_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия
.pdfсказано, что, вероятно, он останется «психически больным» на всю жизнь. В данном случае прогноз оказался слишком пессимистичным. Мальчик хо рошо поправлялся и через девять месяцев смог вернуться в школу. В возрасте 13 лет Петер был от правлен на обследование в связи с сильными при падками и трудным поведением дома и в школе. Оказалось, что его интеллект лишь несколько сни жен, однако развитие чтения отставало на четыре года. На протяжении первого года после перенесен ного несчастного случая у мальчика отмечались припадки, которые впоследствии прекратились. Ха рактер электроэнцефалограммы свидетельствовал о нарушенной электрической активности мозга. Оба родителя были довольно уравновешенными и пони мающими людьми, с Петером у них были теплые и дружеские отношения.
Трудности, которые испытывал Петер в момент обследования (речь идет о припадках и непослушании) во многом были сходны с теми, которые переживал Эрнест, однако механизмы, лежавшие в их основе, были совершенно различными. В последнем случае че репно-мозговая травма оказала прямое воздействие на психическое развитие ребенка, проявившееся в воз никновении аномальных функциональных характе ристик мозга (по данным электроэнцефалограммы), и в припадках. Именно такие типы патологических изменений мозга особенно сильно коррелируют с пред расположенностью к психическим нарушениям.
Второй фактор был связан с сильным замедлением обучения чтению, что также явилось результатом моз говой травмы. Мальчику оказывали помощь в обуче нии, однако трудности продолжали оставаться для него источником больших волнений и переживаний.
Третьим фактором, оказавшим влияние на Петера, была реакция семьи после несчастного случая. Естест венно, вначале отношение родителей к Петеру носило отчасти защитный характер, поскольку они ожидали, что ребенок останется инвалидом. Им потребовалось определенное время для того, чтобы привыкнуть к то му, что признаков физической инвалидности у ребен ка почти не осталось. Лечение заключалось в том, что специальный консультант — работник социальной службы — помог родителям понять те трудности, с ко-
161
торыми столкнулся сын, и этот же консультант помог родителям научиться обращаться с ребенком как с нор мальным мальчиком, а не как с нуждающимся в опеке инвалидом.
На сеансах психотерапии обсуждалось мнение са мого Петера по поводу переживаемых им трудностей, ему помогли найти конструктивные подходы для их преодоления. Семья была довольно дружной, и пробле мы, с которыми столкнулся Петер, были в основном решены (несмотря на сохранение аномальной электро энцефалограммы). Примерно через четыре месяца ле чение было прекращено.
Маргарет, как и Петер, была направлена на кон сультацию в подростковом возрасте, через несколь ко лет после очень тяжелой черепно-мозговой трав мы. Ее симптомы заключались в том, что она стала подавленной, впала в депрессию и страдала от болей множественного характера. После перенесенного несчастного случая она на протяжении нескольких месяцев находилась в больнице в состоянии тяжело го паралича, однако впоследствии у нее сохранились лишь мышечная слабость в одной руке, неспособ ность видеть одним глазом и слегка неуклюжая походка.
Однако вместе с этим у нее резко увеличился вес тела. Маргарет могла в большинстве случаев обслу живать себя сама, однако некоторые трудности все же возникали — например, ей приходилось писать в неудобной позе. Кое-что она совсем не могла делать, в частности застегивать ботинки и закалывать волосы. В конце концов она научилась преодолевать подобные трудности, став очень аккуратной и точной, однако ее продолжали драз нить сверстники.
Проблемы Маргарет появились в период после полового созревания, которое вызвало ее растущую озабоченность влиянием ее инвалидности на внеш ний вид и привлекательность. Она испытывала чувство ревности к своей хорошенькой миниатюр ной старшей сестре и реагировала на свое внутрен нее ощущение неблагополучия и собственной ненужности, заигрывая с мужчинами, как бы для того, чтобы доказать, что ее на самом деле любят и ею интересуются. Семья, в которой она жила,
162
была счастливой и гармоничной, правда, родителей Маргарет очень огорчало поведение дочери.
