Справочник по неотложной медицинской помощи

Кома — это прежде всего глубокое угнетение сознания. Наши мысли и чувства, определяющие содержание сознания, рождаются в коре больших полушарий головного мозга. Однако поддерживает кору в «рабочем» бодрствующем состоянии ретикулярная активирующая система, расположенная от верхней части ствола до таламуса и далее диффузно проецирующаяся на кору. Таким образом, угнетение сознания может быть следствием относительно небольшого очагового поражения, захватывающего ретикулярную активирующую систему, либо обширного многоочагового или диффузного процесса, вовлекающего оба полушария.

О б с л е д о в а н и е. А н а м н е з. Важно получить информацию о начале комы. Она может развиться внезапно среди относительного благополучия. Острое развитие характерно для мозговой комы при инсульте, эпилепсии, тяжелой черепно-мозго- вой травме; для гипогликемической комы. Однако во многих слу- чаях коматозное состояние, осложняющее течение болезни, развивается постепенно (например, при диабетической, уремической, печеночной комах). Следует установить, не предшествовали ли коме такие неврологические симптомы, как судороги, головная боль, головокружение, рвота, онемение, двоение, слабость, атаксия; не было ли у больного инсультов, травмы головы, психического заболевания, сахарного диабета, заболеваний сердца, артериальной гипертензии, заболеваний почек или печени, алкоголизма, эпилепсии; какие препараты и в какой дозе принимал больной; не было ли у него тяжелого стресса, который мог бы подтолкнуть его к суицидальной попытке. Важно помнить, что спутанность сознания с периодическими прояснениями, делирий, галлюцинации чаще предшествуют метаболической или токсической коме. Знание симптомов прекоматозного состояния особенно важно, так как нередко своевременное оказание помощи в этом периоде болезни предупреждает развитие комы и сохраняет жизнь пациента.

В связи с тем, что анамнестические сведения у больного в коме получить нельзя, необходимо выяснить у окружающих лиц как можно больше о течении заболевания и темпе развития комы. Следует учитывать степень субъективности излагаемых сведений о больном. Необходимо внимательно изучить документы и лич- ные вещи больного: среди них могут находиться справка о болезни, записка пациента о заболевании, которым он страдает, или лекарственные средства, которые он получает.

301

О б щ и й о с м о т р. Важно осмотреть больного на предмет внешних повреждений, особенно головы, определить, не вытекают ли кровь или спинномозговая жидкость из носа или уха, что указывает на тяжелую черепно-мозговую травму.

Нужно оценить окраску и влажность кожных покровов. Влажная, покрытая потом кожа — признак гипогликемии. Сухость кожи и снижение ее тургора характерны для диабетической и уремической комы. Геморрагическая сыпь может указывать на менингококковую инфекцию или геморрагический диатез. Бледность кожи — признак уремии. При алкогольной коме и кровоизлиянии в мозг нередко отме- чается гиперемия лица. Розовая окраска кожи характерна для отравления угарным газом. Следы старых расчесов на коже свидетельствуют о возможности сахарного диабета, уремии или печеночной недостаточности. Фурункулез часто наблюдается при сахарном диабете.

Лихорадка указывает на инфекцию ЦНС (менингит, энцефалит) или общую инфекцию, но может иметь и нейрогенный характер. Небольшое повышение температуры возможно и при субарахноидальном кровоизлиянии. Значительное повышение температуры в сочетании с сухостью кожи могут быть признаками теплового удара или отравления холинолитиками. Гипотермия бывает связана с общим переохлаждением, гипотиреозом, гипогликемией, отравлением барбитуратами, алкоголем, седативными средствами, фенотиазинами. Гипотермия сама может быть при- чиной комы, если температура тела опустится ниже 31 °С. Брадикардия в сочетании с повышением АД обычно указывает на внутричерепную гипертензию. При выраженной артериальной гипертензии можно подумать об уремической коме, внутримозговом кровоизлиянии, острой гипертонической энцефалопатии, черепномозговой травме. Низкое АД наиболее характерно для метаболи- ческих или токсических расстройств (особенно часто оно наблюдается при алкогольной или барбитуровой интоксикации), но возможно также при внутреннем кровотечении, инфаркте миокарда, аддисоническом кризе, септицемии.

Желтушность кожи и склер, «печеночные» ладони, асцит, сосудистые звездочки, желудочно-кишечное кровотечение должны наводить на мысль о печеночной коме. Важно оценить также запах изо рта, он может помочь диагностировать алкогольную, диабетическую (запах ацетона), уремическую (запах аммиака) комы.

