Хронический холецистит

Определение. Хронический холецистит (ХХ) – заболевание, проявляющееся хроническим воспалительным процессом в желчном пузыре.

МКБ10: К81.1 – Хронический холецистит.

Этиология. В подавляющем большинстве случаев ХХ является калькулезным. Длительно существующий бескаменный хронический холецитист большая редкость - не более 5% случаев. ХХ часто возникает как бескаменный, переходя в дальнейшем в калькулезную форму. Причиной бескаменного холецистита является бактериальная инфекция, проникающая ретроградно по желчным ходам или гематогенным путем. ХХ может являться осложнением желчнокаменной болезни – полифакторного невоспалительного обменно-дистрофического заболевания с формированием холестериновых или пигментных конкрементов в желчных путях.

Патогенез. В патогенезе ХХ ведущую роль играет воспалительный процесс в стенке желчного пузыря, поддерживаемый бактериальной инфекцией. В результате воспалительно-склеротического процесса нарушается секреция слизи эпителиальными клетками слизистой оболочки желчного пузыря, что приводит к дестабилизации коллоидного состояния сгущенной пузырной желчи, созданию условий для появления желчных конкрементов. Кальцинатные камни формируются в процессе инкапсуляции очагов бактериальной инфекции. Благодаря указанным обстоятельствам бескаменный хронический холецистит долго существовать не может и, как правило, переходит в калькулезную форму. При хроническом холецистите в желчном пузыре обычно формируются известковые (кальцинатные) или известково-пигментные камни с небольшим содержанием холестерина.

При обострении хронического холецистита вызванном активацией бактериальной инфекции в желчном пузыре формируется реактивный гепатит, проявляющийся умеренной гипербилирубинемией, повышением активности печеночных ферментов. Может возникать регионарный лимфаденит в воротах печени, вызывающий нарушение транспорта желчи по внепеченочным протокам.

Обострение хронического холецистита с последующим распространением инфекции по желчным ходам может приводить к возникновению хронического холангита внутри- и внепеченочных желчных протоков, проявляющегося постоянной иктеричностью склер, зудом кожных покровов. В результате хронического воспаления может сформироваться стриктура протока большого дуоденального соска.

Выход конкрементов из желчного пузыря с последующей обструкцией протока большого дуоденального соска является одной из наиболее частых причин возникновения обтурационной желтухи, острого панкреатита.

Следует отметить, что болевой синдром при ХХ обусловлен повышением тонуса пузырной стенки, раздражением покрывающей его брюшины. Воспаление, раздражение камнями слизистой пузыря болевых ощущений не вызывает.

Клиническая картина. Заболевание может протекать в следующих формах: латентной, диспепсической, хронической болевой и хронической рецидивирующей с желчной коликой.

При латентной форме ХХ больные не замечают этого заболевания. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости по другому поводу позволяет выявить у них признаки хронического бескаменного или калькулезного холецистита. Такая форма болезни характерна для дисциплинированных людей с правильным режимом питания без злоупотреблений и вредных привычек.

Больные с диспепсической формой ХХ предъявляют жалобы на чувство тяжести в эпигастральной области, в правом подреберье. Их беспокоят изжога, метеоризм. Стул неустойчивый с чередованием запоров и поносов. Обострения наступают после употребления жирной, жареной, острой пищи. У таких больных ХХ часто сочетается с желудочной и кишечной диспепсией.

Хроническая болевая форма ХХ проявляется постоянными ноющими болями в правом подреберье и в эпигастрии с иррадиацией в спину, в правую лопатку. Боли усиливаются после жареной, жирной, острой пищи. Больные периодически замечают у себя субфебрилитет не связанный с простудными заболеваниями. Как правило, в таких случаях ХХ сочетается с регионарным дуоденитом-папиллитом, дисфункцией сфинктера большого дуоденального соска.

Характерной особенностью хронической рецидивирующей формы с желчными коликами являются приступы острых, пронзающих болей (колики) в правом подреберье или в эпигастральной области с иррадиацией в спину, в правую лопатку. Длительность болевого приступа от нескольких минут до нескольких суток. Вместе с болью возникают тошнота, рвота с примесью желчи в рвотных массах. Может повышаться температура тела. Приступы бывают спонтанными, но иногда больной связывает их возникновение с физическим напряжением, эмоциональным стрессом, погрешностями в питании. Этот вариант заболевания типичен для калькулезного поражения желчевыводящей системы.