В случае Маргарет основные трудности были связа ны с ее отношением к своей инвалидности и с повышен ной значимостью, которую приобретают подобные проблемы в период полового созревания. Теперь она хотела большей независимости, но не была уверена, что справится сама. Ей легче было адаптироваться при на личии явных признаков инвалидности. Но сейчас физические дефекты стали менее выражены, и ей при ходилось конкурировать с нормальными в физическом отношении девочками. С наступлением половой зрело сти проблема самооценки приобрела большое значе ние, и она постоянно помнила о своей неловкости и ожирении, а также о том, как это отражалось на ее сексуальной привлекательности.
Консультант провел беседу с родителями и помог им лучше представить себе природу страхов и сомнений Маргарет. После того как они это поняли, они смогли более эффективно помогать дочери. Однако основное внимание в лечении было сконцентрировано на сеансах психотерапии, проводившихся с самой Маргарет. На этих сеансах задача заключалась в том, чтобы помочь ей понять природу сомнений относительно самой себя и дать ей возможность найти лучшие пути адаптации
ксвоим незначительным физическим недостаткам.
Маргарет была не в состоянии разрешить свои проблемы отчасти еще и потому, что по-настоящему не понимала природы собственных чувств, а отчасти по тому, что отрицала существование своих проблем. Не сумев легко достичь чего-то, она начинала считать, что вовсе и не хотела этого. Психотерапевт помог Мар гарет почувствовать себя свободнее при обсуждении то го, что она думала, и вскоре она легко стала делиться своими чувствами вины, сомнений и обид, которые раньше скрывала от других. Сам факт откровенных бесед с понимающим взрослым человеком оказался для нее очень полезным. Однако для психотерапевта необходимо было двигаться дальше и помочь Маргарет понять, почему и как возникали у нее эти пере живания.
Высказывая одобрение и задавая вопросы, он сти мулировал исследование самой себя и выявление скры тых переживаний. Он использовал интерпретации и
163
предположения для того, чтобы помочь Маргарет увидеть связи между своими чувствами и действиями. В то же самое время, помогая ей лучше понять себя, он следил за тем, чтобы она использовала это понимание для выработки конструктивных решений ее проб лем.
Маргарет говорила о своих двойственных чувствах в отношении помощи со стороны матери и об обиде за то, что она (Маргарет) была не такая, как все. Эта тема двойственного отношения к помощи поднималась неоднократно во время сеансов лечения. Когда Марга рет пришла на сеанс не в назначенный день, а на следующий сеанс опоздала, психотерапевт объяснил ей, что это было следствием двойственного отношения к помощи консультации. Маргарет согласилась с этим, и это послужило поводом для плодотворного обсужде ния ее двойственных чувств, касающихся необходимо сти принимать помощь от других.
Маргарет также говорила о том, что она должна вернуть долг своей семье за всю ту помощь, которую они оказали ей после несчастного случая, и о своей обиде за то, что семья не смогла обеспечить ей полное выздоровление.
В начале курса лечения у Маргарет появился моло дой человек. То, что он рассматривал ее как желан ную и привлекательную девушку, в огромной степени поддержало ее, однако в то же время способствовало обострению ее сексуальных тревог. Другие девочки смеялись над ее физическими недостатками, и она обнаружила, что дружба с мальчиками (у нее их было несколько на протяжении курса лечения) помогала нейтрализовать эти насмешки, а также повышала ее престиж среди девочек. Тревоги и двойственные чув ства, ощущавшиеся Маргарет, знакомы многим нор мальным подросткам, однако в данном случае они были усилены вызванной ее физическими недостатками не уверенностью в себе.
Психотерапия помогла Маргарет повысить свою самооценку (по существу, она была довольно привле кательна, несмотря на свой дефект) и сделала ее более самоуверенной. Депрессия исчезла на ранней стадии лечения, и на протяжении года, в течение которого она приходила в консультацию, у нее постепенно выра ботался более стабильный образ себя. Ее взаимоотно-
164
шения с мальчиками стали естественнее, она более не ощущала потребности доказывать свою привлекатель ность.
