- •I. Опиоидные анальгетики
- •Сравнительная характеристика основных опиоидных анальгетиков.
- •II. Неопиоидные анальгетики.
- •II.1. Ингибиторы циклооксигеназы.
- •II.2. Препараты других фармакологических групп, обладающие анальгетическим эффектом.
- •II.2.1. Пресинаптические ά2-адреномиметики.
- •II.2.2. Трициклические антидепрессанты.
- •II.2.3. Общие анестетики.
- •II.2.3.1. Закись азота
- •II.2.3.2. Кетамин (Калипсол, Кеталар).
- •II.2.4. Прочие.
- •II.2.4.1. Фенитоин (Дифенин).
- •II.2.4.2. Карбамазепин (Финлепсин, Тегретол).
- •II.2.4.3. Агонисты гамкв-рецепторов
- •II.2.4.4. Н1-антигистаминные средства.
- •III. Анальгетики смешанного типа действия.
Сравнительная характеристика основных опиоидных анальгетиков.
Международное непатентованное название |
Торговое название |
Анальгетическая активность по отношению к морфину |
Активность при энтеральном введении, в сравнении с парентеральным |
Продолжительность анальгезии (часы) |
Максимальная эффективность |
Способность вызывать зависимость |
Морфин |
|
1 |
Низкая |
4-5 |
Высокая |
Высокая |
Кодеин |
|
меньше в 5-7 раз |
Высокая |
3-4 |
Низкая |
Средняя |
Тримеперидин |
Промедол |
меньше в 3-4 раза |
Средняя |
3-4 |
Средняя |
Средняя |
Фентанил |
Сублиймез |
больше в 100 раз |
Вводится только парентерально |
1-1,5 |
Высокая |
Высокая |
Суфентанил |
Суфента |
больше в 50 раз |
Вводится только парентерально |
1-1,5 |
Высокая |
Высокая |
Алфентанил |
Алфента |
больше в 50 раз |
Вводится только парентерально |
0,25-0,75 |
Высокая |
Высокая |
Бупренорфин |
Норфин Торгезик |
больше в 50 раз |
Вводится только парентерально |
4-8 |
Высокая |
Низкая |
Пентазоцин |
Лексир Фортрал |
меньше в 3-4 раза |
Средняя |
3-4 |
Средняя |
Низкая |
Буторфанол |
Бефорал Морадол Стадол |
больше в 5 раз |
Вводится только парентерально |
3-4 |
Высокая |
Низкая |
Налбуфин |
Нубаин |
Такая же |
Вводится только парентерально |
3-6 |
Высокая |
Низкая |
II. Неопиоидные анальгетики.
II.1. Ингибиторы циклооксигеназы.
II.1.1. Производные пиразолона
Метамизол натрия (Анальгин)
II.1.2. Производные парааминофенола
Парацетамол (Панадол и др.)
II.1.3. Производные других химических соединений
Кеторолак
Механизм действия.Необратимо и неизбирательно ингибируют ферменты циклооксигеназу I типа (ЦОГ-I), работающий в здоровом организме, и циклооксигеназу II типа (ЦОГ-II), активирующийся в очаге воспаления.
Эффекты.
Анальгетический.
Под действием повреждающего фактора в очаге воспаления активизируется фермент фосфолипаза А2, отщепляющий из фосфолипидов мембран свободную арахидоновую кислоту. В свою очередь, последняя под влиянием ЦОГ-II превращается в простагландины (Pg), в том числеPgЕ2иPgI2(простациклин), повышающие чувствительность болевых рецепторов к воздействию эндогенных альгогенов (брадикинин, серотонин, гистамин, молочная кислота, субстанция Р, протоны водорода и др.) и увеличивающие их концентрацию в очаге воспаления. Наряду с этим, простагландины, особенноPgЕ, принимают участие в проведении болевого импульса в ЦНС.
Вследствие блокады ЦОГ-II в очаге воспаления данные препараты приводят к снижению превращения свободной арахидоновой кислоты, отщепляющейся из фосфолипидов мембран (с помощью фосфолипазы А2, активирующейся в очаге воспаления под действием повреждающего фактора) в простагландины (Pg). В результате снижается синтезPg, особенноPgЕ2иPgI2(простациклин), повышающих чувствительность болевых рецепторов к воздействию эндогенных альгогенов (брадикинин, серотонин, гистамин, молочная кислота, субстанция Р, протоны водорода и др.) их увеличивающих их концентрацию в очаге воспаления. Наряду с этим препараты снижают синтезPg, особенноPgЕ, принимающих участие в проведении болевого импульса в ЦНС.
