IB

Бюджетное Государственное Учреждение

Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

Кафедра ЛОР болезней МГМСУ

История болезни Докучаевой И. А.

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Вишняков Виктор Владимирович

Преподаватель: к.м.н., асс. Костюк Владимир Николаевич

Куратор-студент стоматологического факультета, дневного отделения, 3 курса, 16 группы Бычкова В.Д.

Москва, 16.05.2012

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ:

1. Докучаева Ирина Анатольевна;

2. Возраст: 10.05.1974 г.р. (38 лет);

3. Не работает;

4. Место жительства: Россия, г. Москва СВАО, ул. Костромская, д.12, кв.13;

5. Дата и время поступления в стационар: 15.05.2012, 13ч 30мин;

6. Диагноз при поступлении: Острый правосторонний гайморит, острый правосторонний фронтит.

Жалобы больной: на момент поступления на заложенность носа с правой стороны, распирающую боль в правой половине лица, которая усиливается при наклоне головы вперед, головную боль длительного тупого характера, слизисто-гнойные выделения из носа, общее недомогание, тошноту, повышение температуры до 37.5, потерю аппетита.

На момент курации больная отмечает слабую заложенность носа с правой стороны, незначительное чувство тяжести при наклоне головы вперед, общую слабость.

История настоящего заболевания: считает себя больной в течение последней недели, вышеуказанные жалобы появились после перенесенного ОРВИ, предпринимала самостоятельную тактику лечения препаратами «Аквалор», «Долфин», а также симптоматическую терапию препаратами парацетамола, анальгина. Была госпитализирована 15.05.2012, 13ч 30мин, самостоятельно явилась в ГКБ №50 по направлению оториноларинголога из районной поликлиники по месту жительства.

История жизни больного:

1. росла и развивалась нормально;

2. условия жизни: больная проживает на первом этаже в 2-х комнатной квартире; питание трехразовое, умеренное; профессиональные вредности отрицает;

3. перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, корь, ветряная оспа; наследственность не отягощена.

4. сопутствующие заболевания отрицает;

5. аллергологический анамнез не отягощен;

6. вредные привычки отрицает.

Настоящее состояние больного

Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, нормально увлажнены. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное. Отеки не выявлены.

Периферические лимфатические узлы: пальпация поднижнечелюстных, околоушных, верхних шейных, затылочных лимфоузлов безболезненна, лимфоузлы не увеличены, плотные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой.

Нервная система: сознание ясное, неврологических расстройств не имеет, ориентировка во времени и месте не нарушена.

Опорно-двигательный аппарат: степень развития мышц умеренная, тонус сохранен, сила мышц достаточная, болезненности и утолщений при ощупывании мышц не обнаружено; кости правильной формы, деформаций не выявлено, при ощупывании и поколачивании безболезненны. Состояние концевых фаланг пальцев рук удовлетворительное; конфигурация суставов нормальная, припухлостей не выявлено, при ощупывании суставы безболезненные, гиперемии и местного повышения температуры кожи над суставами не обнаружено, движения в суставах безболезненные, сохранены в полном объеме.

Сердечно-сосудистая система: границы относительной сердечной тупости в пределах нормы, тоны сердца ясные, ритмичные, посторонних шумов не выявлено, ЧСС=75уд/мин, АД =120/80.

Дыхательная система: частота дыхательных движений 18; аускультативно легочное дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется, стул нормальный.

Мочевыделительная система: суточный диурез не нарушен; почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный.

Эндокринная система: увеличение или уменьшение массы тела не отмечается, мышечная слабость не выявлена; пальпация щитовидной железы безболезненна, щитовидная железа не увеличена.

Лор-статус

Нос и околоносовые пазухи: форма наружного носа не изменена; кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности; гиперемия и отечность кожных покровов в области проекции околоносовых пазух не обнаружены, пальпация мест проекции околоносовых пазух безболезненна.