Скрытое соматическое заболевание
Во всех приведенных случаях наличие физического дефекта было явным, и при постановке диагноза основ ная задача заключалась в том, чтобы понять психоло гические закономерности реакции детей на свои не достатки. В других случаях, однако, соматическое за болевание может быть менее очевидным, и важный элемент при дифференциальной диагностике будет свя зан с ответом на вопрос о том, страдает или не страдает данный ребенок какой-то соматической болезнью. Психиатр всегда должен быть готов к тому, чтобы про вести полное медицинское освидетельствование, по скольку некоторые соматические заболевания маски руются под эмоциональные нарушения или нарушения поведения. То, как это происходит, мы проиллюстриру ем на двух примерах.
Брюс был направлен в консультацию в возрасте восьми лет, поскольку предполагалось, что он стра дает начавшейся за 18 месяцев до этого истериче ской слепотой. Осложнения начались с необоснован ных капризов и нараставшего упрямства. Брюс жил в одной спальне со своими родителями, и было высказано предположение, что он оказался свиде телем «семейной сцены».
Осложнения зрения появились после ссоры меж ду его матерью и бабушкой, когда отец, желая на учить его игре в крикет, требовал, чтобы мальчик «смотрел на шарик». Брюс посетил врача-педиатра, который не обнаружил никаких соматических ано малий, и был направлен в психиатрическую кли нику, где с ним раз в неделю проводили сеансы психотерапии. Во время процесса лечения случилось так, что к ним домой в гости пришел слепой человек. На Брюса произвело большое впечатление отно шение окружающих к этому слепому, в особенности к тому, как его кормили.
Брюс продолжал выглядеть ребенком с частич ной потерей зрения, и по мере того, как его зрение
165
становилось все хуже и хуже, он был госпитализиро ван в психиатрическое детское отделение для даль нейшего обследования. Исследование глаз попрежнему не обнаруживало никаких аномалий.
Отец мальчика был вспыльчивым человеком, придававшим большое значение своему личному мнению. У него сохранилась сильная зависимость от собственной матери. Он был твердо убежден, что Брюс на самом деле притворялся. Мать Брюса была более спокойной личностью, однако в силу ее фригидности брак не был счастливым.
Существовало много аргументов в пользу того, что слепота Брюса могла иметь истерическую природу. В семье были трудности в период, непосредственно предшествовавший началу заболевания мальчика, отмечались стрессы, и, очевидно, для Брюса слепота представляла собой способ привлечения любви и вни мания. Однако в прошлом у Брюса никогда не возника ло никаких эмоциональных нарушений, а медленно прогрессирующая слепота бывает редко основана на истерии.
Брюс был подвергнут тщательному обследованию для того, чтобы определить, существуют ли в его пове дении хоть какие-то намеки на психогенную природу слепоты. Было замечено, что он продолжает поиск иг рушек и пищи на ощупь даже в тех случаях, когда не знает, что за ним проводится наблюдение, и если он хочет увидеть что-то, он смотрит краешком глаза. Поскольку эти данные указывали на «истинную» слепоту, было предпринято дополнительное офтальмо логическое обследование. При этом был обнаружен не большой избыток пигмента в заднем отделе глаз, что иногда указывает на редкую форму дегенеративного заболевания, поражающего мозг и глаза.
К сожалению, этот предварительный диагноз на про тяжении следующего года подтвердился, поскольку болезнь Брюса стала прогрессировать и при обследо вании глаз были найдены еще более очевидные анома лии. Его перевели в школу для слепых, затем в больни цу для умственно отсталых детей, поскольку интеллект у него резко понизился и появились эпилептические при падки.
Герберт впервые поступил в консультацию в воз расте семи лет с диагнозом предполагаемого аутиз-
166
ма. По этим данным, у него не отмечалось динамики в умственном развитии, он вел себя как маленький ребенок, испытывал трудности в концентрации вни мания и был агрессивным по отношению к другим детям. Он был возбудим и, казалось, не понимал, что ему говорят. Он мог провести несколько часов, решая головоломки, а потом переделывать их заново; отказывался играть с другими детьми. Он очень любил своих родителей.
Ранние фазы его развития были нормальными, правда, он заметно позже начал говорить. Грамма тика его речи была довольно спутанной, а произ ношение было плохим и нечетким. В возрасте двух с половиной лет его осмотрел опытный специалистаудиолог, который сказал, что слух мальчика, ве роятно, является нормальным, однако необходимо повторное обследование в течение года.
