Cхема 4

Выбор антигипертензивного препарата. В настоящее время для терапии АГ рекомендованы семь классов антигипертензивных препаратов: 1) диуретики; 2) ББ; 3) АК; 4) иАПФ; 5) блокаторы АТ₁; 6) агонисты I₁ –имидазолиновых рецепторов; 7) α-адреноблокаторы. Показания и противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов изложены в таблице 8.

На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются:

• наличие ФР у больного;

• наличие ПОМ;

• АКС, поражения почек, СД

• сопутствующие заболевания, которые могут требовать назначения или ограничения применения антигипертензивного препарата того или иного класса;

• индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;

• вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациент принимает по другим поводам;

• социально-экономический фактор, включая стоимость лечения.

Основываясь на результатах многоцентровых рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из первых пяти классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества друг перед другом в плане снижения АД и предупреждения развития ССО: МИ и ИМ. Результаты недавно завершенных крупномасштабных исследований расширили границы применения для отдельных классов антигипертензивных средств. АК благоприятно влияют на толщину интима-медиа сонных артерий. Пульс-урежающие АК недигидропиридинового ряда, дилтиазем и изоптин, целесообразно использовать у пациентов с суправентрикулярной тахикардией. Доказано, что блокаторы АТ₁ замедляют прогрессирование ХПН при сочетании АГ с СД, а также обеспечивают обратное развитие ГЛЖ. Блокатор альдостероновых рецепторов (спиронолактон) оказался эффективным у больных с ХСН и пациентов, перенесших ИМ.

Деление классов препаратов на «основные» и «неосновные» неактуально в свете необходимости применения в большинстве случаев комбинированной терапии для досижения целевого АД.

Таблица 8

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ
Класс препаратов	Клинические ситуации в пользу применения	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики	ХСН, ИСАГ, АГ у пожилых	подагра	Беременность, ДЛП
Петлевые диуретики	Почечная недостаточность, ХСН
Блокаторы альдостероновых рецепторов	ХСН, после перенесенного ИМ	Гиперкалиемия Почечная недостаточность
ББ	Стенокардия, после перенесенного ИМ, ХСН (начиная с малых доз), беременность, Тахиаритмии	АВ блокада II-III ст.	Атеросклероз Периферических Артерий, НТГ, ХОБЛ *** Бронхиальная астма, Спортсмены и лица, Физически активные
АК Дигидропиридиновые *	ИСАГ, АГ у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность.		Тахиаритмии, ХСН
АК недигидропиридиновые	Стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия	АВ блокада II-III ст., ХСН
ИАПФ	ХСН, дисфункция ЛЖ, после ИМ, нефропатии**, протеинурия	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий.
Блокаторы АТ1	диабетическая нефропатия при СД 2 типа, диабетическая МАУ, протеинурия, ГЛЖ, кашель, вызванный иАПФ	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
α1 – адреноблокаторы	Доброкачественная гиперплазия простаты, ГЛП	Ортостатическая гипотония	ХСН
Агонисты I1 – имидазолиновых рецепторов	МС СД		Тяжелая СН, АВ блокада II-III ст.

Примечание: * - Пролонгированные дигидропиридиновые АК

** - Диабетическая и гипертоническая нефропатия

*** - Возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных ББ: беталок ЗОК, бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол, бетаксолол

Эффективные комбинации препаратов. Помимо монотерапии используются комбинации из двух или трех антигипертензивных препаратов. Среди комбинаций двух антигипертензивных препаратов эффективными и безопасными считаются: диуретик + ББ; диуретик + иАПФ; диуретик + блокаторы АТ₁; АК дигидропиридинового ряда + ББ; АК + иАПФ; АК + диуретик; α-адреноблокатор + ББ; препарат центрального действия + диуретик.

Возможны также комбинации иАПФ, АК и блокаторов АТ1 рецепторов с агонистами I_1- имидазолиновых рецепторов.