Желчнокаменная болезнь

Определение. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – заболевание, возникающее в результате формирования камней (конкрементов) в желчном пузыре и/или в желчных протоках.

МКБ 10: К80 - Желчнокаменная болезнь (холелитиаз).

Этиология. Желчнокаменная болезнь полиэтиологическое заболевание с различными механизмами возникновения конкрементов в желчных ходах. У человека возможно формирование желчных камней следующих видов.

• Камни преимущественно холестеринового состава.

• Пигментные камни, состоящие из билирубината кальция.

• Кальцинатные (известковые) камни, состоящие главным образом из углекислого кальция.

• Смешанные холестерино-пигментно-известковые камни.

Холестериновые камни формируются в нормальных желчных путях в условиях избыточного содержания в пузырной желчи холестерина и недостаточного содержания желчных кислот. Желчные кислоты необходимы для образования и стабилизации эмульсии нерастворимого в воде холестерина. Аномально высокая концентрация холестерина в пузырной желчи может возникать у людей, имеющих вредную привычку принимать пищу не чаще 1-2 раза в сутки, а также при длительном голодании, в том числе и с лечебной целью. В этих случаях гиперхолестеринбилия обусловлена естественными процессами концентрации (сгущения) пузырной желчи при длительном застое в желчном пузыре. В концентрированной пузырной желчи холестерин из коллоидного состояния выпадает в осадок, который называется сладжем или «песком». Из этого осадка, в результате его уплотнения формируются компактные конкременты.

У беременных женщин и рожениц очень высокий уровень липидов и холестерина в крови. В первые дни после родов большое количество липидов из крови уходит в молозиво. Значительная часть холестерина выделяется с желчью. Этот путь удаления избытка холестерина из организма приобретает большее значение, если женщина не будет кормить ребенка грудью и не сцеживает молозиво. При атонии кишечника и желчного пузыря, что довольно часто бывает после родов, содержащийся в избытке в пузырной желчи холестерин концентрируется и выпадает в осадок, формируя камень.

Повышенному содержанию холестерина в желчи способствует гиперхолестеринемия, имеющая место при сахарном диабете, нефротическом синдроме, хронической почечной недостаточности, у лиц с IIA, IIБ, III и IY типами гиперлипопротеинемии (по Фридриксену). Снижение концентрации желчных кислот в пузырной желчи может возникать при гиперэстрогенемии любой этиологии, в том числе и вызванной длительным приемом оральных контрацептивов. Холестериновые камни часто одиночные, крупные (10-30 мм в поперечнике). Они не дают тени на рентгенограммах.

Пигментные камни, состоящие из билирубината кальция, возникают у больных с длительной неконьюгированной гипербилирубинемией. Чаще всего это происходит при врожденных и приобретенных гемолитических анемиях, врожденных пигментных гепатозах (синдром Жильбера). Условия для возникновения пигментных камней имеют место у больных с хроническим бактериальным холециститом, холангитами. Бета-глюкоронидаза бактерий способствует переходу водорастворимого коньюгированного билирубина в нерастворимый неконьюгированный, который начинает осаждаться в желчном пузыре и/или протоках. Кроме того, воспаленная и склерозированная стенка желчного пузыря утрачивает способность секретировать слизь, необходимую для стабилизации взвешенного состояния нерастворимых частиц билирубината кальция. По этой причине хронический бескаменный холецистит очень быстро переходит в хронический калькулезный холецистит.

Пигментные камни обычно множественные. Часто возникают одновременно и в пузыре, и в протоках. Более плотные, по сравнению с холестериновыми. Пигментные конкременты обладают слабой рентгенпозитивностью (за счет присутствия кальция).

Камни из углекислого кальция (кальцинатные или известковые) возникают у больных как осложнение часто рецидивирующего острого воспалительного процесса, вызванного бактериальным или паразитарным поражением желчевыводящих путей. В их составе обычно присутствует и билирубинат кальция. Это наиболее плотные конкременты из всех, которые могут возникать в билиарной системе. Известковые камни рентгенпозитивные.

Смешанные холестерино-пигментно-известковые камни появляются у больных с хроническим активным воспалительным процессом в желчевыводящей системы, сочетающимся с нарушениями моторики желчного пузыря, избыточным содержанием в крови и секрецией в желчь холестерина. На разрезе смешанные камни обычно состоят из слоев различной структуры. При преобладании слоев содержащих соли кальция смешанные камни могут давать тень на обзорной рентгенограмме.

Патогенез. Патогенетическое значение камней в желчевыводящей системе мало зависит от их химического состава. Большее значение имеет количество камней, их размеры, положение в желчевыводящих путях (в желчном пузыре, внутри- и внепеченочных протоках), подвижность. Желчнокаменную болезнь и ее осложнения обусловливают следующие обстоятельства.