Данные передней риноскопии: преддверие носа свободное, на коже его имеются волосы, носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений; слизистая оболочка носа гиперемирована с обеих сторон, отечна; нижние раковины увеличены; в общем и среднем носовых ходах определяется скопление гнойно-слизистого отделяемого, носовое дыхание затруднено с правой стороны, обоняние в норме.

Ротоглотка: рот открывается свободно; слизистые губ, дёсен, внутренней поверхности щек, твердого нёба, устьев выводны11111х протоков слюнных желез (околоушных, подчелюстных и подъязычных), языка нормального цвета, умеренно увлажнены, слизистая мягкого нёба гиперемирована, отёчна; нёбные дужки контурируются: края небных дужек гиперемированы, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены,

патологического содержимого в лакунах нет; поверхность миндалин гладкая; слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, нормально увлажнена; лимфоидные гранулы гипертрофированы. Глоточный рефлекс сохранен.

Носоглотка.

Данные задней риноскопии: свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки гиперемирована, нормально увлажнена, хоаны свободные; устья слуховых труб хорошо дифференцируются, свободны.

Гортаноглотка: язычная миндалина не увеличена, слизистая оболочки задней и боковой стенки глотки гиперемирована, умеренно увлажнена, грушевидные синусы при фонации раскрываются, свободные, слизистая оболочка грушевидных синусов бледно-розового цвета, умеренно увлажнена.

Гортань. Осмотр шеи: гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен.

Данные непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, голосовая щель при вдохе и фонации широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.

Уши. Правая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Определяются (хорошо контурируются) опознавательные знаки: короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Левая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Определяются (хорошо контурируются) опознавательные знаки: короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Проходимость слуховых труб нормальная.

Акуметрия (Слуховой паспорт).

AD		AS
-	С.Ш.	-
6м	Ш.Р.	6м
6м<	Р.Р.	>6 м
55 с	С 128 (норма 55 с) В	55 с
25 с	С 128 (норма 25 с) К	25 с
30 с	С 2048 (норма 30 с)	30 с
+ (положительный)	R	+ (положительный)
	W	
норма	Sch	Норма

Заключение: При исследовании звукового анализатора патологии слуха не выявлено.

Данные аудиометрии

Заключение: При аудиометрическом исследовании патологий не выявлено

Вестибулометрия (вестибулярный паспорт).

Правая сторона		Левая сторона
-	Субъективные ощущения	-
нет	Спонтанный нистагм	Нет
нет	Спонтанное отклонение рук	Нет
выполняет	Пальценосовая проба	Выполняет
выполняет	Указательная проба	Выполняет
устойчив	Поза Ромберга	Устойчив
устойчив	Спонтанное падение при поворотах головы	Устойчив
выполняет	Прямая походка	Выполняет
выполняет	Фланговая походка	Выполняет
нет	Проба на адиадохокинез	Нет
нет	Фистульная проба	Нет
Не проводилась	Вращательная проба	Не проводилась
Не проводилась	Калорическая проба	Не проводилась
Не проводилась	Отолитовая проба	Не проводилась

Заключение: при исследовании вестибулярного аппарата патологий не обнаружено.

Данные лабораторных и других исследований:

Общий анализ крови 15.05.12 13ч 45мин:

Отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренный лейкоцитоз =

10 * 10⁹ /л, увеличение СОЭ = 17 мм/ч.

Рентгенограмма околоносовых пазух 15.05.12 15ч 10мин: на обзорной рентгенограмме черепа в подбородочно-носовой проекции отмечается затемнение в области правой верхнечелюстной пазухи на две трети, затемнение в области правой лобной пазухи по всей площади, что свидетельствует о наличии гнойного экссудата в пазухах.

Клинический диагноз и его обоснование: острый правосторонний гнойный гайморит, острый правосторонний гнойный фронтит.

Диагноз поставлен на основании жалоб больной на заложенность носа с правой стороны, распирающую боль в правой половине лица, которая усиливается при наклоне головы вперед, головную боль длительного тупого характера, слизисто-гнойные выделения из носа, общее недомогание, тошноту, повышение температуры до 37.5, потерю аппетита.