Можно выделить еще и стенокардитический вариант ХХ с клинической и ЭКГ симптоматикой, напоминающей ИБС.

Для больных ХХ характерны жалобы на общую слабость, раздражительность, пониженный эмоциональный тонус. Их беспокоит горечь, сухость во рту. Некоторые замечают у себя перебои ритма, колющие боли в области сердца.

В период обострения ХХ у некоторых больных появляется иктеричность склер. Язык часто обложен серовато-коричневатым налетом. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень может быть умеренно увеличенной, выступать из под правой реберной дуги на 1-3 см. Ее край закруглен, эластичный, чувствительный. Эти сдвиги являются свидетельством формирования реактивного холангиогенного гепатита.

При объективном исследовании можно выявить ряд классических желчепузырных симптомов, типичных для обострения хронического холецистита:

• Симптом Керра – появление болей при глубокой пальпации живота в правом подреберье в проекции желчного пузыря.

• Симптом Мерфи – непроизвольное прекращение вдоха при давлении в правом подреберье в проекции желчного пузыря.

• Симптом Боаса – болезненная точка на 8-9 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка.

• Симптом Мюсси (френикус-симптом) – болезненность при давлении между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

• Симптом Йонаша – болезненность при давлении ниже затылочного бугра.

• Симптом Лапине – болезненность при поколачивании живота ниже края правой реберной дуги при задержке дыхания на вдохе.

Диагностика.

• Общий анализ крови: в период ремиссии нормальный. При обострении умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

• Биохимический анализ крови: в период ремиссии нормальный. При обострении повышенное содержание билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз (АЛТ и АСТ), серомукоида, фибрина, альфа-2-глобулина.

• Дуоденальное зондирование: в пузырной фракции кислая реакция, снижена относительная плотность, много хлопьев слизи, лейкоцитов, скоплений эпителиальных клеток, кристаллов жирных кислот; повышено содержание аминотрансфераз и сиаловых кислот, снижено – холевой кислоты, липидного комплекса, билирубина.

• ФГДС – гиперемия, отек слизистой в области большого дуоденального соска (регионарный дуоденит-папиллит).

• Ультразвуковое исследование: желчный пузырь деформирован, с утолщенной, уплотненной стенкой. Тонус стенки желчного пузыря увеличен. На дне слой желчного осадка. В полости могут присутствовать конкременты. Пальпация пузыря под контролем ультразвукового изображения вызывает болевые ощущения. При выраженном обострении определяется значительное утолщение, нечеткость контуров стенки желчного пузыря, вызванные воспалительным отеком субсерозной клетчатки пузырной стенки. В ложе желчного пузыря может появляться локальное скопление жидкости.

• ЭКГ: выявляются признаки суправентрикулярной или желудочковой экстрасистолии.

Дифференциальный диагноз. Проводится с мочекаменной болезнью протекающей с почечными коликами, гепатитом, язвой желудка и 12-перстной кишки, панкреатитом.

В отличие от желчной колики, при правосторонней почечной колике поясничная и локализованная в правом подреберье боль никогда не иррадиирует в правую лопатку, а распространяется вниз по ходу правого мочеточника в пах, в лобок, в мочеиспускательный канал. Сопровождается изменениями мочевого осадка, чего не бывает при ХХ.

Острый или обострение хронического гепатита сопровождаются более выраженными расстройствами самочувствия больных, более глубокими нарушениями метаболизма. При гепатите в связи с уменьшением или полным отсутствием секреции печенью желчи пузырь спадается, тонус его стенки резко снижается. Эти изменения легко выявляются при УЗИ. По этой же причине все желчепузырные симптомы у больных с острым гепатитом становятся отрицательными.

В отличие от ХХ при язве желудка или 12-перстной кишки назначение антисекреторных препаратов (блокаторы протонной помпы, Н₂-гистаминовых рецепторов) вызывает в подавляющем большинстве случаев ликвидацию болевого синдрома.