• Механическое воздействие крупных камней на стенку желчного пузыря или протока с последующим асептическим или септическим воспалением, формирование пролежней с дальнейшей перфорацией стенки, развитием желчного перитонита, провокация опухолевого роста (холангиокарциномы).

• Закупорка камнем шейки желчного пузыря и/или желчного протока. Закупорка может быть непостоянной («клапанный» камень), или постоянной. Калькулезная обструкция шейки желчного пузыря или пузырного протока сопровождается формированием синдрома «отключенного» желчного пузыря. Желчь в его полости через короткий промежуток времени после обструкции полностью всасывается. Однако слизистая жидкость, которую продолжает секретировать нормальная слизистая, постепенно переполняет пузырь. Он увеличивается до максимально возможного объема. Мышечная оболочка пузыря деградирует. Так возникает водянка желчного пузыря. У больных с калькулезным холециститом, имеет место воспалительный склероз слизистой оболочки пузырной стенки. В связи с этим она частично или полностью утрачивает способность секретировать слизистую жидкость. Поэтому обструкция пузырного протока камнем у больных калькулезным холециститом может вызывать не водянку, а тотальный коллапс полости желчного пузыря.

• Фрагментация камней в полости желчного пузыря, с последующим выходом фрагментов во внепеченочные желчные протоки, что с высокой вероятностью влечет за собой закупорку внепеченочных протоков. Калькулезная обструкция может возникать на уровне соединения пузырного и общего желчных протоков или, что бывает чаще, на уровне препапиллярного отрезка панкреатического отдела холедоха. В некоторых случаях при отсутствии нарушений проходимости фатерова соска небольшие конкременты и их фрагменты могут выходить в просвет двенадцатиперстной кишки.

• Формирование синдрома механического холестаза - частичного, при закупорке внутрипеченочного протока, или тотального, при закупорке общего печеночного или общего желчного протоков. Желчные ходы выше места фиксации камня переполняются желчью, их просвет расширяется, общий объем желчи в расширенных протоках увеличивается в 5-10 раз. Обтурационный холестаз осложняется холестатическим гепатитом, холангитом. При длительной неполной или клапанной обструкции желчных протоков возникает вторичный билиарный цирроз печени.

• Калькулезная обструкция протока фатерова соска может вызвать нарушение оттока панкреатического секрета с последующим формированием острого панкреатита.

Клиническая картина. Выделяют следующие клинические формы желчнокаменной болезни.

• Латентная.

• Хроническая диспепсическая.

• Хроническая болевая.

• Хроническая с рецидивами печеночными коликами

• Стенокардитическая

• Синдром Сейта.

Латентная форма одна из самых распространенных. Крупные одиночные камни в желчном пузыре могут не давать о себе знать в течение всей жизни. У многих людей пузырный холелитиаз обнаруживают случайно при скрининговом ультразвуковом исследовании органов брюшной полости в связи с другими причинами. Вместе с тем, при детальном расспросе этих лиц можно выявить особенности жизни, которые предрасполагают к формированию желчнокаменной болезни.

Как правило, больные с бессимптомным холелитиазом принимают пищу 1-2 раза в день. Многие из них не завтракают. По этой причине ежесуточно у них имеется длительный, 15-17 часовой застой пузырной желчи. Эти люди часто имеют повышенный вес, некоторые страдают ожирением. Для них характерна склонность к задержке стула, запорам. У многих больных в анамнезе рецидивы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Хроническая диспепсическая форма болезни проявляется ощущениями тяжести в правом подреберье, эпигастральной области. Больных беспокоят изжога, неустойчивый стул, метеоризм. Они отмечают плохую переносимость жирных, жареных, острых блюд, больших порций еды, особенно после длительного перерыва между приемами пищи.

Хроническая болевая форма характеризуется отсутствием острых, интенсивных болей. Больные жалуются на тупые, ноющие боли в правом подреберье, эпигастрии постоянного характера, усиливающиеся через некоторое время после приема пищи. Боли могут иррадиировать в правую поясничную и лопаточную области. Для больных с этой формой желчнокаменной болезни типичны жалобы на общую слабость, сниженную трудоспособность, раздражительность.

Хроническая форма с рецидивами печеночной колики является классическим вариантом желчнокаменной болезни. В связи с перемещением камней в желчном пузыре больные периодически ощущают приступы резких болей в правом подреберье – печеночные колики. Колики возникают после употребления жирной пищи, особенно если жирному столу предшествует длительный перерыв между приемами пищи, приема желчегонных препаратов натощак, употребления слабительных средств.