На основании данных анамнеза настоящего заболевания: больная отмечала появление вышеуказанных жалоб после перенесенного ОРВИ, отсутствие терапевтического эффекта после самостоятельного лечения препаратами «Аквалор», «Долфин», вследствие чего была госпитализирована 15.05.2012, 13ч 30мин, самостоятельно явившись в ГКБ №50 по направлению оториноларинголога из районной поликлиники по месту жительства.

На основании данных физикального обследования: общего осмотра и осмотра ЛОР органов: пальпация поднижнечелюстных, околоушных, верхних шейных, затылочных лимфоузлов безболезненна, лимфоузлы не увеличены, плотные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой.

Данные передней риноскопии: слизистая оболочка носа гиперемирована с обеих сторон, отечна; нижние раковины увеличены; в среднем и общем носовых ходах определяется скопление гнойно-слизистого отделяемого, носовое дыхание затруднено с правой стороны, обоняние в норме.

На основании лабораторных и других исследований:

Общий анализ крови 15.05.12 13ч 45мин:

Отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренный лейкоцитоз=10*10⁹ /л, увеличение СОЭ= 17 мм/ч.

Рентгенограмма околоносовых пазух 15.05.12 15ч 10мин: на обзорной рентгенограмме черепа в подбородочно-носовой проекции отмечается затемнение в области правой верхнечелюстной пазухи на две трети, затемнение в области правой лобной пазухи по всей площади, что свидетельствует о наличии гнойного экссудата в пазухах.

На основании данных, полученных после проведения лечебно-диагностической пункции правой верхнечелюстной пазухи. О чем свидетельствует жидкое гнойное отделяемое при аспирации.

Дифференциальный диагноз:

Острый гайморит, острый фронтит дифференцируют с острым этмоидитом, острым сфеноидитом, острым ринитом.

Диф. диагноз с острым этмоидитом: жалобы на головные боли с преимущественной локализацией в области корня носа и глазницы. Данные физикального обследования: при передней риноскопии отмечаются слизисто-гнойные выделения из области обонятельной щели при воспалении задних решетчатых ячеек. Данные рентгенологического, КТ исследований: обнаруживается затемнение решетчатых ячеек.

Диф. диагноз с острым сфеноидитом: Жалобы на мучительные боли в области затылка или в глубине головы, глазнице, височно-теменной области. Определяется стекание гноя из носоглотки и по задней стенке глотки, что видно при задней риноскопии и фарингоскопии. Данные рентгенологического, КТ, МРТ исследований: обнаруживается затемнение в области клиновидной пазухи.

Диф. диагноз с острым ринитом: жалобы на поражение сразу обеих половин носа. Из анамнеза заболевания: выраженная стадийность течения. Данные передней риноскопии: отмечается гиперемия, инъецированность сосудов слизистой оболочки, ее сухость, отсутствие отделяемого в первой стадии. Во второй стадии наблюдается активное водянистое отделяемое, активное раздражение кожи преддверия носа. Для третьей стадии характерно наличие слизисто-гнойного отделяемого зеленоватого цвета.

План лечения:

1. Режим: 1 палатный

2. Диета: стол №15

3. Схема лечения: проведение клинико-лабораторного обследования, местной симптоматической, общей противовоспалительной, антибактериальной, десенсибилизирующей, витаминной терапии, физиотерапевтических процедур, лечебно-диагностической пункции правой верхнечелюстной пазухи, вакуум-дренаж придаточных пазух носа методом перемещения по Проетцу.

Назначения и дозы препаратов:

Нафтизин 0,1% 10 мл капли в нос по 3 капли 3раза в день

Санорин 0,1% 10 мл капли в нос по 3 капли 3 раза в день

Анальгин 0,5% в таблетках по 1 таблетке 3 раза в день

Ацетилсалициловая кислота 0,5 в таблетках по 1 таблетке 3 раза в день

Супрастин 0,025 в таблетках по 1 таблетке 2 раза в день

Тиаминохлорид 0,002 в таблетках по 1 таблетке 3 раза в день

Бензилпенициллина натриевая соль 500 000 ед. внутримышечно 4 раза в день

Интерферон 2 мл капли в нос по 5 капель 2 раза в день

Вакуум-дренаж правой лобной пазухи методом перемещения по Проетцу:

Произвели медленное вливание теплого раствора фурацилина 1:5000 120 мл в правую ноздрю, одновременно отсасывая этот раствор пластиковой грушей из другой, при постоянной смене ноздрей. В промывной жидкости обнаружены гнойные сгустки. Процедуру перенесла удовлетворительно.

