Скачиваний:
80
Добавлен:
09.12.2013
Размер:
26.62 Кб
Скачать

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 079/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

___________________________________________ возраст _____________

2. Домашний адрес _______________________________________________

____________________________________ телефон ____________________

3. № школы ___________ класс ________ район _____________________

№ поликлиники _____

4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,

указать диагноз) ________________________________________________

_________________________________________________________________

5. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина,

коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) _____

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ________

_________________________________________________________________

7. Физическое развитие __________________________________________

8. Физкультурная группа _________________________________________

9. Рекомендуемый режим __________________________________________

"..." _____________ дата выдачи справки

Подпись врача школы

или детской поликлиники ________________

Оборотная сторона ф. № 079/у

Заполняется врачом пионерского лагеря

Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания

в пионерском лагере _____________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Контакт с инфекционными больными _______________________________

_________________________________________________________________

Эффективность оздоровления в пионерском лагере:

Общее состояние _________________________________________________

Вес при поступлении ___________________ при отъезде _____________

Динамометрия ____________________________________________________

Спирометрия _____________________________________________________

Дата ____________________

Подпись врача

пионерского лагеря _______________________

Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.

Для типографии!

при изготовлении документа формат А5

Инструкция по заполнению учетной формы № 079/у

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА НА ШКОЛЬНИКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ПИОНЕРСКИЙ ЛАГЕРЬ

Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь, является обязательным медицинским документом для всех детей, выезжающих в пионерские лагеря. Форма заполняется медицинскими работниками школы, детской поликлиники или ФАП и обеспечивает медицинский персонал пионерского лагеря информацией о состоянии здоровья ребенка, необходимой для правильной организации физического воспитания и оздоровительных мероприятий в период отдыха детей.

Результаты пребывания и эффективность оздоровительных мероприятий также регистрируются в специальном разделе медицинской справки, после чего документ возвращается школьнику для передачи медицинским работникам школы или детской поликлиники, ФАП.

Соседние файлы в папке Амбулаторные бланки