- •Смоленская государственная медицинская академия
- •Введение
- •Патогенез раневого процесса
- •Особенности вскрытия абсцессов и флегмон лица и шеи
- •Способы дренирования гнойных ран Пассивное дренирование
- •Активное дренирование (прерывистое или постоянное отсасывание экссудата)
- •Классификация швов. Показания и противопоказания к их наложению
- •Местное лечение гнойных ран
- •Антисептики
- •Гипохлорит нария (NaCio).
- •Озонотерапия
- •Мази на жировой основе
- •Мази на водорастворимой основе
- •Препараты на гидрофильной основе
- •Полупроницаемые мембраны и диализирующие растворы
- •Новые перевязочные средства с биологически активными веществами Пролонгированная многокомпонентная энзимотерапия
- •Волокнисто-пористые перевязочные материалы (вгшм)на основе высокомолекулярных гликанов животного имикробного происхождения
- •Локальная аутоцитокинотерапия
- •Применение препаратов рекомбинантного ил-1 бета человека
- •Новые виды энергии в комплексном лечении гнойных ран Использование ультразвуковой кавитации
- •Углекислотное лазерное излучение
- •Плазменный поток аргона и гелия
- •Радиохирургическое воздействие
- •Экзогенный оксид азота
- •Лечение гнойных ран у больных сахарным диабетом
- •Заключение
- •Литература:
Полупроницаемые мембраны и диализирующие растворы
С целью воздействия на течение гнойного раневого процесса С.М. Шувалов (1987) предложил новый метод лечения больных одонтогенными флегмонами, основанный на применении полупроницаемых мембран (мембранных устройств) и диализирующего раствора. Для создания осмотического и концентрационного градиентов между веществами были использованы полупроницаемые мембраны.
Для проведения диализа применяли целлюлозные мембраны, широко используемые в пищевой промышленности. Данная целлюлозная оболочка относится к анизотропным полупроницаемым мембранам с диаметром пор от 1,5 до 2,5 нм. Из мембраны изготавливали емкость, которую заполняли диализирую-щим раствором и вводили в рану на 24 часа. При проведении диализа в течение нескольких суток для замены раствора к мембранному устройству фиксировали катетер с заглушкой, катетер выводили на повязку. Замену раствора производили по катетеру с помощью шприца. Применяли лекарственный раствор следующего состава: 10 мл полиглюкина, 1 мл 1-2 % раствора трипсина или химотрипсина, 1 мл раствора диоксидина, 1 мл 2 % раствора тримекаина. Выбор полиглюкина связан прежде всего с его большим молекулярным весом. Это свойство не позволяет ему выходить за пределы мембраны диализатора, что обеспечивает постоянство высокого коллоидно-осмотического давления и дегидратацию тканей. Контроль за течением заживления гнойных ран осуществлялся на основании клинических симптомов воспаления. Учитывали сроки исчезновения гиперемии кожи, отека, инфильтрации, болезненности тканей в области раны, нормализации температуры тела, полного очищения ран от некротических тканей, появления грануляционной ткани. В процессе лечения определяли в ране микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам, проводили цитологическое исследование методом «поверхностной биопсии раны».
Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что применение диализаторов у больных одонтогенными флегмонами при течении раневого процесса с преобладанием экссудативных явлений позволяет накладывать вторичные швы на 3 - 4 сутки, сократить сроки заживления гнойных ран до 10 - 11 суток, а продолжительность стационарного лечения - до 12 суток.
При раневом процессе с преобладанием явлений деструкции тканей применение диализаторов позволяет накладывать вторичные швы на рану на 5 - 6 сутки, сократить сроки заживления гнойных ран до 11 - 14 суток, а продолжительность стационарного лечения - до 14 - 16 суток.
Таким образом, применение диализаторов позволяет оказывать постоянное медикаментозное воздействие на процесс заживления гнойной раны, рассчитывать и дозировать необходимое количество антисептиков и антибиотиков, в ранние сроки накладывать вторичные швы, что способствовало нормализации процессов репаративной регенерации, уменьшению сроков лечения больных и сокращению дней нетрудоспособности.
Новые перевязочные средства с биологически активными веществами Пролонгированная многокомпонентная энзимотерапия
Местная энзимотерапия вот уже несколько десятилетий занимает важное место в гнойной хирургии.
