Амбулаторные бланки / f077

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 077/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

ПУТЕВКА № __________

в детский санаторий ________________________________________

(наименование санатория и мед. профиль)

сроком с _________________ 19... г. до _____________ 19... г.

Путевка бесплатная, продажа или передача воспрещается.

Фамилия ребенка _________________________________________________

Имя (полностью) _________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________

(число, месяц, год)

Домашний адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________

Адрес учреждения, выдавшего путевку _____________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Печать учреждения, Подпись лица, выдавшего путевку

выдавшего путевку (должность и фамилия) __________________

________________________________________

________________________________________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

стр. 2 ф. № 077/у

В санаторий принимаются дети в возрасте

от _____________________ до __________________ включительно

ПОКАЗАНИЯ (в соответствии с медицинским профилем)

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

5. _____________________________________________________________

6. _____________________________________________________________

7. _____________________________________________________________

8. _____________________________________________________________

ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

1. Все болезни в остром периоде.

2. Все хронические заболевания, требующие специального лечения.

3. Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции.

4. Бациллоносительство.

5. Все заразные болезни глаз, кожи, злокачественная анемия,

лейкемия, злокачественные новообразования, кахексия, амилоидоз

внутренних органов, активные формы туберкулеза легких и других

органов.

6. Болезни сердечно-сосудистой системы:

а) для местных специализированных санаториев - недостаточность

кровообращения выше I степени;

б) для санаторного лечения на курортах - недостаточность

кровообращения любой степени.

7. Дети с эпилепсией, психоневрозами, психопатией, умственной

отсталостью, требующие индивидуальных условий ухода и лечения.

8. Наличие у детей сопутствующих заболеваний, противопоказанных

для данного курорта или санатория.

Дети, не показанные для данного санатория по возрасту и

заболеванию в санаторий не принимаются.

стр. 3 ф. № 077/у

Путевка действительна при наличии:

1. Обменной санаторно-курортной карты.

2. Справки эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекционными

больными по месту жительства.

3. Справки от дерматолога об отсутствии заразных заболеваний

кожи.

4. Данные исследования на дифтерийное и дизентерийное

бактерионосительство (по эпидемиологическим и медицинским

показаниям).

5. Школьники должны иметь характеристику из школы и дневник (при

направлении их в осенне-зимне-весенний период).

6. Дети должны быть обеспечены одеждой и обувью по сезону, а

также спортивной одеждой и предметами личной гигиены.

Примечание: 1. В санатории для детей с заболеваниями органов пищеварения обследование на дизентерийное бактерионосительство обязательно.

2. Досрочный приезд детей в санаторий и отъезд их из санатория запрещается.

стр. 4 ф. № 077/у

Адрес санатория ______________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Пути сообщения _______________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________