Способ использования |
|
С доказанной эффективностью | |
|
Пропафенон |
Внутривенно 500-1000 мкг/кг однократно медленно, под контролем ЭКГ (использовать при отсутствии органической патологии миокарда). ИЛИ Стратегия самостоятельного купирования пароксизма «таблетка в кармане» (при наличии опыта использования препарата под контролем врача) 150 – 600 мг однократно, при необходимости повторный прием через 1-2 часа до суммарной дозы 900 мг. |
|
Амиодарон |
Внутривенно медленно 150-300 мг в 10 мл 5% раствора глюкозы, после 300-600 мг внутривнно капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы.
|
|
Менее эффективны | |
|
Прокаинамид |
Внутривенно 10% 5 мл (500 мг) 1000 мг (до 17 мг/кг) со скоростью 50-100 мг/минуту (при тенденции к артериальной гипотензии - в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина).
|
|
Этацизин |
Таблетки этацизина 50 мг 1-2 таблетки однократно, при необходимости повторный прием через 1-2 часа (использовать при отсутствии органической патологии миокарда). |
|
Не следует применять | |
|
Дигоксин Соталол |
|
Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при фибрилляции предсердий длительностью более 7 дней
|
Препараты |
Способ использования |
|
С доказанной эффективностью | |
|
Пропафенон |
Внутривенно 500-1000 мкг/кг однократно медленно, под контролем ЭКГ(использовать при отсутствии органической патологии миокарда). ИЛИ Стратегия «таблетка в кармане» 150 – 600 мг однократно, при необходимости повторный прием через 1-2 часа до суммарной дозы 900 мг (более эффективна при использовании в I-е сутки нарушения ритма) |
|
Амиодарон |
Внутривенно медленно 150-300 мг в 10 мл 5% раствора глюкозы, после 300-600 мг внутривнно капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы. |
|
Нибентан |
Внутривенно 0,125 мг/кг медленно, под контролем ЭКГ (только в условиях палат и отделений интенсивной терапии); Нет эффекта через 15 минут - повторное введение нибентана внутривенно 0,125 мг/кг медленно, под контролем ЭКГ. Введение препарата прекращают при восстановлении синусового ритма либо удлинении интервала Q-T до 0,5 с и более. Эффективность нибентана при фибрилляции предсердий сопоставима с эффективностью электрической кардиоверсии.
|
|
Менее эффективны | |
|
Прокаинамид |
Внутривенно 10% 5 мл (500 мг) 1000 мг (до 17 мг/кг) со скоростью 50-100 мг/минуту (при тенденции к артериальной гипотензии - в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина).
|
|
Соталол |
таблетки 40 мг (80 мг) по 1-2 таблетки 2 раза в сутки длительно.
|
|
Не следует применять | |
|
Дигоксин |
|
Электрическая кардиоверсия
Электрическая кардиоверсия – это электроимпульсная терапия, синхронизированная с наименее уязвимым периодом сердечного цикла (зубцом R ЭКГ).
Варианты электрической кардиоверсии:
наружная (трансторакальная) электрокардиоверсия с передне-задним расположением электродов (грудина – левая лопатка);
трансвенозная (внутренняя) электрокардиоверсия: один электрод в правом предсердии, второй - под левой лопаткой (более эффективный метод);
чреспищеводная электрокардиоверсия: специальный электрод вводят в пищевод на уровне предсердий, второй – снаружи в области абсолютной тупости сердца.
Электрическая кардиоверсия выполняется под общей анестезией, чтобы предотвратить боль, возникающую в момент электрического разряда. Лучше использовать препараты для кратковременного наркоза.
Премедикация: за 30-40 минут до электрокардиоверсии 1 мл 2% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина ввести подкожно.
Наркоз: 2 мл 5% раствора кетамина (каллипсола) внутривенно медленно ИЛИ 10 мл 5% раствора сомбревина (пропанидида) внутривенно медленно ИЛИ диазепам 5 мг внутривенно медленно и по 2 мг каждые 1-2 минуты до засыпания.
