Синдром мальабсорбции - нарушение всасывания из тонкой кишки пищевых веществ, приводящее к выраженному расстройству питания больного. Выделяют мальдигестию (нарушение переваривания пищи до необходимых для всасывания составных частей, вследствие чего нарушается всасывание в кишечнике) и собственно мальабсорбцию - нарушение самого механизма всасывания в тонкой кишке. В выраженных случаях мальдигестия и мальабсорбция обычно сочетаются.

Классификация

Этиологическая классификация синдрома мальабсорбции (Henrix, Bayless).

I. Нарушение переваривания (мальдигестия):

1. Дефицит энзимов и частично бикарбонатов поджелудочной железы (хронический панкреатит в фазе развития фиброза, кисты поджелудочной железы).

2. Дефицит солей желчных кислот - недостаточное эмульгирование жиров (длительная закупорка желчных путей, гепатоцеллюлярная недостаточность, преципитация желчных кислот в тонкой кишке из-за низкого рН).

3. Недостаточное смешивание пищи с желчью и соком поджелудочной железы (гастроеюностомия).

II. Нарушение всасывания (мальабсорбция в узком смысле слова).

1. Повреждение всасывательной поверхности тонкой кишки (глютеновая энтеропатия, хронические атрофические энтериты, лучевое поражение тонкой кишки, стронгилоидоз и др.).

2. Уменьшение всасывательной поверхности тонкой кишки (резекция, анастомоз между желудком и толстой кишкой).

3. Болезни стенок тонкой кишки (болезнь Крона, амилоидоз, туберкулез кишок, кишечная липодистрофия - болезнь Уиппла). При болезни Уиппла поражаются мезентериальные лимфатические узлы, а также слизистая оболочка тонкой кишки, что приводит к нарушению всасывания белков, жиров, углеводов. Лимфоузлы инфильтрированы макрофагами и подвержены кистозной дегенерации. В кистах содержатся суданофильные липогранулемы. Прижизненная диагностика возможна лишь с помощью биопсии тонкой кишки.

4. Расстройства кровоснабжения тонкой кишки (недостаточность мезентериального кровоснабжения, слипчивый перикардит, узелковый периартериит).

5. Дефицит энзимов тонкой кишки или расстройства биохимического механизма транспорта питательных веществ (дефицит дисахаридаз, пернициозная анемия, цистинурия, нарушение образования хиломикронов).

6. Расстройства моторики тонкой кишки (склеродермия, тиреотоксикоз, диабетическая висцеральная невропатия, карциноидный синдром, синдром Золлингера - Эллисона). При последнем синдроме не только ускоряется кишечная моторика, но в просвете тонкой кишки вследствие низкой рН инактивируется липаза поджелудочной железы и концентрация желчных кислот в тонкой кишке снижается, в результате чего нарушается гидролиз и всасывание жиров.

7. Дисбактериоз кишечника - вследствие длительного лечения антибиотиками, синдром приводящей петли, дивертикулы тонкой кишки, стриктуры кишок с задержкой содержимого.

Клинические симптомы синдрома мальабсорбции

Ведущий и ранний симптом - поносы. В течение дня происходит 2-3 дефекации (иногда больше), но с выделением большого количества кашицеобразного кала без примеси крови и без тенезмов. В случае присоединения инфекции частота дефекации увеличивается до 5-10 раз в день. Один из наиболее ранних и частых симптомов - стеаторея, увеличенное выделение жира с испражнениями, обусловлена нарушением переваривания и всасывания жиров. На поверхности каловых масс находится слой жира, каловые массы имеют особенно неприятный запах. Характерны также флатуленция - обильное скопление газа в желудке и кишечнике и метеоризм - вздутие живота в результате скопления газов в кишечнике.

Нарушается переваривание и васывание белков, непереваренный белок подвергается гниению под действием микрофлоры кишечника, развивается гнилостная диспепсия, метеоризм, испражнения приобретают гнилостный запах, появляется креаторея (в кале определяются непереваренные мышечные волокна).

В результате нарушения всасывания углеводов при дефиците лактазы лактоза подвергается в толстой кишке бактериальному расщеплению, образуются органические кислоты с низкой молекулярной массой (молочная и уксусная кислоты), возбуждающие кишечную моторику и придающие испражнениям кислую реакцию. Каловые массы жидкие, пенистые, с низкой рН (бродильная диспепсия).

Выражены общие симптомы: исхудание, сухость кожи, мышечная гипотрофия, выпадение волос, ломкость ногтей. Появляются признаки полигиповитаминоза: снижение зрения в сумеречное время, гиперкератоз (гиповитаминоз А), кровоточивость десен (недостаток витамина К и С), полиневрит, депрессия (недостаток витамина B1), конъюнктивит, глоссит, ангулярный стоматит, зуд ануса и вульвы (гиповитаминоз В2), дерматит, шелушение кожи (гиповитаминоз РР), мегалобластическая анемия (недостаток витамина B12 и фолиевой кислоты).

Нарушение всасывания кальция приводит к судорогам, болям в костях (остеопороз). Развивается гипофункция эндокринных желез - снижение полового влечения, уменьшение выраженности вторичных половых признаков, импотенция, аменорея.

Диагностика синдрома мальабсорбции

Лабораторные данные:

1. Общий анализ крови: признаки анемии.

2. БАК: снижение содержания общего белка, альбумина, холестерина, железа, кальция, натрия, хлоридов, глюкозы.

3. Проба с а-ксилозой, меченым витамином В12 и железом, проба на толерантность к глюкозе (плоская сахарная кривая), йод-калиевая проба - уменьшение всасывательной функции тонкой кишки.

4. Копроцитограмма: стеаторея, креаторея, при бродильной диспепсии - пузырьки газа, кислая реакция, при гнилостной диспепсии - щелочная реакция.

5. Снижение содержания энтерокиназы в кишечном соке.

Инструментальные исследования:

• Рентгенологическое исследование тонкой кишки - неравномерный диаметр просвета тонкой кишки, беспорядочное утолщение поперечных складок, сегментация контрастного вещества, ускоренный его пассаж. Исследование лучше производить по методу Пансдорфа: желудок быстро наполняется 250 мл контрастного вещества, через 15 мин больной получает вторую порцию контрастного вещества в течение 30 мин. Через 2 ч после принятия первой порции контрастного вещества начинают делать снимки.

• Аспирационяая биопсия тонкой кишки - атрофия ворсинок.

Лечение     В основе лечения синдрома мальабсорбции лежат два основных принципа: воздействие на течение основного заболевания, способствовавшего развитию этого синдрома (I), и коррекция нарушений процессов нарушсшю-го всасывания в кишечнике (И) [1].    Выполнение первого принципа играет, в частности, важтгую роль в лечении больных с целиакией. Исключение продуктов из пшеничной и ржаной муки, манной крупы и ячменя и замена их иродукгами из риса и кукурузы позволяют значительно улучшить состояние больных и даже добиться их полного выздоровления. Исключение молока и ряда молочных продуктов способствует прекращению диареи у больных с лактазной недостаточностью. Длительная антибиотикотерапия приводит к прекращению диареи у больных с болезнью Уиппла. Своевременное хирургическое лечение, проводимое при обнаружении мсжкишсчных свищей и больших дивертикулов, послуживших причиной развития синдрома избыточного роста бактерий, устраняет нарушения кишечного всасывания у таких пациентов.    Второй принцип лечения включает в себя соблюдение определенных диетических рекомендаций, назначение заместительной терапии, а также препаратов, нормализующих нарушенные функции кишечника [4, 5].    Больным с синдромом мальабсорбции показана диета с высоким содержанием белка (до 1 130 г в сутки). Напротив, содержание жиров в пищевом рационе больных (особенно при наличии стеатореи) должно быть снижено примерно на 50% по сравнению с нормальным. Вместо них рекомендуются среднеценочечные триглицери-ды, которые легче перевариваются панкреатической липазой и всасываются без образования мицелл. У больных с низким уровнем белка в крови хороший эффект удается получить при назначении им специальных смесей для энтерального питания (портаген. нзокал и др.), содержащих все необходимые нутриенты. включая витамины и микроэлементы. Для более полного усвоения эти смеси лучше всего вводить в желудок капелыю через зонд. В тяжелых случаях больных переводят на парентеральное питание с введением 20-40"., растворов глюкозы, 10-20% жировых эмульсий, 5-10'% L-аминокислотных смесей, растворов электролитов, содержащих соли калия, натрия, магния, кальция и фосфора, а также микроэлементов. Проводят заместительную терапию витаминами A, D. Е, К, В12, фолиевой кислотой и препаратами железа.    В тех случаях, когда синдром мальабсорбции протекает с выраженной стеатореей и крсаторссй, для улучшения полостного пищеварения назначают ферментные препараты. При выборе конкретных лекарственных средств следует обращать внимание не только на необходимость высокого содержания липазы в их составе, но и на их форму выпуска. В настоящее время рекометщуют-ся такие ферментные препараты, в которых лиофилизи-ровапный экстракт панкреатина (получаемый главным образом из поджелудочной железы сипньи) заключен в специальные микросферы (пеллеты). устойчивые к действию желудочного сока. Последние в свою очередь должны находиться в капсуле, покрытой желатиной. Эти капсулы быстро растворяются в желудочном содержимом. после чего мнкросферы. смешиваясь с химусом и не подвергаясь действию желудочного сока, поступают в просвет двенадцатиперстной кишки. где при рН 5,5 из микросфср происходит высвобождение лекарственного препарата. Суточная доза препаратов (в пересчете на содержание липазы) должна составлять Ли 000-150 000 ЕД Если у больных с синдромом мальапсорбции отмечается ускорение транзита содержимого по кишечнику. могут применяться препараты, ослабляющие кишечную перистальтику. Обычно назначается лоиерамид в дозе 2 мг на прием. Общая сугочная доза препарата определяется частотой счула. Больным, у которых синдром мальабсорбции протекает на фоне исходно ослабленной мото-рики кишечника и кишечного стаза (при диабетической энтсропатии. системной склеродермии, амилоидозе), применение лопсрамнда противопоказано. В тяжелых случаях для купирования диареи используют синтетические аналоги соматостатипа октрсотпд. который угнетает моторику кишечника, улучшает всасывание и тормозит кишечную секрецию. Октреотид назначается по 100-250 мкг Л раза в сугкн. С симптоматическими целями могут применяться вяжущие п обволакивающие средства (смекта, аттапульгнт и др.).