Следовательно, ингибиторы ЦОГ, снижая количество простагландинов в очаге воспаления и в ЦНС, оказывают периферическое и центральное анальгетическое действие. Наряду с этим, данные препараты увеличивают выработку эндорфинов и энкефалинов.
Жаропонижающий.
Блокируя ЦОГ в цикле распада арахидоновой кислоты, препараты этой группы снижают, во-первых, активацию синтеза Pgв ЦНС (происходящую под действием бактериальных пирогенов), во-вторых, высвобождениеPgЕ2(увеличивающееся при лихорадке, вследствие высвобождения пирогенами интерлейкина-Iиз лейкоцитов). В результате снижается активация центра терморегуляции, расположенного в гипоталамусе.
Развитие лихорадки возникает по двум причинам. Во-первых, активация синтеза Pgв ЦНС под действием бактериальных пирогенов. Во-вторых, пирогены высвобождают интерлейкин-Iиз лейкоцитов, который увеличивает высвобождениеPgЕ2. В результате происходит перестройка функций центра терморегуляции, расположенного в гипоталамусе, приводящая к уменьшению теплоотдачи и возникновению гипертермии.
Таким образом, неопиоидные анальгетики, угнетая выработку простагландинов, увеличивают теплоотдачу и потоотделение, снижая только повышенную температуру, на нормальную – не действуют, так как не влияют на процессы теплообразования.
Применение.
Болевой синдром (артриты, миозиты, тендовагиниты, бурситы, невриты, зубная боль, головная боль).
Дисальгоменорея.
Лихорадка (повышение температуры тела свыше 38,5°С).
Осложнения.
1-я группа (общие) – обусловленные механизмом действия, т.е. связанные с нарушением синтеза простагландинов в периферических тканях в результате блокады фермента ЦОГ-I.
Раздражающее действие на ЖКТ, гастропатия (ульцерогенное действие). Вследствие снижения синтеза Pgв слизистой оболочке ЖКТ. Повышается кислотность и нарушается кровоснабжение, т.к.PgЕ2иPgI2снижают продукцию соляной кислоты, улучшают кровоток в слизистой оболочке ЖКТ и оказывают цитопротекторное действие. Для профилактики данного осложнения используют синтетический аналогPgЕ1(мизопростол).
Отёки. Данная группа лекарственных препаратов, снижая продукцию PgЕ1,PgЕ2иPgI2, уменьшает клубочковую фильтрацию в почках и увеличивает реабсорбцию ионов натрия и воды.
Аллергические реакции (преимущественно, бронхоспазм). Вследствие блокады данными препаратами циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты превалирует липооксигеназный. В результате, под действием фермента липооксигеназы, образуются лейкотриены (LT), в том числеLTC4,LTD4иLTE4, в совокупности образующие медленно реагирующую субстанцию анафилаксии (МРСА). Кроме того, возможна блокада синтезаPgЕ2, снижающего тонус гладкой мускулатуры бронхов.
Повышенная кровоточивость. Угнетение синтеза тромбоксана А2(ТхА2) – сильного вазоконстриктора и проагреганта, сопровождается подавлением склеивания тромбоцитов и увеличением времени свертывания крови.
2-я группа – специфические (токсические).
Производные пиразолона.
Кровь: агранулоцитоз, лейкопения, апластическая анемия.
ЦНС: головная боль, головокружение, звон в ушах.
Производные парааминофенола.
ЦНС: возбуждение, головокружение, нарушение ориентации.
ЖКТ: лекарственный гепатит.
Кровь: агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, метгемоглобинемия.
Почки: интерстициальный нефрит, папиллярный некроз.
Сердечно-сосудистая система: гипотония, вплоть до коллапса (особенно у детей).
Производные других химических соединений.
ЦНС: головная боль, головокружение, нервозность, депрессия, сонливость, астения, нарушение зрения и вкуса, астения, диспноэ.
Сердечно-сосудистая система: артериальная гипотензия.
Почки: нефротический синдром или острая почечная недостаточность.
Противопоказания.
Гиперчувствительность.
Бронхиальная астма.
Язвенная болезнь.
Наклонность к кровотечениям.
Беременность.
Алкоголизм.
Детский возраст (до 6 лет) – для парацетамола.