Таблица 7 – Рекомендуемые препараты и их дозировка для поддержания синусового ритма у пациентов с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий
|
Препарат |
Суточная доза |
Возможные побочные эффекты |
|
Пропафенон |
450-900 мг |
Желудочковая тахикардия, сердечная недостаточность, фибрилляция желудочков сердца |
|
Соталол |
160-320 мг |
Желудочковая тахикардия типа «пируэт», сердечная недостаточность, брадикардия, обострение хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. |
|
Амиодарон |
100-400 мг |
Фоточувствительность, поражение легких, полинейропатия, желудочно-кишщечные расстройства, брадикардия, желудочковая тахикардия (типа «пируэт»), гепатотоксичность, дисфункция щитовидной железы, поражение глаз. |
Таблица 8 – Антиаритмические препараты для контроля ЧСС при фибрилляции предсердий (Л.А. Бокерия, 2006)
|
Препарат |
Насыщающая доза |
Начало действия |
Поддерживающая доза |
|
Парентеральное введение | |||
|
Эсмолол |
0,5 мг/кг в течение 1 минуты |
5 минут |
0,05-0,2 мг/кг/минуту |
|
Метопролол |
2,5-5 мг внутривенно болюсом в течение 2 минут; до трех раз |
5 минут |
- |
|
Пропранолол |
0,15 мг/кг внутривенно |
5 минут |
- |
|
Верапамил |
0,075-0,15 мг/кг внутривенно в течение 2 минут |
3-5 минут |
- |
|
Дигоксин |
0,025% - 1мл внутривенно или 0,25 мг каждые 2 часа; до 1,5 мг
|
2 часа |
0,125-0,25 мг в сутки |
|
Пероральное введение | |||
|
Верапамил |
- |
1-2 часа |
120-360 мг в сутки |
|
Дигоксин |
0,25 мг внутрь каждые 2 часа до дозы в 1,5 мг в сутки |
2 часа |
0,125-0,375 мг в сутки |
|
Метопролол |
- |
4-6 часов |
25-100 мг 2 раза в сутки |
|
Пропранолол |
- |
1-1,5 часа |
80-240 мг в сутки на 4 приема |
|
Амиодарон |
800 мг в сутки – 1-ая неделя; 600 мг в сутки – 2-ая неделя; 400 мг в сутки – 3-6-ая неделя |
1-4 недели |
200 мг в сутки |
Таблица 9 – Антитромботическая терапия пациентов с фибрилляцией предсердий в зависимости от факторов риска тромбоэмболических осложнений
|
Характеристика пациента |
Антитромботическая терапия |
|
Возраст моложе 60 лет, нет сердечно-сосудистых заболеваний |
Аспирин (75 мг/сутки) или никакой терапии |
|
Возраст моложе 60 лет, есть сердечно-сосудистые заболевания, но нет факторов риска. |
Аспирин 75 мг/сутки |
|
Возраст 60 лет и старше, нет факторов риска. |
Аспирин 75 мг/сутки |
|
Возраст 60 лет и старше, сахарный диабет или ИБС |
Непрямые антикоагулянты (МНО 2,0–3,0) Добавление аспирина 75 мг/сутки |
|
Возраст 75 лет и старше, особенно женщины |
Непрямые антикоагулянты (МНО≈2,0) |
|
Сердечная недостаточность или фракция выброса левого желудочка 35% или меньше |
Непрямые антикоагулянты (МНО 2,0-3,0) |
|
Тиреотоксикоз или артериальная гипертензия |
Непрямые антикоагулянты (МНО 2,0-3,0) |
|
Ревматический порок сердца (митральный стеноз) или протез клапана сердца |
Непрямые антикоагулянты (МНО 2,5-3,5) |
|
Тромбоэмболия в анамнезе |
Непрямые антикоагулянты (МНО 2,5–3,5 или более высокие значения) |
|
Тромб по данным чреспищеводной эхокардиографии |
Непрямые антикоагулянты (МНО 2,5–3,5 или более высокие значения) |
* Факторами риска тромбоэмболий при фибрилляции предсердий являются сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка менее 35% и артериальная гипертензия в анамнезе.
Примерная схема терапии антикоагулянтами
Фондапиринус натрия (арикстра) 250 анти Ха-МЕ подкожно 1 раз в сутки на протяжении 3-5 суток.
И
Таблетки варфарин 2,5 мг внутрь 5-10 мг в сутки в 1 прием 2-4 дня под ежедневным контролем МНО. При достижении требуемого уровня МНО (2-3) переходят на длительный прием поддерживающей дозы лекарственного средства, которая обычно составляет 2,5-10 мг/сутки и определяется индивидуально по величине МНО. При стабилизации МНО на отработанной дозе контроль свертываемости проводят еженедельно, затем 1 раз в месяц.
Альтернативой варфарину при неклапанной фибрилляции предсердий могут быть:
прямой ингибитор тромбина Дабигатран (продакса) 150 мг – 2 раза в сутки (при высоком риске кровотечений, снижении скорости клубочковой фильтрации 110 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки).
селективный ингибитор Ха фактора ривароксабан 20 мг – 1 раз в сутки (при высоком риске кровотечений, снижении скорости клубочковой фильтрации 15 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки).