7. Место жительства (код области, полностью (стойко)

района, города) 19. Цель направления: утрачена - 4

лечение - 1 По др. причинам -

лечение социально опасного ограничена,

больного - 2 снижена, утрачена - 5

8. Пол: муж. - 1 принудительное лечение - 3 27. Инвалидность по

жен. - 2 Экспертиза - судебная - 4 псих. заболеванию

9. Дата рождения					военная - 5 при выписке:
					трудовая - 6
					Экспертиза наркологическая - группа
		мес. год для направления в ЛТП - 7

10. Образование: для принуд. Лечения - 8 инвалид ребенок - 4

число законченных

Др. цели направления - 9 не инвалид - 5

классов средней

28. Выбыл: домой - 1

школы

20. Длительность

в другой психиатр.

не учился - 12 заболевания

стационар - 2

школа для умственно (к моменту

в др. стационар

отсталых – 13 поступления) дней мес. лет (непсих.) - 3

среднее специальное - 14 в дом инвалидов - 4

незаконченное высшее - 15 21. Диагноз направившего учреждения _____ в ЛТП - 5

высшее - 16 _______________________________________ не выбыл на конец

прочие - 17 _______________________________________ года - 6

прочие - 7

продолжение

11. Источник средств

существования

29. Число дней

Работа - физический Код диагноза

внутрибольничных

труд – 1

отпусков

умственный труд без

снижения квалификации – 2 22. Заключительный диагноз

со снижением квалиф. – 3 _______________________________________

На иждивении _______________________________________ в данном в пре- число

государства - пенсия году дыдущие

по возрасту – 4									годы
пенсия по инвалидности – 5 Код диагноза
стипендия – 6								Подпись зав. отделением

прочие – 7 _______________________________________ ___________________________

На иждивении отд. лиц – 8 Инструкцию о порядке

Другие источники средств заполнения карты см.

существования – 9 на обороте.

12. Год взятия на учет

23. Сопутствующее психическое

психоневрологическим

заболевание (вкл. алкоголизм)

(нарколог.) учрежд.

___________________________

13. Число предыдущих

госпитализаций

Код диагноза

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4

Оборотная сторона ф. № 066-1/у

А. Проведено койко-дней с момента поступления (исключая дни отпуска)

Б. Инвалид Отечественной войны: В. Сопутствующие соматические Г. Патолого-анатомический

да - 1 заболевания ____________________________ диагноз ____________________

нет - 2 _______________________________________ ____________________________

_______________________________________ ____________________________

_______________________________________ ____________________________

Код по МКБ

Д. Лечение __________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Е. Синдромы при поступлении _____________________________________________________________________________________ Ж. Синдромы при выбытии _________________________________________________________________________________