Для острого панкреатита, чаще всего вызванного калькулезной обструкцией просвета большого дуоденального соска, характерны опоясывающие боли в пояснице, рвота, не облегчающая состояние больного. В крови и моче повышается активность альфа-амилазы. При УЗИ выявляются признаки отека тканей поджелудочной железы, расширение ее вирсунгова протока.

План обследования.

• Общий анализ крови.

• Общий анализ мочи.

• Биохимический анализ крови: билирубин, холестерин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, альфа-амилаза, серомукоид, фибрин, общий белок и белковые фракции.

• ФГДС с осмотром большого дуоденального соска.

• Дуоденальное зондирование с биохимическим исследованием состава желчи: трансаминаз, сиаловых кислот, холевой кислоты, липидного комплекса, билирубина.

• УЗИ желчевыводящей системы, печени, поджелудочной железы.

• ЭКГ.

Лечение. Больным рекомендуются не острые малокалорийные блюда преимущественно растительного происхождения, с небольшим количеством жиров, содержащие достаточное количество клетчатки. Крайне необходимо обеспечить дробный режим питания – 5-6 приемов в день. Нельзя делать длительных перерывов между приемами пищи. Употреблять пищу следует небольшими порциями, обязательно в медленном темпе.

Для лечения больных с калькулезным поражением желчного пузыря можно применить зерновые отруби. 1-3 чайные ложки отрубей заваривают в стакане крутым кипятком за 15-20 минут до еды. Перед употреблением воду сливают. Распаренные отруби принимают внутрь во время еды 3 раза в день.

Применение холелитолитических препаратов - урсодезоксихолевой кислоты – урсофалк или хенодезоксиксихолевой кислоты – хенофалк, при хроническом калькулезном холецистите малоэффективно, так как они содействуют растворению холестериновых камней, но не кальцинатных, образующихся при воспалении желчного пузыря.

При болях применяются спазмолитические препараты:

• Папаверин гидрохлорид 0,04 – по 1 таблетке 1-4 раза в день при коликах (при передозировке препарат может замедлять проводимость в сердце вплоть до полной АВ-блокады).

• Но-шпа 0,04 – по 1 таблетке 1-4 раза в день при коликах.

С целью восстановления нормальной секреции и выведения желчи применяют желчегонные препараты: экстракты бессмертника, кукурузных рыльцев, барбариса, шиповника, холевой кислоты и др. Самым распространенным и достаточно эффективным препаратом из этой группы является аллохол – комплекс из экстрактов чеснока, крапивы и активированного угля. Его принимают по 1-2 драже 3-4 раза в день.

При обострении ХХ с лихорадкой, воспалительными отклонениями в общем и биохимическом анализах крови следует применять антибактериальные препараты:

• Доксициклина гидрохлорид – 0,1 – по 1 капсуле 2 раза в день 6 дней.

• Метациклин 0,3 – по 1 таблетке 3 раза в день 6 дней

• Фуразолидон 0,05 – по 1 таблетке 4 раза в день 6 дней.

Больным с калькулезным холециститом, даже если он протекает без желчных колик, показано хирургическое лечение. Холецистэктомия позволяет устранить риск механической желтухи, острого панкреатита, вторичного билиарного цирроза печени, опухолевого поражения желчного пузыря. В настоящее время лучшим хирургическим методом лечения калькулезного холецистита является лапароскопическая холецистэктомия. При направлении больного на плановое хирургическое лечение необходимо максимально скомпенсировать клинические проявления заболевания консервативными методами: полностью устранить активный воспалительный процесс, болевой синдром, диспепсические расстройства. Если операция выполняется на фоне постоянных болевых ощущений в правом подреберье и в эпигастрии, эти боли, как правило, сохраняются и после успешно выполненной операции. Должно действовать правило: «"Здоровым" пришел на операцию холецистэктомии, здоровым выписался из хирургического отделения».

Прогноз. Прогноз при соблюдении диетологических рекомендаций, своевременно выполненной операции холецистэктомии при калькулезном поражении желчных путей благоприятный.