Для некролитического действия в первой фазе раневого процесса применяют протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, террилитин). Эти препараты выпускаются во флаконах в виде порошка. Перед применением их растворяют в физиологическом растворе, смачивают турунды или салфетки и накладывают на рану. Однако следует помнить, что в I фазе в ране обычно имеется избыток своих протеолитических ферментов, освобождающихся от лейкоцитов, гибнущих тканей и микробов. Поэтому протеолитические ферменты целесообразно применять в конце первой фазы при вторичных некрозах. Общим недостатком этих препаратов является то, что при введении в рану, они быстро (через 30 - 40 минут) теряют свою активность. Поэтому полного очищения ран добиться с их помощью практически невозможно.
В последние годы особенно велик интерес хирургов к иммобилизованным формам протеиназ, обеспечивающим более эффективное и пролонгированное энзимовоздействие по сравнению с нативными формами ферментов (Гостищев В.К., Толстых П.И., 1989). Оказалось, что соединение ферментов с полимерами, сохраняя каталитические свойства протеиназ, придает им новые, в том числе высокую устойчивость к аутолизу, экстремальным значениям рН, колебаниям температуры, экзо- и эндогенным ингибиторам (Власов Л.Г. и др., 1983; Коган А.С. и др., 1982; Тривен М.Д., 1983).
В соответствии с рекомендациями Международной комиссии по ферментной технологии иммобилизованные протеолитические ферменты (ИПФ) делятся на внедренные в структуру полимеров и связанные с полимерами путем адсорбции или химическими связями.
Внедрение ферментов в структуру полимеров осуществляется в процессе формирования последних или методом «печати» при нанесении полимерного покрытия на волокнистый материал.
Второй путь фиксации ферментов реализуется путем физико-химической адсорбции (в этом случае энзим удерживается на матрице силами межмолекулярного взаимодействия электростатическими и водородными связями).
Все препараты ИПФ по способности и деструкции матрицы можно разделить иа б иоде градируемые и нерастворимые. Матрицы, подвергающиеся разрушению в раневом содержимом, переходят в состав "экссудата и вместе с ним удаляются из раны. В этом случае фермент может попадать в раствор в нативной форме и ингибироваться, что уменьшает лечебныесовойства таких повязок. Недеградируемые композиции сочетают в себе свойства лекарственных веществ и перевязочных материалов (иммобилизация ферментов на марле, капроне, поликапроамиде), однако, будучи введенными в рану, эти средства могут препятствовать их полноценной концентрации.
Для практического врача более актуально сгруппировать все известные препараты по типу их лекарственных форм:
ферментосодержащие мази и гели;
порошкообразные ферментосодержащие сорбенты;
текстильные, пленочные и губчатые ферментосодержащие покрытия;
смешанные или комбинированные ферментосодержащие перевязочные средства.
Препараты 1-й группы представляют собой ферменты протеолиза на мазеподобной основе, которые в зависимости от состава могут применяться в различные фазы раневого процесса.
В зарубежной и отечественной практике для энзиматического очищения ран широко используется лицензионный препарат «Ируксол» (мазь), содержащий клостридиопептидазу А и левомицетин на липофильной основе.
Некролиз данным препаратом предполагает довольно глубокое расщепление струпа, что обусловлено наличием в его составе не только коллагеназы, но и протеаз другой специфичности.
При лечении ран гелями из карбоксиметилцеллюлозы (КМЦ), содержащими различные протеазы, сроки очищения ран сокращаются в 1,5-2 раза. Это ускоряло образование грануляционной ткани.
Перевязочные средства, относящиеся ко 2-й группе - порошкообразные или микрогранульные эмульсии, вносят в раны на марлевых тампонах с последующей заменой через сутки. Очищение ран завершается в среднем за 3 - 4 дня. Эти препараты стимулируют вторую фазу заживления ран.
С созданием препарата «Иммозим», включающего комплекс протеаз на основе полиэтиленоксида, появилась реальная возможность воздеистврвать на раневую флору бактериостатически, уменьшая контаминацию и ускоряя тем самым очищение ран. Длительное воздействие «Иммозима» с последующей деградацией носителя позволяет использовать композицию для химической некрэктомии в труднодоступных гнойных очагах.
А.С. Коган и соавт. (1986) считают, что прямого и даже потенцированного антимикробного и протеолитического действия порошкообразных иммобили-зированных протеаз можно добиться, применяя их в сочетании с различными антисептическими веществами природного и синтетического происхождения.
Изучив так называемый «детритный показатель» раневого экссудата при местном применении иммобилизированных протеолитиков, авторы обнаружили возрастание токсичности отделяемого ран в результате пролонгированной энзимотерапии, что связали с образованием из ферментативно гидролизован-ных некротических тканей многочисленных токсичных веществ белковой природы. Они сделали вывод, что данное обстоятельство требует более эффективного дренирования гнойных ран в 1-й фазе раневого процесса.
