_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия
.pdfСогласно многочисленным исследованиям, психоло гические трудности, а также временные эмоциональ ные расстройства и нарушения поведения довольно часто встречаются у большинства детей (166, 177)'. Эти явления в значительной степени составляют неотъ емлемую часть процесса развития и сами по себе не должны вызывать особого беспокойства. Однако у неко торых детей могут наблюдаться искажающие процесс нормального развития психические расстройства, кото рые требуют лечения, но необязательно именно у пси хиатра. Выявление подлежащих лечению психических расстройств является одной из первых задач, которую необходимо решить при обследовании приведенного в клинику ребенка. Конечно, уже сам факт обраще ния к врачу означает, что кто-то встревожен состоя нием ребенка и к этому необходимо отнестись со внима нием. Но не надо думать, что причиной подобной тре воги может быть только психическое заболевание. Возможно, что беспокойство родителей вызвано прояв лениями абсолютно нормального этапа развития или может статься, что незначительные отклонения в пове дении ребенка используются как повод для обраще ния за помощью в связи с серьезными внутрисе мейными проблемами.
Различные значения симптомов, то есть то, на что жалуются люди, обращаясь к врачу, подробно описа ны в работе Каннера (60). Во-первых, эти симптомы выполняют роль «входного билета», указывая на су ществование проблемы, которую следует изучить. Во-вторых, они могут быть сигналом того, что с ребен ком что-то не в порядке. В-третьих, они могут рабо тать по принципу «выпускного клапана», подобно реакциям протест* и защиты, возникающим в ответ на невыносимую ситуацию. В-четвертых, они бывают средством разрешения внутренних проблем, как, на-
' Здесь и далее в скобках указывается порядковый номер цити руемой литературы, а при необходимости и страницы. — Прим. ред.
22
пример, в тех случаях, когда ребенок жалуется на боль в животе и ложится в постель, пытаясь тем самым преодолеть тревогу, связанную с ситуацией в школе. Конечно, это не самое лучшее решение возникшей проблемы, но оно важно для нас, так как мы прежде всего хотим понять, что же служит причиной возник новения симптома. В-пятых, симптомы нарушенного поведения — большая неприятность для окружающих, раздражающая домашних так же, как драки и агрес сивное поведение раздражают школьных учителей.
При обследовании детей, как правило, первоначаль ные сведения о жалобах или симптомах врач получа ет вовсе не от них, а от родителей, учителей или когото еще, кто обеспокоен поведением ребенка. Это озна чает, что всегда необходимо знать историю того, каким образом ребенок попал в клинику. Надо искать отве ты на следующие вопросы: кто был встревожен со стоянием ребенка? Почему оно встревожило этого че ловека? Почему оно встревожило его именно теперь, а не раньше?
Несмотря на то что большинство детей, приводи мых в клинику, действительно имеют психические расстройства, было обнаружено, что обращение семьи к врачу часто бывает связано как с нарушением по ведения ребенка, так и с особенностями родителей или семьи в целом. Сравнительное исследование детей, которые посещали клинику, с теми, кто клинику не посещал, но имел относительно сходные нарушения, показало, что матери детей из клинической группы более встревожены их состоянием и чаще сами стра дают нервно-психическими расстройствами. Также было отмечено, что в клинической группе оказалось больше детей из распавшихся семей (177). Таким об разом, диагностика нарушений психического развития ребенка должна в такой же степени учитывать со циальный контекст и характер обращения к врачу, в какой она учитывает состояние самого ребенка.
Чтобы показать необходимость понимания причин, в силу которых дети попадают к врачу, приведем два примера из нашей практики. Так, в одном слу чае к нам обратилась некая Смит и попросила по смотреть ее четырехлетнюю дочь Рашель. У матери было много жалоб на ребенка, но ни одна из них не представлялась нам достаточно серьезной. Приписы-
23
ваемая Рашели повышенная возбудимость была всего лишь проявлением обычной жизнерадостности, ее «приступы ярости» — обыкновенной формой утвержде ния детской индивидуальности, а «трудности, связан ные со сном», возникали из-за того, что девочку укла
дывали спать |
слишком |
рано. В |
результате |
беседы |
с матерью мы |
легко |
выяснили, |
что она |
находи |
лась в тяжелом депрессивном состоянии и к тому же злоупотребляла алкоголем. Она стала чувствовать рас тущее раздражение и неприязнь к своему ребенку, и мысль о том, что ее собственные проблемы не позво ляют ей быть хорошей матерью, очень обеспокоила ее. Обращение по поводу Рашели к врачу и явилось проявлением возникшего беспокойства.
