1.Иммунообусловленный цитолиз.

А.)Лизис ( АТ, NK-клетками) – вирусинфицированных гепатоцитов

Б.)Гетероимунный лизис- из-за сходности АГ детерминант вируса ( HBV и его HBsAg сходны с поверхностным липопротеином печеночных клеток) и печеночных клеток АТ вырабатываемые против вируса могут воздействовать и на клетки печени (гетероимунная реакция или перекрестная сенсибилизация – причем такое бывает не всегда, а лишь когда АТ не очень комплементарны)

В.)Аутоагрессия- обусловлена неполноценностью Т-супрессорной системы

-Врожденный аутоиммунный гепатит (люпойдный гепатит)

-Приобретенный а.г.-при поражении Т-супрессоров вирусом HBV

Диагноз АИГ ставят лишь при отсутствии метки HBV

2.Токсический цитолиз

А.)Дозозависимый

Токсическая доза этанола-240 г.(640 мл водки одномоментно-дает цитолиз)

Цитостатики тоже обладают цитостатическим эффектом

Б.)Дозозависимый цитолиз

Идиосинкразия (повышение чувствительности к чему-л.) дает лекарственный гепатит ( по старому токсикоаллергический-так нельзя)

3.Вирусобусловленный цитолиз

Вирус гепатита Д –HDV- только он способен вызывать непосредственный цитолиз гепатоцитов

Клиника:

1.Увиличение связанного билирубина и повышение желчных пигментов в моче (если более 40 мкмоль/л то жлчные пигменты появляются в моче)

2.Повышение уровня ферментов

а.)ЛДГ5 ( все 4 субъединицы анаэробны)

б.)АлАт/АсАт>1- патология печени; <1-патология сердца

в.)ГГТП (гамма глютамин транспептидаза)-особенно повышается при токсическом цитолизе

3.Увиличение уровня сывороточного железа т.к. здесь депо железа как и в селезенке

Формы депо железа: 1.Гемосидерин (лабильный пул)2.Ферритин (постоянный пул)

2 Фазы цитолиза:

1.Обратимый цитолиз-при этом увиличивается количество ферментов в крови из-за повышения проницаемость клеточных мембран, но клетки еще не погибли

2.Необратимый цитолиз

ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

УРОВНИ ХОЛЕСТАЗА

А.Внепеченочный холестаз

1.ЖКБ

2.Опухоли поджелудочной железы, инфильтративный панкреатит

3.Холецисто-холангит

Б.Внутрипеченочный холестаз

1.Внутриканальцевый х.- поражение вставочных и междольковых желчных протоков

а.)Первичный билиарный цирроз

б.)Лекарственный гепатит

2.Внутриклеточный холестаз - последовательное, парциальное нарушение экскреции компонентов желчи в желчный капилляр с поступлением их в кровь(лекарственный гепатит, первичный билиарный цирроз)

а.Холестерин-его экскреция наиболее уязвима и страдает в первую очередь, при этом он поступает в пространство Диссе и далее в кровь, что сопровождается повышением его уровня в крови и образованием ксантелазм (в коже области век)

б.Желчные кислоты( 2 фракции цитотоксичные жирорастворимые – 80% и нетоксичные 20%)

Их экскреция страдает во 2 очередь. Попадая в кровь вызывают зуд, действуя на нервную ткань – вызывают возбудимость, раздражимость, бессонницу

В.Билирубин-его экскреция страдает в 3 очередь. Попадая в кровь вызывает желтуху.

Нарушена экскреция в желчный капилляр но есть экскреция в пространство Диссе-парахолия

Клиника:

А.Холемия-поступление компонентов желчи в кровь

1.Гиперхолестеринемия

2.Зуд

3.Увиличение связанного билирубина с поступлением в мочу

4.Увиличение Щелочной фосфатазы (содержится в клетках желчных протоков)

Б.Ахолия-отсутствие желчи в кишечнике

1. Снижение стеркобилина(обесцвечивание кала)-полное обесцвечивание не характерно для внутрипеченочного холестаза

2.Нарушение эмульгирования, расщепления и всасывания нейтральных жиров (проявляется стеаторрей в кале)

(в норме нейтральных жиров в кале не более 5%( 5 г))

3.Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов

А,Д,Е.К

4.Геморрагический синдром синячково-гематомного типа

-обусловлен нарушением синтеза К зависимых факторов свертывания из-за дефицита витамина К

Проба с Викасолом:

Если после иньекции протромбин возрос то это холестаз , если нет то это печеночно клетоная недостаточность

5.Билиарный ревматизм: артралгии, артрозы, артриты, оссоалгии, остеопороз, разрушение зубов, остеомаляция.