Печеночная колика может внезапно возникнуть при сотрясении тела во время езды в транспорте, натуживании при подъеме тяжестей, при эмоциональном напряжении. Продолжительность колики от нескольких минут до нескольких суток. Болевой синдром может быть очень выраженным. В отдельных случаях возникает болевой шок, что иногда происходит у пожилых больных. Колики могут сопровождаться тошнотой, рвотой с примесью желчи. Характерна иррадиация болей в поясничную и лопаточную область справа. Боль никогда не распространяется вниз в область малого таза и крестца.

Печеночная колика может завершиться:

• Постепенным или резким прекращением болей.

• Распространением болей на правую и левую поясничную область и левое подреберье (опоясывающие боли), что свидетельствует об осложнении желчнокаменной болезни острым панкреатитом.

• Присоединением озноба, лихорадки, что указывает на возникновение воспалительного процесса в желчном пузыре и/или протоках (холангит, холецистит).

• Появлением иктеричности склер и кожных покровов (обычно через несколько суток с момента начала колики), обесцвеченного кала, избыточной окраски мочи, что является признаком калькулезной обструкции внепеченочных желчных протоков (общего печеночного протока или холедоха).

Стенокардитическая форма желчнокаменной болезни характерна для пожилых людей. Многие пожилые люди, не зная о своих камнях в желчном пузыре, длительное время лечатся по поводу стенокардитических болей высоко в эпигастрии, в левой или правой половине грудной клетки, экстрасистолии, полагая, что причиной их страдания является ИБС. На ЭКГ во время болевых приступов у них нередко регистрируются уплощенный или даже отрицательный зубец Т в левых грудных отведения, желудочковые или суправентрикулярные экстрасистолы. Состояние таких больных облегчается после приема таблеток нитроглицерина (нитроглицерин является одним из самых мощных спазмолитиков, расслабляющих тонус гладкомышечных структур в желчевыводящей системе). После хирургического лечения желчнокаменной болезни вся описанная симптоматика у таких больных исчезает.

Синдром Сейнта характеризуется появлением желчнокаменной болезни у больных страдающих дивертикулезом толстой кишки и диафрагмальной грыжей.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз подтверждается анамнестическими сведениями об имевших место приступах печеночной колики. При объективном исследовании у больных в межприступный период определяются слабо положительный симптом Кера. Во время печеночной колики симптомы Кера, Мерфи, Лапине, Ортнера, Мюсси резко положительные. При нарушении оттока панкреатического секрета у больных с острой калькулезной обструкцией протока большого дуоденального соска определяется положительный симптом Мейо-Робсона.

У больных с бессимптомным холелитиазом о его наличии можно судить по результатам ультразвукового исследования печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы. Ультразвуковой скрининг конкрементов в желчных путях следует проводить во всех случаях врожденной и приобретенной гемолитической анемии, неконьюгированной гипербилирубинемии, у больных с неязвенной диспепсией, при рецидивах гастродуоденальных язв.

При ультразвуковом исследовании можно не только обнаружить конкременты в желчном пузыре, но и оценить их количество, размеры, способность перемещаться в полости пузыря. Возможна косвенная оценка плотности конкрементов. Рыхлые и легкие холестериновые камни хорошо проводят ультразвук. Нередко они «всплывают» над слоем желчного осадка, образующегося на дне пузыря. Более плотные пигментные и известковые камни всегда лежат на дне, плохо проводят ультразвук, давая позади себя темную полосу акустической тени.

Ультразвуковой метод недостаточно информативен для диагностики конкрементов во внутри- и внепеченочных желчных протоках если они не вызывают препятствий оттоку желчи. Для диагностики латентного протокового холелитиаза более эффективен метод эндоскопической ретроградной холедохопанкреатографии (ЭРХПГ).

Во время приступа печеночной колики у больных методом ультразвуковой диагностики можно обнаружить конремент вколоченный в шейку желчного пузыря. При калькулезной обструкции внепеченочных желчных протоков выявляется расширение просвета протоков выше уровня препятствия оттоку желчи.

Для диагностики «отключенного» желчного пузыря ультразвуковое исследование желчного пузыря проводят дважды – до и после пробного желчегонного завтрака. При калькулезной обструкции шейки пузыря или пузырного протока размеры пузыря не изменяются.

При осложнении желчнокаменной болезни холециститом ультразвуковое исследование выявляет утолщение, отек стенки желчного пузыря, воспалительный детрит в его полости. Спайки с окружающими органами (капсула печени, луковица двенадцатиперстной кишки, поперечноободочная кишка) деформируют контуры желчного пузыря.

При отсутствии ультразвуковой аппаратуры выполняется рентгенологическое исследование желчевыводящей системы с внутривенным или пероральным введением рентгенконтрастных препаратов, избирательно накапливающихся в желчных ходах

Общий анализ крови во внеприступный период без изменений. Во время приступа печеночной колики может определяться умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Выраженный лейкоцитоз возникает, если холелитиаза осложняется воспалительным процессом.

