Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Неотложная помощь 4 курс.docx
Скачиваний:
85
Добавлен:
05.02.2016
Размер:
86.33 Кб
Скачать

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

В стратегии лечения фибрилляции предсердий условно можно выделить четыре направления:

1) купирование аритмии (впервые возникшая пароксизмальная и персистирующая фибрилляция предсердий);

2) поддержание синусового ритма (пароксизмальная и персистирующая фибрилляция предсердий);

3) контроль за частотой желудочкового ритма (перманентная фибрилляция предсердий);

4) антикоагулянтная и антиагрегантная терапия (при продолжительности аритмии более 48 часов).

Фармакологическая кардиоверсия

Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при фибрилляции предсердий длительностью менее 7 дней

Препараты

Способ использования

С доказанной эффективностью

Пропафенон

Внутривенно 500-1000 мкг/кг однократно медленно, под контролем ЭКГ (использовать при отсутствии органической патологии миокарда).

ИЛИ

Стратегия самостоятельного купирования пароксизма «таблетка в кармане» (при наличии опыта использования препарата под контролем врача) 150 – 600 мг однократно, при необходимости повторный прием через 1-2 часа до суммарной дозы 900 мг.

Амиодарон

Внутривенно медленно 150-300 мг в 10 мл 5% раствора глюкозы, после 300-600 мг внутривнно капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы.

Менее эффективны

Прокаинамид

Внутривенно 10% 5 мл (500 мг) 1000 мг (до 17 мг/кг) со скоростью 50-100 мг/минуту (при тенденции к артериальной гипотензии - в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина).

Этацизин

Таблетки этацизина 50 мг 1-2 таблетки однократно, при необходимости повторный прием через 1-2 часа (использовать при отсутствии органической патологии миокарда).

Не следует применять

Дигоксин

Соталол

Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при фибрилляции предсердий длительностью более 7 дней

Препараты

Способ использования

С доказанной эффективностью

Пропафенон

Внутривенно 500-1000 мкг/кг однократно медленно, под контролем ЭКГ(использовать при отсутствии органической патологии миокарда).

ИЛИ

Стратегия «таблетка в кармане» 150 – 600 мг однократно, при необходимости повторный прием через 1-2 часа до суммарной дозы 900 мг (более эффективна при использовании в I-е сутки нарушения ритма)

Амиодарон

Внутривенно медленно 150-300 мг в 10 мл 5% раствора глюкозы, после 300-600 мг внутривнно капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы.

Нибентан

Внутривенно 0,125 мг/кг медленно, под контролем ЭКГ (только в условиях палат и отделений интенсивной терапии);

Нет эффекта через 15 минут - повторное введение нибентана внутривенно 0,125 мг/кг медленно, под контролем ЭКГ.

Введение препарата прекращают при восстановлении синусового ритма либо удлинении интервала Q-T до 0,5 с и более.

Эффективность нибентана при фибрилляции предсердий сопоставима с эффективностью электрической кардиоверсии.

Менее эффективны

Прокаинамид

Внутривенно 10% 5 мл (500 мг) 1000 мг (до 17 мг/кг) со скоростью 50-100 мг/минуту (при тенденции к артериальной гипотензии - в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина).

Соталол

таблетки 40 мг (80 мг) по 1-2 таблетки 2 раза в сутки длительно.

Не следует применять

Дигоксин

Электрическая кардиоверсия

Электрическая кардиоверсия – это электроимпульсная терапия, синхронизированная с наименее уязвимым периодом сердечного цикла (зубцом R ЭКГ).

Варианты электрической кардиоверсии:

  • наружная (трансторакальная) электрокардиоверсия с передне-задним расположением электродов (грудина – левая лопатка);

  • трансвенозная (внутренняя) электрокардиоверсия: один электрод в правом предсердии, второй - под левой лопаткой (более эффективный метод);

  • чреспищеводная электрокардиоверсия: специальный электрод вводят в пищевод на уровне предсердий, второй – снаружи в области абсолютной тупости сердца.

Электрическая кардиоверсия выполняется под общей анестезией, чтобы предотвратить боль, возникающую в момент электрического разряда. Лучше использовать препараты для кратковременного наркоза.

Премедикация: за 30-40 минут до электрокардиоверсии 1 мл 2% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина ввести подкожно.

Наркоз: 2 мл 5% раствора кетамина (каллипсола) внутривенно медленно ИЛИ 10 мл 5% раствора сомбревина (пропанидида) внутривенно медленно ИЛИ диазепам 5 мг внутривенно медленно и по 2 мг каждые 1-2 минуты до засыпания.

Таблица 7 – Рекомендуемые препараты и их дозировка для поддержания синусового ритма у пациентов с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий

Препарат

Суточная доза

Возможные побочные эффекты

Пропафенон

450-900 мг

Желудочковая тахикардия, сердечная недостаточность, фибрилляция желудочков сердца

Соталол

160-320 мг

Желудочковая тахикардия типа «пируэт», сердечная недостаточность, брадикардия, обострение хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы.

Амиодарон

100-400 мг

Фоточувствительность, поражение легких, полинейропатия, желудочно-кишщечные расстройства, брадикардия, желудочковая тахикардия (типа «пируэт»), гепатотоксичность, дисфункция щитовидной железы, поражение глаз.

Таблица 8 – Антиаритмические препараты для контроля ЧСС при фибрилляции предсердий (Л.А. Бокерия, 2006)

Препарат

Насыщающая доза

Начало действия

Поддерживающая доза

Парентеральное введение

Эсмолол

0,5 мг/кг в течение 1 минуты

5 минут

0,05-0,2 мг/кг/минуту

Метопролол

2,5-5 мг внутривенно болюсом в течение 2 минут; до трех раз

5 минут

-

Пропранолол

0,15 мг/кг внутривенно

5 минут

-

Верапамил

0,075-0,15 мг/кг внутривенно в течение 2 минут

3-5 минут

-

Дигоксин

0,025% - 1мл внутривенно или

0,25 мг каждые 2 часа; до 1,5 мг

2 часа

0,125-0,25 мг в сутки

Пероральное введение

Верапамил

-

1-2 часа

120-360 мг в сутки

Дигоксин

0,25 мг внутрь каждые 2 часа до дозы в 1,5 мг в сутки

2 часа

0,125-0,375 мг в сутки

Метопролол

-

4-6 часов

25-100 мг 2 раза в сутки

Пропранолол

-

1-1,5 часа

80-240 мг в сутки на 4 приема

Амиодарон

800 мг в сутки – 1-ая неделя;

600 мг в сутки – 2-ая неделя;

400 мг в сутки – 3-6-ая неделя

1-4 недели

200 мг в сутки

Таблица 9 – Антитромботическая терапия пациентов с фибрилляцией предсердий в зависимости от факторов риска тромбоэмболических осложнений

Характеристика пациента

Антитромботическая терапия

Возраст моложе 60 лет, нет сердечно-сосудистых заболеваний

Аспирин (75 мг/сутки) или никакой терапии

Возраст моложе 60 лет, есть сердечно-сосудистые заболевания, но нет факторов риска.

Аспирин 75 мг/сутки

Возраст 60 лет и старше, нет факторов риска.

Аспирин 75 мг/сутки

Возраст 60 лет и старше, сахарный диабет или ИБС

Непрямые антикоагулянты (МНО 2,0–3,0)

Добавление аспирина 75 мг/сутки

Возраст 75 лет и старше, особенно женщины

Непрямые антикоагулянты (МНО≈2,0)

Сердечная недостаточность или фракция выброса левого желудочка 35% или меньше

Непрямые антикоагулянты (МНО 2,0-3,0)

Тиреотоксикоз или артериальная гипертензия

Непрямые антикоагулянты (МНО 2,0-3,0)

Ревматический порок сердца (митральный стеноз) или протез клапана сердца

Непрямые антикоагулянты (МНО 2,5-3,5)

Тромбоэмболия в анамнезе

Непрямые антикоагулянты (МНО 2,5–3,5 или более высокие значения)

Тромб по данным

чреспищеводной эхокардиографии

Непрямые антикоагулянты (МНО 2,5–3,5 или более высокие значения)

* Факторами риска тромбоэмболий при фибрилляции предсердий являются сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка менее 35% и артериальная гипертензия в анамнезе.

Примерная схема терапии антикоагулянтами

Фондапиринус натрия (арикстра) 250 анти Ха-МЕ подкожно 1 раз в сутки на протяжении 3-5 суток.

И

Таблетки варфарин 2,5 мг внутрь 5-10 мг в сутки в 1 прием 2-4 дня под ежедневным контролем МНО. При достижении требуемого уровня МНО (2-3) переходят на длительный прием поддерживающей дозы лекарственного средства, которая обычно составляет 2,5-10 мг/сутки и определяется индивидуально по величине МНО. При стабилизации МНО на отработанной дозе контроль свертываемости проводят еженедельно, затем 1 раз в месяц.

Альтернативой варфарину при неклапанной фибрилляции предсердий могут быть:

  • прямой ингибитор тромбина Дабигатран (продакса) 150 мг – 2 раза в сутки (при высоком риске кровотечений, снижении скорости клубочковой фильтрации 110 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки).

  • селективный ингибитор Ха фактора ривароксабан 20 мг – 1 раз в сутки (при высоком риске кровотечений, снижении скорости клубочковой фильтрации 15 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки).

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.