Прикус языка и упускание мочи могут свидетельствовать о перенесенном эпилептическом припадке. Следы уколов в локтевой и бедренной области указывают на возможность наркомании.

302

Дифференциально-диагностические признаки различных метаболических ком представлены в табл. 8.

Í å â ð î ë î ã è ÷ å ñ ê è é î ñ ì î ò ð.

1)Степень угнетения сознания определяют прежде всего по реакции на внешние стимулы. Ясному сознанию соответствует адекватная, дифференцированная реакция на сложные стимулы, глубокой коме — абсолютная ареактивность. Между этими двумя крайними точками существует непрерывный спектр, который для удобства условно делят на ряд состояний: оглушение – сопор – кома (табл. 9).

Помимо качественной оценки нарушения сознания, важна и количественная оценка, которую проводят с помощью шкалы комы Глазго (табл. 10). Она предусматривает оценку 3 основных функций: открывания глаз, вербальных (словесных) и двигательных реакций.

2)Двигательная активность. Если больной совершает спонтанные движения, дотрагивается до лица, перекрещивает ноги, зевает, кашляет, совершает глотательные движения, то угнетение сознания неглубокое. Следует обратить внимание, симметричны ли движения больного, нет ли у него фокальных или генерализованных судорожных подергиваний. При метаболических нарушениях (печеночной или почечной недостаточности, гипоксии, гиперкапнии, лекарственной интоксикации) нередко наблюдаются астериксис и мультифокальная миоклония. Астериксис — размашистые быстрые колебательные подергивания в дистальных отделах конечностей. Когда больной вытягивает руки, его кисти вначале быстро опускаются, а затем более медленно возвращаются в исходное положение. Аналогичный феномен можно выявить в стопе, мимических мышцах. В состоянии комы астериксис можно обнаружить, если фиксировать обе стопы и сдвигать их вверх, сгибая бедра — при этом становятся заметными быстрые приводящие и отводящие движения бедер. Мультифокальная миоклония проявляется спонтанными отрывистыми неритмичными подергиваниями в различных группах мышц, преимущественно в мышцах лица и проксимальных отделов конечностей. Обычно миоклония появляется на фоне умеренного угнетения сознания (оглушения или сопора).

Если больной не реагирует на голос, нужно проверить, реагирует ли он на другие раздражители: раздражение слизистой оболочки носа кусочком ваты, болевое раздражение (надавливание

303

305

на шиловидной отросток височной кости позади мочки уха или другие костные выступы). Если в ответ на болевое раздражение больной отводит конечность кнаружи, то угнетение сознания неглубокое. Приведение или сгибание раздражаемой конечности — признак более глубокого угнетения сознания. Стереотипные декортикационная или децеребрационные позы — всегда признак тяжелого поражения мозга. Декортикационная поза (сгибание и супинация рук в сочетании с вытягиванием ног) свидетельствует о тяжелом двустороннем поражении полушарий, децеребрационная (разгибание и пронация рук и вытягивание ног) — о поражении верхних отделов ствола. Разгибание рук с минимальным сгибанием ног или гипотонией в ногах указывает на вовле- чение средних отделов ствола, при более низком поражении отмечается диффузная гипотония.

Выявление гемипареза у коматозного больного — очень важная, но иногда нелегкая задача. О гемипарезе могут свидетельствовать одностороннее отсутствие или ослабление двигательной реакции конечностей на болевое раздражение, ротация стопы кнаружи, асимметрия мышечного тонуса, проверяемого при пассивных движениях. Если поднять руку вверх, то паретичная рука падает быстрее и «безвольнее», чем непаретичная, а паретичная нога, согнутая в колене, быстрее выпрямляется, скользя по постели. Важное значение имеет и асимметрия сухожильных рефлексов. Однако следует помнить, что в первые часы рефлексы на стороне гемипареза могут быть нормальными или сниженными, и лишь спустя несколько дней развивается гиперрефлексия. Разгибательные патологические стопные знаки (рефлекс Бабинского) тоже иногда появляются не сразу, а спустя несколько часов или дней (до появления сгибательных патологических стопных знаков обычно проходит не менее нескольких недель). Паралич мимической мускулатуры, проявляющийся асимметрией лица, сглаженностью носогубной складки и феноменом «парусящей» щеки (когда она с каждым выдохом раздувается, а на вдохе западает) — важный симптом. Однако на практике часто приходится сталкиваться с его гипердиагностикой, поэтому его всегда нужно оценивать в контексте других признаков.