Пункция правой верхнечелюстной пазухи:

Под м/а Sol. Lidocaini 10% - 2,0 + Sol. Adrenalini 0,1 % аппликационно, с помощью иглы Куликовского через нижний носовой ход проведена пункция верхнечелюстной пазухи. При аспирации получено жидкое гнойное отделяемое. Полученный материал направлен на бактериологическое исследование. Пазуха промыта раствором фурацилина 1:5000, промывается с затруднением, в промывной жидкости обнаружены гнойные сгустки. В полость пазухи введен раствор ампициллина 1,0 г. Пункцию перенесла удовлетворительно.

Прогноз и рекомендации:

Прогноз при адекватном лечении благоприятный.

Рекомендовано наблюдение у ЛОР- врача по месту жительства в городской поликлинике.

Рекомендуется избегать сильной физической нагрузки.

Профилактика:

Избегать местного и общего переохлаждения, контакта с больными ОРВИ, ОРЗ. Регулярное наблюдение у ЛОР-врача.

Эпикриз:

Докучаева Ирина Анатольевна , 38 лет проходит лечение в ЛОР- отделении ГКБ № 50 с 15 мая 2012 г., поступила с жалобами на заложенность носа с правой стороны, распирающую боль в правой половине лица, которая усиливается при наклоне головы вперед, головную боль длительного тупого характера, слизисто-гнойные выделения из носа, общее недомогание, тошноту, повышение температуры до 37.5, потерю аппетита. Из анамнеза известно, считает себя больной в течение последней недели, вышеуказанные жалобы появились после перенесенного ОРВИ. Было выполнено объективное обследование больной, после чего назначено лечение. Объективно на момент обследования: по данным передней риноскопии: слизистая оболочка носа гиперемирована с обеих сторон, отечна; нижние раковины увеличены; в среднем и общем носовых ходах определяется скопление гнойно-слизистого отделяемого, носовое дыхание затруднено с правой стороны, обоняние в норме. Общий анализ крови 15.05.12 13ч 45мин:

Отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренный лейкоцитоз=10*10⁹ /л, увеличение СОЭ= 17 мм/ч.

Рентгенограмма околоносовых пазух 15.05.12 15ч 10мин: на обзорной рентгенограмме черепа в подбородочно-носовой проекции отмечается затемнение в области правой верхнечелюстной пазухи на две трети, затемнение в области правой лобной пазухи по всей площади, что свидетельствует о наличии гнойного экссудата в пазухах.

Проведена пункция правой верхнечелюстной пазухи, вакуум-дренаж правой лобной пазухи. Получено гнойное содержимое.

Диагноз: острый правосторонний гнойный гайморит, острый правосторонний гнойный фронтит. Пациент получает местное и общее лечение с положительной динамикой.

Дневник наблюдений:

1 день 15.05.12:

Общее состояние больной удовлетворительное, ЧСС=75уд/мин, АД =120/80. Проведено объективное обследование, выяснен ЛОР-статус, проведены клинико-лабораторные исследования. Назначена местная симптоматическая, общая противовоспалительная, антибактериальная, десенсибилизирующая, витаминная терапия, физиотерапевтические процедуры, лечебно-диагностическая пункция правой верхнечелюстной пазухи, ваккум-дренаж правой лобной пазухи методом перемещения.

Подпись студента__________________________

2 день 17.05.12:

Общее состояние больной удовлетворительное, ЧСС=75уд/мин, АД =120/80. ЛОР-статус без отрицательной динамики. Выполняется назначение лечащего врача, в дополнительных назначениях больная не нуждается.

Подпись студента__________________________