В это время для лечения гнойных ран необходимо применять ферментсо-держащие порошкообразные композиции, обеспечивающие не только некроли-тический, но и сорбционный, то есть поликомпонентный, эффект.
Для этих целей могут быть рекомендованы новые виды гранульных сорбентов, таких как «Дебризан» (Швеция), «Дежизан» (Германия), отечественный «Гелевин». Препараты оказывают мощное дегидратирующее действие, а при сорбции на нем протеолетических ферментов, последние сохраняли до 85 % своей нативной активности.
В Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова разработан и успешно применяется новый полимерный сухой дренирующий сорбент «Регенкур», полученный на основе модификации целлюлозы. Препарат обладает высокой осмотической активностью по отношению к воде (один грамм сорбента поглощает до 14 - 24 г воды), образуя при этом гидрогель.
А.Н. Перминов (1992) в лечении больных одонтогенными флегмонамк применил полимерный дренирующий сорбент «Регенкур». Для первой фазы раневого процесса препарат используют в сухом виде, завернув его в марлевую салфетку в количестве 2 г, вводят на всю глубину клетчаточного пространства. При уменьшении экссудации и очищении раневой поверхности от гнойно-некротических масс следует применять гидрогель, приготовленный смешиванием сухого препарата с водными растворами антисептиков в соотношении 1:5-1:10. Смену дренажей с сорбентом и гидрогелем достаточно производить раз в сутки. Автором установлено: применение сорбента «Регенкур» в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами способствует сокращению сроков течения первой фазы раневого процесса, уменьшению количества микробных тел раневой поверхности независимо от видового состава, в том числе и бактероидов. Его целесообразно применять как препарат выбора в тех случаях, когда имеется опасность возникновения аллергических реакций, связанных с непереносимостью антибиотиков.
К 3-й группе перевязочных средств, содержащих иммобилизированные протеазы, относятся лекарственные средства, накладываемые на раны или используемые в виде дренажей (салфетки, пленки, губки). Самыми многочисленными из них являются покрытия в виде марли из неизменной или модифицированной целлюлозы и синтетического текстиля, к которым химическими связями фиксированы различные протеазы. Для иммобилизации используют различные пептид-гидролазы животного (трипсин, химотрипсин), растительного (папаин), микробного и грибкового (террилитин, эластомезентеразу, субтилизин) происхождения.
В последние годы успешно опробированы в лечении гнойных ран бифер-ментные препараты, иммобилизованные на текстиле энзимов трипсина и лизо-цима, трипсина и террилитина. Относительно высокое антимикробное действие зарегистрировано у иммобилизованных литических ферментных комплексов лизоцима и лизоамидазы. .Причем антимикробный эффект может быть усилен смачиванием текстильных ферментсодержащих материалов антисептиками в различных концентрациях.
А.А. Иванян (1996) для лечения больных с гнойными ранами использовал перевязочные материалы с биологически активными веществами (прополисом, хлоргексидином, лизоамидазой), иммобилизованными методом текстильной печати в геле полимера. Иммобилизованная лизоамидаза оказалась наиболее эффективной. Автором установлено, что под влиянием биологически активных веществ, иммобилизованных в геле полимера, сокращаются сроки очищения, появления грануляций и начало эпителизации ран, уменьшается количество послеоперационных осложнений, что позволяет в более ранние сроки накладывать швы и уменьшить длительность лечения больных. Автор рекомендует использовать эти препараты по следующей методике: после хирургической обработки гнойного очага на всю поверхность раны накладывается предварительно смоченная в дистиллированной воде, а если имеется обильное раневое отделяемое - то сухая салфетка с биологически активным веществом. Смена салфетки проводится 1 раз в сутки.
Показания к применению различных ИПФ приведены в работе В.К. Гос-тищева и ссавт. (1987). Так, при глубоких ранах, образовавшихся после вскрытия абсцессов и флегмон, авторы предлагают использовать текстильные ферментсодержащие материалы, пленочные или губчатые покрытия, а при длительно незаживающих ранах - порошкообразные сорбенты.
В то же время анализ доступной нам литературы о современных подходах к проблеме лечения гнойных ран ферментами протеолиза свидетельствует об отсутствии единого мнения среди ученых этого важнейшего раздела гнойной хирургии. Дальнейшие исследования в этой области должны быть направлены на совершенствование уже известных и создание новых экономичных и эффективных перевязочных средств для успешного управления гнойным раневым процессом.