Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 066–1/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

Фамилия, и., о. ________________________________________________________________________________

													24. Исход заболевания:
1. Код стационара							14. Дата предыдущей выписки							выздоровление
								из псих. (нарколог.)							(выраженное

2. Порядковый номер заполнения стационара дней мес. лет улучшение) - 1

карты									улучшение - 2
							15. Госпитализирован: без изменений - 3
								впервые в жизни - 1 ухудшение - 4

3. Медицинская карта стационар- повторно - 2 смерть - 5

ного больного № повторно в данном году - 3 25. В случае смерти:

										непосредственно
								16. Поступление: от психического
									первичное в данный стац - 1 заболевания - 1

повторное в данный стац. - 2 соматич. заболева

4. Отделение №						ния (включая инфек-
				17. Кем направлен: ционное) – 2
					психиатр. (нарк.) диспансером самоубийства - 3

5. Дата поступления (кабинетом) - 1 несчастного

						деж.психиатром по городу - 2 случая - 4
						прочие - 3 прочие - 5

день мес. год

продолжение

26. Трудоспособность

18. Откуда поступил: при выписке без

6. Дата выбытия из дома - 1 ограничений - 1

						переведен из псих. стац. - 2 По психическому
						переведен из стац. другого состоянию -
						профиля - 3 ограничена - 2

дней мес. лет прочие - 4 снижена - 3