Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 078/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

НАПРАВЛЕНИЕ

в санаторий для больных туберкулезом

Гражданин (ка) __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество больного)

направляется ____________________________________________________

(название учреждения, направляющего больного)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

на лечение в санаторий __________________________________________

(наименование санатория)

_________________________________________________________________

на прикрепленное к диспансеру (диспансерному отделению) место № _

_________________________________________________________________

Срок прибытия в санаторий _______________________________________

Адрес санатория _________________________________________________

_________________________________________________________________

Адрес направляющего диспансера (отделения, больницы) ____________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Медицинская документация выдана гражданину (ке) _________________

_____________ на руки (направлена почтой) - подчеркнуть

Место

для Дата заполнения документа

печати "..." ______________ 19... г.

Главный врач диспансера (отделения, больницы) ________________

подпись

Лечащий врач ______________________

подпись

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

Инструкция по заполнению учетной формы № 078/у

НАПРАВЛЕНИЕ В САНАТОРИЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Направление заполняется противотуберкулезным учреждением (диспансером, диспансерным отделением больницы) при направлении больного в санаторий, вместо путевки.

Медицинская документация больного выдается больному на руки или пересылается почтой.