Вскоре семья переехала, и повторного обследова ния проведено не было.
Задержки в развитии речи сначала объясняли тем, что мальчик рос в семье, говорящей на двух языках (отец говорил по-немецки, а мать по-англий ски), позже их стали объяснять эмоциональными на рушениями у ребенка. Во время беседы с консуль тантом Герберт был внимательным, отзывчивым и хорошо вошел в контакт. Он с удовольствием общал ся с врачом, проводившим обследование, в ответ на просьбу разъяснял смысл того, что говорил, однако он часто неправильно понимал то, что говорили ему. Поведение Герберта было совершенно непохоже на
поведение аутичного ребенка, и целый ряд факторов позволил предположить, что ребенок, возможно, стра дает частичной глухотой. Во-первых, его речь была на рушена, и ее качество говорило о возможности нару шения за счет глухоты. Далее, затруднение понимания не согласовывалось с его языковыми возможностями и степенью развития способности к совместным дей ствиям. Клиническое обследование продемонстрировало вероятную глухоту, в частности включающую потерю реакции на звуки высокого тона. Обследование подтвер дило этот диагноз.
Мальчик был направлен на лечение к специалистамаудиологам, которые установили слуховой протез и ор ганизовали специальную дополнительную помощь в
167
школе. Вскоре после выявления истинной природы труд ностей, которые испытывал Герберт, его эмоциональное состояние улучшилось, и год спустя он был уже хорошо адаптирован и лучше учился в школе.
В обоих случаях дети были обследованы опытными специалистами-медиками, которые делали все нужные анализы. Однако истинная природа соматических за болеваний была неявной, поэтому детям был поставлен диагноз психического расстройства, и на какое-то время этот ярлык снял вопрос о дальнейших обследованиях. Это было особенно некстати в случае с Гербертом, так как первый обследовавший его врач определил необ ходимость повторного обследования, а заболевание мальчика поддавалось лечению.
Рассмотренные примеры подчеркивают необходи мость повторного переосмысления диагнозов и повтор ных обследований в тех случаях, когда динамика раз вития указывает на то, что исходный диагноз может быть ошибочным. Эти примеры также подчеркивают, что психиатры должны проводить достаточно полное соматическое обследование направляемых к ним детей.
Генетика
Врачей часто спрашивают, является ли то или иное психическое расстройство у ребенка наследственным. Ответом на этот вопрос почти всегда будет «нет», по скольку лишь очень немногочисленные нарушения представляют собой болезни, наследуемые как таковые. Конечно же, существует ряд редких связанных с ум ственной отсталостью заболеваний, которые наследуют ся непосредственно. Это относится, в частности, к забо леваниям, связанным с нарушением обмена веществ. Существует также ряд пороков, связанных с хромо сомными аномалиями, среди которых наиболее известен синдром Дауна, или монголизм. Однако большинство нарушений поведения или эмоций имеет иную природу.
Существует несколько заболеваний, более характер ных для взрослых, однако встречающихся и у детей, например шизофрения или маниакально-депрессивный психоз. У них выражен наследственный компонент, однако даже такие заболевания не наследуются прямо,
168
поскольку негенетические факторы также играют важ ную роль в их развитии и течении.
Аналогичные соображения справедливы в отноше нии расстройств поведения, связанных с хромосомными особенностями.
Тем не менее было бы совершенно неправильным считать, что генетические факторы несущественны для развития. Напротив, близнецовые исследования пока зывают, что генетические воздействия играют исклю чительно важную роль в определении индивидуальных различий, касающихся интеллекта, предрасположен ности к неврозам и других личностных характеристик (179). Как уже отмечалось, генетические факторы иг рают важную роль в развитии многочисленных осо бенностей темперамента. Однако их действие недоста
точно для того, чтобы |
предопределить тот |
или иной |
тип поведения ребенка. |
Речь, скорее, идет |
об опреде |
ленном типе взаимодействия с окружающей средой, что приводит в конечном счете к формированию ин дивидуальных черт личности.