Во втором случае мы имели дело с направлением в клинику не одного, а сразу нескольких детей. В те чение некоторого времени мы получали запросы от директора специальной школы, который просил нас проконсультировать его учащихся. И хотя все направ ленные к нам мальчики имели достаточно определен ные нервно-психические расстройства, нам все-таки оставалось непонятно, почему их в таком количестве направили к нам почти одновременно. Эта неясность сохранялась до тех пор, пока не выяснилось, что в школе имели место серьезные служебные конфликты.
Конечно, каждый ребенок со своей стороны |
нуждался |
в помощи, но и школа как бы косвенно, |
неявным |
образом просила помощи в решении собственных за труднений.
Все сказанное выше показывает, что суть вопроса заключается не в том, «кто болен» или «кто виноват», а в том, чтобы правильно понять, «в чем суть пробле мы» и «как она возникла». Однако, поскольку при обращении за помощью к врачу жалобы и волне ния почти всегда касаются определенных особенностей детского поведения, нам удобно начать с обсуждения общих принципов его оценки.
Вопросы подобной оценки мы можем рассмотреть, обсуждая результаты обследования двух десятилетних мальчиков, полученные при широком популяционном осмотре. До этого ни одного из них не приводили к врачу-психиатру, тем не менее у обоих имелись опре деленные психологические проблемы. И хотя оба ре бенка по-своему страдали, мы пришли к выводу, что
24
только один из них имеет серьезное расстройство, требующее лечения.
В течение последнего года, после того, как Гор дон перешел в новую школу, у него появились нервные тики в форме привычки подергивать плеча ми и скрипеть зубами. Эта привычка проявля лась только в период учебы. Она становилась бо лее заметной, если он нервничал, и исчезала, когда он играл. Наконец, в течение последних месяцев пребывания в этой школе тики ребенка начали постепенно ослабевать.
Вскоре после того, как мальчику снова пришлось переменить школу, у него появился «нервный ка шель», который, подобно тикам, становился более выраженным в минуты волнения. Эта новая при вычка просуществовала несколько месяцев и потом исчезла. Кроме того, после перемены мест учебы он начал кусать ногти. Во всем же остальном это был достаточно благополучный ребенок, лишенный ка ких бы то ни было страхов или тревог. У него бы ло много друзей и хорошая атмосфера в семье. После школы обычно он любил поиграть в футбол, и за ним часто заходили другие дети. Иногда у него возникали ссоры и драки с братьями, но в целом их отношения были неплохими. Добрый и дружелюбный Гордон отличался независимым по ведением и не любил демонстрировать свою физи ческую силу. Он обладал хорошей способностью к умственному сосредоточению и нормально учил ся в школе. Его отец был веселым, уравновешен ным, хотя и несколько тревожным человеком. Осо бенно его волновали вопросы, касающиеся работы, к которой он относился очень серьезно. Иногда это делало его раздражительным. Мать Гордона по сравнению с отцом обладала более легким характе ром.
Таким образом, Гордон в целом был нормальным, хорошо адаптированным ребенком. Он лишь испыты вал некоторую тревогу и напряжение, когда прихо дилось менять школу. Серьезным отношением к учебе Гордон походил на отца, и из-за того, что он научился подавлять свои переживания, его беспокойство по по воду школы стало проявляться в нервных тиках. По мере привыкания мальчика к новой ситуации тре-
25
вожность снижалась, а тики становились все менее заметными. В течение этого периода умеренных эмо циональных трудностей психическое и социальное раз витие ребенка оставалось нормальным и без особых осложнений. Все это дало основание полагать, что у Гордона, несмотря на имевшиеся трудности адаптации к новой обстановке в школе, не было серьезного, требующего помощи психиатра расстройства.
Тоби в отличие от Гордона всегда был трудным ребенком. С младенчества нервный, раздражитель ный, ранимый, тревожный, он плохо спал и раздра
жал |
родителей бесконечными |
вопросами. |
К тому |
же |
он не испытывал к ним |
особенной |
любви и |
был достаточно замкнут. Все это очень мешало общению родителей с Тоби, они сердились на него гораздо чаще, чем на других своих детей. Когда Тоби было около трех лет, родители обратились к детскому врачу с жалобами на плохой сон ре бенка, чрезмерную погруженность в себя и общие трудности воспитания. Когда врач, наблюдающий за развитием Тоби, предложил родителям обратить ся за консультацией к психиатру, они не последо вали его совету.
