Амбулаторные бланки / f070
.docУТВЕРЖДЕНА
приказом Минздрава России
от 14.06.2001 N 215
-
Код формы по ОКУД_________
Код учрежд. по ОКПО________
|
Министерство здравоохранения Российской Федерации |
Медицинская документация Форма N 070/у |
|
Наименование учреждения |
|
|
|
|
|
СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ
|
||||
|
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает пациенту права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение. |
||||
|
Выдана _________________________________________________________________ |
||||
|
фамилия, имя, отчество
|
||||
|
в том, что он (она) страдает _________________________________________________ |
||||
|
|
указать диагноз (по желанию пациента)
|
|||
|
ему (ей) рекомендуется лечение:
|
||||
|
- курортное_______________________________________________________________ |
||||
|
|
указать рекомендуемые курорты
|
|||
|
_________________________________________________________________________
|
||||
|
а) в санатории ____________________________________________________________ |
||||
|
|
указать профиль
|
|||
|
б) амбулаторно-курортное (подчеркнуть)______________________________________
|
||||
|
В местном санатории (вне курорта)___________________________________________ |
||||
|
|
указать профиль санатория
|
|||
|
Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть.
|
||||
|
Справка действительна в течение 6 месяцев по месту жительства или работы пациента. Она представляется для получения путевки и остается в учреждении, выдавшем путевку. После получения путевки необходимо обратиться за санаторно-курортной картой в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее справку.
|
||||
|
М.П.
|
||||
|
Лечащий врач_____________________________________________________________
|
||||
|
Заведующий отделением____________________________________________________ |
||||
|
или председатель КЭК
|
||||
|
"__"__________20__г.
|
||||
|
Для типографии! Формат А5Х2 |
||||
|
Хранится в учреждении, выдавшем путевку, в течение 3 лет. |
||||