При калькулезной обструкции желчных протоков биохимический анализ выявляет гипербилирубинемию главным образом за счет коньюгированной, прямой фракции, гиперхолестеринемию, высокую активность щелочной фосфатазы. Возникновение холестатического гепатита сопровождается повышением активности трансаминаз, лактатдегидрогеназы, гамма-глутамилтранспептидазы. Повышение активности альфа-амилазы сыворотки крови свидетельствует об осложнении желчнокаменной болезни острым панкреатитом.

При возникновении механической желтухи в моче определяются желчные пигменты.

План обследования.

• Общий анализ крови

• Биохимический анализ крови на билирубин, холестерин, щелочную фосфатазу, альфа-амилазу, трансаминазы.

• Анализ мочи общий

• Ультразвуковое исследование печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы

• Эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография (при подозрении на протоковый холелитиаз)

Лечение. Больным с желчнокаменной болезнью независимо от формы ее клинического течения показана малокалорийная диета с большим содержанием пищевых волокон растительного происхождения. Пищу следует принимать небольшими порциями, в замедленном темпе не реже 5-6 раз в день.

Назначают прием пшеничных отрубей – по 1-3 чайных ложки 3 раза в день. Отруби запаривают кипятком 15-20 минут, воду сливают. Запаренные отруби принимают во время еды.

С целью растворения желчных камней холестериновой структуры разработана методика длительного перорального приема препаратов желчных кислот – хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой. Хенодезоксихолевая кислота выпускается в капсулах по 250 мг (хенодиол, хенофалк). Больному дают 3 капсулы в день, если масса его тела 75 кг, 4 капсулы при массе около 90 кг и 5 капсул, если вес превышает 90 кг. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсодиол, урсофалк) выпускают в капсулах по 25 мг. Ежедневная дозировка также зависит от массы тела больного. Если она менее 60 кг, дают 2 капсулы, а если вес превышает 100 кг – 5 капсул в сутки. По такой же методике назначают комбинированный препарат урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот (литофалк). Длительность ежедневного приема препаратов желчных кислот до достижения клинически значимого результата не менее 2-3 лет. Интерес к использованию желчных кислот для лечения желчнокаменной болезни постепенно ослабевает в связи с его небольшой эффективностью.

Для разрушения крупных камней в полости желчного пузыря используется метод экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Специальной аппаратурой генерируются мощные акустические колебания, которые фокусируются на разрушаемом желчном камне.

Контактное растворение камней может быть выполнено при введении в желчный пузырь зонда, через который его полость промывается растворителем – метил-(трет)-бутиловым эфиром (МТБЭ).

Наиболее эффективным методом лечения желчнокаменной болезни является хирургический. Минимальной травматичностью обладают методики малоинвазивной лапароскопической холецистэктомии. Хирургическое лечение наиболее эффективно в период отсутствия у больного болевого синдрома, активного воспалительного процесса в желчевыводящей системе и других внутренних органах больного.

Для купирования печеночной колики применяются подкожное введение атропина сульфата (1 мл 1%), платифиллина гидротартрата (1 мл 1%),пероральный прием метацина (0.004) или хлорозила (0.002), внутримышечные инъекции папаверина гидрохлорида или но-шпы по 2 мл 2% раствора. Очень хороший спазмолитический эффект дает сублингвальный прием нитроглицерина (0.005). При сильных болях, не купируемых спазмолитическими препаратами, назначают ненаркотические и наркотические анальгетики.

Появление озноба, лихорадки требует применения антибактериальных препаратов. Из проникающих в желчь антибиотиков чаще всего используют ампициллин (0.5 – 4 раза в день), рифампицин (0.15 – 3 раза в день). Несколько меньшей способностью концентрироваться в желчи обладают эритромицин (0.25 – 4 раза в день), оксациллин (0.25 – 4 раза в день), линкомицин (0.5 – 3 раза в день).

При появлении симптомов панкреатита больному следует дополнительно назначить антисекреторные средства (омепрозол, циметидин, ранитидин, фамотидин) и антиферментные препараты (авомин, контрикал).

Прогноз. Прогноз у больных с желчнокаменной болезнью при своевременной диагностике заболевания, правильной тактике лечения обычно благоприятный. При соблюдении диетологических рекомендаций рецидивы холелитиаза бывают редко. При отказе больного от лечения прогноз менее благоприятный. При длительном существовании частичной или клапанной обструкции желчными камнями внепеченочных протоков может развиться вторичный билиарный цирроз печени. Длительное присутствие крупных камней в желчном пузыре значительно увеличивает риск возникновения опухолевого поражения желчевыводящей системы.