Родителей Тоби больше всего беспокоила его тревожность, которая возникла по поводу школы, разлуки с мамой и общения с незнакомыми людь ми. Встревожившись, он начинал задавать беско нечные вопросы как бы в поисках успокоения и поддержки. Однако такое поведение обычно лишь раздражало окружающих. Часто от страха и беспо койства его охватывала паника, он начинал кру шить все вокруг, становясь бесконтрольно агрессив ным. Он боялся темноты, и ему приходилось спать со светом. По ночам он часто звал мать. При встрече с новыми людьми (только в этом случае) он начи нал заикаться и не мог произнести правильно ни слова. У него была выраженная избирательность в еде, а пищу, которая ему не нравилась, он обычно старался переложить в тарелку к отцу.
Тоби был беспокойный, расторможенный ребе нок, который никогда ничем не мог заняться и обыч но слонялся из угла в угол. У него было несколько друзей, но он вечно с ними ссорился, ревновал к другим, был довольно драчлив и часто жало-
26
вался на одиночество. Он редко улыбался, имел несчастный вид и пребывал в мрачном настрое нии. Кроме всего этого, у него был еще навязчи вый страх микробов, страх настолько сильный, что в течение последних двух лет он мыл руки не меньше тридцати раз в день. Он мыл руки перед тем, как поставить чайник, перед тем, как до тронуться до тарелки, и перед тем, как пожать другому руку. Он избегал ходить туда, где собира лись люди. Он кричал и визжал, если ему каза лось, что на него хотят оказать давление и заста вить пойти в такое место. Постоянные стычки с
отцом |
особенно |
участились |
в последние |
пять лет, |
с тех |
пор как |
у отца |
обнаружилось |
серьезное |
нервное заболевание, вызывающее эпизодические головокружения.
Отец Тоби испытывал чувство одиночества. Он часто сидел, уставившись в одну точку. К тому же у него нередко бывали сильные вспышки гнева, имелись многочисленные страхи. Относительно недавно он перенес достаточно серьезный приступ депрессии, сопровождавшийся бессонницей и не оправданным чувством ревности. Отношения с же ной постепенно ухудшались, и ссоры стали обык новенным явлением.
Мать Тоби два года назад обращалась к пси хиатру с жалобами на депрессию и общее состоя ние подавленности. У нее был выражен страх тем ноты и пауков.
Не было никаких сомнений, что у Тоби имелось достаточно серьезное психическое расстройство. Его со стояние отличалось от состояния Гордона постоян ством симптомов, они были более разнообразными, сильно выраженными. Общий ход психического разви тия оказался нарушенным. Болезнь нарушила социаль ную жизнь ребенка и в многочисленных проявлениях отразилась на его обыденном поведении.
Жалобы на трудности воспитания Тоби говорили о том, что родителям было значительно труднее лю бить его, нежели остальных своих детей. Когда они раздражались, виноватым всегда считался Тоби. Ко нечно, поскольку оба родителя страдали определен ными расстройствами психики, вероятно, что и Тоби мог унаследовать повышенную чувствительность к воз-
27
действию психологических факторов. В то же время обращает на себя внимание, что развитие его навяз чивой симптоматики появилось вслед за возникнове нием невротических расстройств у матери и совпало с моментом осложнения обстановки в семье и измене нием в худшую сторону характера отца.
Насколько бы важной ни представлялась роль ге нетических факторов, нарушение отношений в семье сыграло важную роль в возникновении психологиче ских проблем ребенка. Изучение того, как это могло произойти, стало бы одной из задач диагностики в том случае, если бы Тоби получал клиническую по мощь.
И хотя он подобной помощи не получал, лишь не многие стали бы сомневаться в необходимости опре деленного лечения. Поскольку не всегда все столь очевидно, как в приведенном случае с Тоби, рассмот рим основные факторы, которые следует принимать во внимание при проведении диагностики психических нарушений у детей.
Ребенок развивается постоянно
Прежде всего следует отметить, что ребенок нахо дится в процессе постоянного роста и развития, поэто му любая оценка должна учитывать логику этого процесса. Это означает, что клиницисты должны хоро шо знать и понимать закономерности психического развития ребенка в норме и патологии. В зависимости от возраста дети ведут себя по-разному, поэтому не обходимо уметь правильно предвидеть характерное для каждого возраста поведение.