3) Дыхание. У больного в коме могут наблюдаться следующие типы дыхания:

а) гипервентиляция (частое глубокое ритмичное дыхание), обычно возникает при метаболическом ацидозе (например, при

308

уремии, диабетическом кетоацидозе, отравлении этиленгликолем), а также при поражении среднего мозга и моста (центральная нейрогенная гипервентиляция);

б) дыхание Чейна–Стокса [периоды постепенного усиления дыхания (гиперпноэ), сменяющегося компенсаторным его ослаблением (гипопноэ), а затем апноэтической паузой] наблюдается при легком двустороннем поражении глубинных отделов полушарий, но чаще при метаболических расстройствах, обычно на фоне неглубокой комы;

в) гиповентиляция (редкое поверхностное, но ритмичное дыхание) возможно при глубокой коме любого генеза, например при передозировке лекарственных средств;

г) апноэтическое дыхание характеризуется длительным судорожным вдохом с последующим апноэ и указывает на поражение моста; д) кластерное дыхание характеризуется короткими периодами гипервентиляции, разделенными периодами апноэ (но без цикличности, характерной для дыхания Чейна–Стокса) и также ука-

зывает на поражение моста; е) атактическое дыхание — абсолютно неритмичное, хаотич-

ное дыхание, связанное с поражением нижних отделов ствола, предвестник апноэ;

ж) агональное дыхание с судорожными вдохами (гаспинг-ды- хание) — признак двустороннего поражения нижних отделов ствола (например, при кровоизлиянии в мозжечок, мост, инфаркте продолговатого мозга, травме); обычно наблюдается непосредственно перед остановкой дыхания.

Введение седативных средств (например, диазепама) больным

ñнеритмичным дыханием может привести к остановке дыхания.

4)Зрачки. При коме, вызванной очаговым поражением ЦНС, зрачки часто асимметричны. Одностороннее расширение зрачка (более чем на 5 мм) с утратой реакции на свет часто свидетельствует об объемном процессе в полушарии, вызвавшем вклинение медиального отдела височной доли в вырезку намета мозжечка. Овальный или эксцентричный зрачок — признак очагового поражения среднего мозга. Двустороннее расширение зрачков

ñутратой реакции на свет указывает на двустороннее поражение среднего мозга (обычно вследствие вклинения) либо на отравление холинолитиками. Двустороннее сужение зрачков (1–2 мм) при сохранности реакции на свет чаще всего бывает проявлением метаболической энцефалопатии, реже двустороннего пораже-

309

ния глубинных отделов полушарий (например, гидроцефалии). Очень узкие (точечные) зрачки (менее 1 мм) — признак передозировки барбитуратов или наркотических средств либо кровоизлияния в мост. Нужно учитывать, что асимметрия может иметь физиологический характер (наблюдается у 10% населения) либо быть вызванной операцией на глазах или травмой глаза. Точеч- ные зрачки с вялой реакцией на свет у пожилых лиц часто обусловлены закапыванием средств для лечения глаукомы. Сохранность зрачковых реакций, даже при глубокой коме и угнетении других стволовых функций — характерный признак метаболи- ческой комы (исключение — отравление препаратами с холинолитическим действием и асфиксия, при которых происходит расширение зрачков и утрачивается их реакция на свет).

5) Глазные яблоки. Снижение тургора глазных яблок при диабетической коме делает их мягкими, что хорошо определяется пальпаторно. Горизонтальное расхождение глазных яблок может наблюдаться в норме у дремлющего человека, но при углублении комы оси глазных яблок обычно становятся параллельными. Отклонение одного из глаз кнутри — признак сдавления отводящего нерва, которое обычно бывает связано с внутричерепной гипертензией. Вертикальное расхождение осей глаз или поплавковые движения глазных яблок — результат очагового поражения ствола. Плавающие горизонтальные движения глаз, наоборот, указывают на сохранность ствола. Подвижность глазных яблок у больных в коме часто исследуют с помощью окулоцефалического рефлекса (рефлекса кукольных глаз). Голову больного быстро вращают в обе стороны, наблюдая за положением глазных яблок (при подозрении на травму шейного отдела проба запрещена). У больного в коме глаза «отстают» от движений головы, оставаясь в одной и той же позиции относительно внешних предметов. Сохранность рефлекса свидетельствует о том, что кома связана с двусторонним поражением полушарий или метаболическими расстройствами, но не с патологией ствола. Иногда рефлекс не вызывается и при метаболическом угнетении ствола (отравлении дифенином, трициклическими антидепрессантами, барбитуратами, реже алкоголем, фенотиазинами, диазепамом), но сохранность реакций зрачков на свет позволяет легко дифференцировать метаболическую дисфункцию от первичного повреждения ствола. Если окулоцефалический рефлекс сомнителен, используют калорическую пробу — в наружный слуховой проход через тонкий катетер зали-

310