Причины:

А.Дефицит витамина Д

Б.Нарушение всасывания Кальция т.к. с нейтральным жиром он образует нерастворимые мыла

В.Стимуляция желчными кислотами остеокластов

ИММУНО-ВОСПОЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ

(МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПОЛИТЕЛЬНЫЙ)

-реакция иммунокомпитентной системы (АТ образование, сенсибилизация, повышение активности, пролиферация, иммиграция иммуновосполительных клеток в органы мишени) на персистенцию (повторяемость АГ стимула) репликации вируса, аутоантиген.

Иммунокомпитентные клетки- лимфо-, плазмо-, моно-, гистиоцитарные инфильтраты

Степени активности:

А. Повышение активности , пролиферация , миграция клеток

1.) Иммунные пролифераты в печени

1 степень гистологической активности: обнаружение иммунных инфильтратов в портальных полях ( в области триад: артерия, вена, желчный проток) без проникновения в дольку (персистирующий гепатит старой классификации). Разграничительная пластинка (окружает каждую дольку ) не разрушается. Возможны отдельные скопления клеток внутри дольки (лобулярный гепатит).Ферменты и билирубин при этом незначительно повышаются. Но это не самостоятельное заболевание.

2 степень. Иммунные клетки разрушают разграничительную пластинку, внедряются в дольку по направлению к центру, что приводит к некрозу гепатоцитов – перипортальный краевой некроз (активный гепатит старой классификации)

3 степень. Иммунные инфильтраты достигают центра дольки образуя смыкающиеся мотовидные некрозы (агрессивный гепатит)

2.)Повышение макрофагальной активности и увиличение селезенки

а.) Увиличение захвата изотопа селезенкой при сцинтеграфии ( в норме сел/печень не более 1 к 6, если активность селезенки повышается то 2 к 6) Если активность селезенки повышается то ээто говорит о повторяемости АГ сигнала. По активности селезенки судят о выраженности иммуно-восплолительного процесса.

б.) Увиличение площади селезенки при УЗИ ( верхняя гр.нормы-50 см.кв.)

в.Физикальное определение

3.)Лимфоаденопатия - увеличение лимфоузлов с плазматизацией в пунктате т.е. увиличение количества плазматических клеток (аутоиммунный гепатит, реже первичный билиарный цирроз)

Б.Белковые перестройки

1. Положительны осадочные пробы (коллоидальные)- на увеличение крупнодисперсных белков (тимоловая и др.)-грубые пробы

2. Увеличение фракции глобулинов за счет гамма глобулинов

3. Изменение спектра иммуноглобулинов (достоверно лишь при первичном биллиарном циррозе с повышением IgM и IgG при аутоиммунном)

В.Появление АТ к АГ вирусов

1.)HBV.

Антитела :

анти HBsAg свидетельствует о вторичной резистентности т.е. контактировал, збавился и чист – вакцинация не нужна

антиHBcAg (к ядерному Аг )- это скрининговые метки репликации вируса

2.) HCV

анти HCV- говорит о присутствии вируса и чаще всего в стадии размножения

3.) HDV

анти HDV- метка присутствия вируса гепатита Д

Г. Обнаружение Аутоантител

1. АТ свидетели отражающие повреждение ткани любой этиологии и снижающиеся до нормы после ликвидации повреждения

2.Ат агрессоры- свидетельствуют о неполноценности Т-супрессорной системы

а.)АТ к глубоким клеточным структурам(ДНК, к нуклеотидам, лизосомам, мембранам митохондрий)