Наряду со знанием возрастных особенностей поведе ния требуется некоторое знание границ индивидуаль ных различий, так как дети обычно не похожи друг на друга. Также следует понимать, что многие стадии психического развития обычно связаны с переживани
ем различных |
стрессов и эмоциональных волнений. |
|||
И дело сводится не только |
к тому, |
чтобы |
опреде |
|
лить, в какой момент развития произошло |
то или |
|||
иное событие, |
не менее важно выяснить, как оно |
|||
произошло и какие процессы |
оказались |
затронутыми. |
Наконец, в любой психиатрической оценке должен
28
решаться вопрос о том, в какой степени отмечаемая симптоматика влияет на общий ход процесса разви тия ребенка. Это предполагает наличие знаний о самом процессе. Обзор результатов некоторых исследований и обсуждение ряда вопросов, касающихся психическо го развития ребенка, будет проведен во второй главе.
Имеющиеся у детей психические расстройства необ ходимо анализировать с точки зрения общей истории заболевания. Это обусловлено тем, что дети постоянно развиваются и изменяются. Поэтому не следует огра ничиваться лишь констатацией проблем ребенка в мо мент обращения к врачу, необходимо выяснить также, каким был ребенок до того, как появились его труд ности и как ухудшалось или улучшалось его состоя ние.
В истории развития болезненных состояний следует также выделять как факторы, которые являются их первопричиной, так и факторы, которые способствуют сохранению расстройства. Между ними могут сущест вовать значительные различия, поэтому, учитывая при роду имеющейся у ребенка проблемы, всегда необхо димо особенно внимательно анализировать непосредст венно действующие влияния.
Частота психических заболеваний у детей
Прежде чем обратиться к вопросу диагностики нарушений психического развития, необходимо пред ставить себе размеры и суть проблемы. Для этого рас смотрим результаты эпидемиологических исследований, касающихся распределения психических заболеваний среди населения. Согласно этим исследованиям, психи ческими расстройствами, достаточно серьезно ослож няющими повседневную жизнь, страдает приблизи тельно от пяти до пятнадцати процентов детей (158, 162, 166).
Из этого легко заключить, что нарушения психи ческого развития встречаются достаточно часто. Одна ко только малая часть детей с подобными нарушения ми попадает на прием к психиатру. Цифры, приведен ные выше, со всей очевидностью показывают, что со вершенно не реально ожидать, что во всех случаях нарушений психического развития помощь может ока-
29
зываться только психиатром. Сама широта проблемы означает, что в коррекции некоторых типов психических расстройств также должны принимать участие пе диатры и работающие вне клиник и не имеющие медицинского образования специалисты, такие, как педагоги, психологи, работники социальной службы.
Еще один поднимаемый в эпидемиологических ис следованиях вопрос состоит в том, что значительная часть расстройств детского поведения не имеет качест венного отличия от нормы и поэтому не является за болеванием. В этом смысле лишь некоторые состоя ния типа раннего детского аутизма можно было бы назвать болезнями, однако по отношению к подав ляющему большинству расстройств применение по добной терминологии было бы неверным. Большинство психопатологических состояний отличается от нормы количественно — степенью тяжести и числом одно временно существующих отклонений, это при том, что минимальные проявления похожей симптоматики мо гут быть обнаружены у многих детей, развитие ко торых в принципе соответствует норме.
По этой причине чрезвычайно распространенные «изолированные симптомы» не имеют достаточного клинического значения. Диагностика опирается на сис тему эталонов множественной симптоматологии, ко торая хронически сохраняется в поведении ребенка и затрудняет его социальное развитие. Отдельные нару шения поведения, специфичные только для определен ных заболеваний, встречаются чрезвычайно редко и поэтому сами по себе не могут служить основой для диагностики.
Еще одно важное обстоятельство, обнаруженное в обсуждаемых исследованиях, заключается в том, что достаточно часто расстройство является частично или полностью специфичным по отношению только к опре деленной ситуации (114, 166). Например, ночное недержание мочи может отмечаться только в домаш ней обстановке, а вдалеке от родителей — никогда; или демонстрируемая в школе агрессивность может никогда не проявляться в семье. Эти факты позво ляют нам сделать практический вывод, касающийся необходимости получения сведений о поведении ребен ка как в той, так и в другой обстановке, а также вы сказать ряд соображений по поводу природы нарушений
30