Повідомлення про наслідки нещасного випадку, що стався з потерпілим

______________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

який(а) навчається, виховується __________________________________________

(навчальний заклад)

______________________________________________________________________,

(клас, група)

за актом форми Н-Н № ___ від «____»______________20___р.

Наслідки нещасного випадку (відповідно до п. 19 акта за формою Н-Н):

потерпілий одужав, установлена інвалідність І, ІІ, ІІІ групи, помер (потрібне підкреслити)

Діагноз за довідкою лікувально-профілактичного закладу	Звільнений від навчання (відвідування) у навчальному закладі	Число днів невідвідування навчального закладу

Керівник навчального закладу ____________________________________________

(підпис, ініціали, прізвище)

«_____»________________20____ р.

Додаток 3 (до п.3.11)

Журнал реєстрації нещасних випадків, що сталися з вихованцями, учнями, студентами, курсантами, слухачами, аспірантами

__________________________________________________________________

(назва навчального закладу)

№ з/п	Дата події	Прізвище,ім’я та по батькові потерпілого, рік народження	Клас, група	Місце події (аудиторія,клас, підприємство, місце проведення заходу та ін.)	Короткі обставини і причини нещасного випадку	Дата складання, номер акта за формою Н-Н	Діагноз та наслідки нещасного випадку	Примітка

Додаток 4 (до п.4.3)

_______________________________________

(найменування органу управління освітою,

_____________________________________________

куди надсилається повідомлення, його адреса)

Повідомлення про нещасний випадок

Дата і час, коли стався нещасний випадок __________________________________

______________________________________________________________________

Найменування навчального закладу, його засновник (власник)_________________

______________________________________________________________________

Місце , де стався нещасний випадок _______________________________________

______________________________________________________________________

(аудиторія, лабораторія, клас, майстерня, підприємство,

______________________________________________________________________

позашкільний навчальний заклад, місце проведення заходу тощо)

і його коротка характеристика ____________________________________________

______________________________________________________________________

Дані про потерпілого (потерпілих): ________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, рік народження, клас (група)

______________________________________________________________________

У разі групових нещасних випадків – характер травм у потерпілих _____________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Обставини і можливі причини нещасного випадку___________________________

______________________________________________________________________

Дата і час передачі інформації та прізвище особи, яка передала її ______________

______________________________________________________________________

Примітка.Міністерство освіти і науки України отримує повідомлення про нещасний випадок за підпорядкованістю протягом доби (факсом, телеграфом, телефоном тощо).

Додаток 5 (до п.4.8)

Акт