б.)Широкий спектр аутоАТ-дефект Т-супрессоров ( к серозным и синовиальным оболочкам(артрит, полиартрит), к клеткам крови(иммунные цитопении), к эндокринным железам(тироидит иммунный), к экзокринным железам(им.панкреатит, сиенром Шегрена), к легким (фиброзный альвеолит))

в.) Высокий титр свободных аутоАТ –свидетельство агрессии

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

2 ВИДА

1.Печеночно-клеточная (истинная, эндогенная)

развивается параллельно повреждению паренхимы . Появляется или утяжеляется в эпизоды цитолиза. Поэтому сочетается с желтухой (цитолиз) при затухании цитолиза функция восстанавливается лишь частично (обратимый цитолиз) прогрессивно нарастая(последовательность стадий). Помимо антитоксической страдает метаболическая (эндогенная) функция.

2. Печеночно0циркуляторная (шунтовая, ложная,экзогенная)

-функции печени достаточно однако токсические продуты микробного метаболизма в толстой кишке минуя печень по анастомозам поступают в системный кровоток оказывая прежде всего церебро-токсическое действие (портосистемная энцефалопатия). Возникает в периоды большого поступления токсинов (чаще внезапно без цитолиза) после следующих провокаций: пищевые токсикоинфекции,ЖКК, избыток пищевого белка, дисбактериозы.

Фактором риска является обнаружение уробилина в моче при отсутсвии цитолиза и печеночно-клеточной недостаточности(в норме уробилин/стеркобилин=1/10; 20 мг/200мг)

Уробилин в моче без желтухи отражает уровень развития порто-кавальных анастомозов.

ПАТОГЕНЕЗ

А.Нейротоксины микробного метаболизма(г.о. для печеночно-циркуляторной)

1.Аммиак-церебротоксичен

70%-образуется в толстом кишечнике экзогенно

30%-при дезаминировании эндогенно

2.Меркоптаны-из серосодержщих АМК(метионин)

3. Фенолы(эндол,скатол)

4.Жирные кислоты-(изовалерьяновая, бета-оксимасляная)

5.Средние молекулы (50-3000 тыс)

6.Увеличение свободного билирубина

7.Увеличение Уробилина

Б.Нарушение метаболической функции печени (г.о.для печеночно-клеточной)

1.Нарушение обменов

-белкового- гипоальбуминемия

-жирового-гипохолестеринемия

-углеводного-гипогликемия натощак с диабетогенной кривой после нагрузки

Гипогликемия встречается редко т.к. гликоген имеется и в мышцах .

Тест с галактозой – она метаболизируется только в печени( 40 г. Г

алактозы внутрь и за 6 часов с мочой выходит не более 3 г. Если более 3 г то функция печени нарушена)

2.Нарпушение инактивации БАВ

-Гистамин-гипергистаминемия (гастроррея, бронхоррея, бронхоспазм, кожный зуд, сыпи)

-Ацетилхолин-ваготония (гастроррея, бронхоррея, гипотония, экстрасистолия)

-Серотонин- церебральная ишемия, способствует портальной гипертензии

-Катехоламины- при этом накапливаются промежуточные продукты блокирующие адренорецепторы (тремор,гипотония)

-снижение выработки Ангиотензиногена (гипотензия)

3.Снижение инактивации стероидных гормонов

а.)Эстрогенов у мужчин-гинекомастия, выпадение волос, импотенция

б.)Андрогенов у женщин- оволосение(гирсутизм), атрофия молочных желез и матки, аменорея,бесплодие

в.)Прогестерона

4.Накопление органических кислот с развитием метаболического ацидоза и его дыхательная коменсации (глубокое шумное дыхание, ацидотическое)

5.Нарушение депонирования и активации витаминов

а.)Гр. В

В12-депо печень(на 3-5 лет) и фолиевая к-а (на 6 мес)

6.Нарушение синтеза К зависимых факторов свертывания

7.Увиличение свободного билирубина(нарушение конъюгации)

8.Нарушение инактивации термогенных субстанций с развитием субфибрилитета и затем гипертермии

Клиника: