Справочник по неотложной медицинской помощи

гематурия — при почечной колике обусловлена разрывом вен почечных чашечек и появляется после разрешения приступа. Однако обычно видимой на глаз макрогематурии не наблюдается и примесь в моче крови обнаруживается только при микроскопическом исследовании мочевого осадка (микрогематурия). В том случае, когда гематурия возникла в самом начале приступа, можно предположить онкологическое заболевание почки, лоханки или мочеточника с окклюзией мочевых путей сгустком крови.

Очень часто приступ колики сопровождается рефлекторными явлениями со стороны органов пищеварения (рвота, вздутие живота, задержка стула и газов). Паралитический илеус, часто сопровождающий приступ почечной колики, при схваткообразном усилении болей и беспокойном поведении больных иногда принимают за кишечную непроходимость механического характера. Однако внимательное обследование больного с почечной коликой и наблюдение за ним почти всегда позволяют выявить именно паралитический характер сопутствующей кишечной непроходимости (равномерное вздутие живота, прекращение перистальтики). Кроме того, при почечной колике боль и рвота возникают одновременно, тогда как при катастрофе в брюшной полости рвота обыч- но появляется спустя некоторое время после появления болей.

Приступ почечной колики обычно кончается так же внезапно, как и начинается. После его прекращения иногда отмечается отхождение с мочой мелких камней. Анамнестические указания больных с острыми болями в животе и поясничной области на отхождение в прошлом конкрементов с мочой всегда заслуживают особого внимания.

Объективная симптоматика, выявляемая при обычном обследовании больного во время приступа почечной колики, крайне скудна. Блокада оттока мочи, продолжающей продуцироваться почкой, набухание почки и растяжение покрывающей ее капсулы обусловливают резкую болезненность соответствующей поясничной области, выявляемую как при пальпации, так и при осторожном поколачивании. Это симптом Пастернацкого, характерный для острой блокады почки.

Нередко при почечной колике отмечаются резкая болезненность передней брюшной стенки и ее ригидность. Эти симптомы наряду с самостоятельными болями, локализующимися в подвздошной области, заставляют подозревать местный перитонит. Поэтому при правосторонней почечной колике возникают значительные труд-

291

ности при проведении дифференциального диагноза с острым аппендицитом. Эти трудности усугубляются появлением болей в поясничной области при ретроцекальном аппендиците и дизурических расстройств при тазовом расположении червеобразного отростка. Как при почечной колике, так и при остром аппендиците отмечается умеренное повышение температуры, а при исследовании периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз с появлением палочкоядерных и юных форм. Важнейшим симптомом, позволяющим отличить почечную колику от острого аппендицита, следует считать поведение больного во время приступа. Резкое беспокойство, двигательное возбуждение, стремление к постоянной перемене положения характерны для почечной колики. Больные же с любым местным перитонитом, как правило, лежат неподвижно, ибо малейшие движения вызывают резкое усиление болей. Для больных с местным перитонитом характерно щажение живота, что не наблюдается при почечной колике. Все же диагностические затруднения в ряде случаев столь велики, что истинная природа приступа может быть установлена только при экстренном обследовании больного в стационаре.

Д и а г н о з почечной колики ставится на основании клини- ческой картины: выраженный болевой синдром с характерной иррадиацией, крайне беспокойное поведение больного, дизурия. В стационаре обзорная рентгенография брюшной полости в прямой проекции позволяет выявить тени рентгенопозитивных конкрементов. При экстренной внутривенной урографии во время почечной колики отсутствует выделение рентгенконтрастного вещества вследствие обструкции мочевых путей камнем, при гидронефрозе расширена лоханка и чашечки, при нефроптозе — патологическая смещаемость и изгиб мочеточника. Значительную помощь в диагностике оказывает хромоцистоскопия. Отсутствие выделения из устья мочеточника на стороне болей метиленового синего, введенного в вену, или резкое его замедление (в норме появляется из устья мочеточника через 4 мин после введения в

вену) всегда является неопровержимым доказательством блокады почки. При ультразвуковом исследовании выявить камень не удается в силу его глубокого расположения; видны лишь расширенные мочеточник и чашечно-лоханочная система на стороне колики, а также опущение почки, ее кисты и опухоли.

Значительные страдания, испытываемые больными во время приступа почечной колики, требуют принятия необходимых экст-

292

ренных мер для его купирования. С этой целью больным вводят анальгетики (1 мл 1% раствора морфина, 1 мл 2% раствора пантопона или 1 мл 2% раствора промедола) и спазмолитики (1 мл 0,1% раствора атропина или 2 мл 2% раствора но-шпы). Весьма эффективно внутривенное введение баралгина (5 мл). Это способствует прекращению спазма мускулатуры мочеточника и отхождению камня. С этой же целью показаны грелка на поясничную область или теплая ванна. Назначение анальгетиков, однако, возможно только при полном исключении заболевания органов брюшной полости. Трудности дифференциального диагноза приступа почеч- ной колики с острым животом и возможность проведения специальных диагностических исследований только в стационарных условиях обязывают в неясных случаях экстренно госпитализировать больных с приступом почечной колики в хирургическое отделение. Подлежат обязательной госпитализации в урологическое отделение больные с некупирующимися и повторными приступами почечной колики. Длительная блокада почки неизбежно отрицательно сказывается на ее функции вплоть до полной ее утраты и развития гидронефроза. Для удаления камня в урологических отделениях производят различные эндовезикальные (внутрипузырные) процедуры (катетеризация мочеточника, коагуляция его устья или рассечение над ущемленным камнем). При неэффективности прибегают к оперативному лечению. Своевременное распознавание почечной колики и устранение блокады почки обеспечивают сохранение почки больному мочекаменной болезнью.

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА ИЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Прободение (перфорация) является тяжелым и нередким осложнением язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Прогрессирующий при этом «прободной» перитонит протекает столь быстро, что запоздалый или неправильный диагноз равноценен смертному приговору с ничтожными шансами на спасение.

Перфорация язв, так же как и их обострение, чаще отмечается в зимне-весеннее время. Зачастую за несколько дней до катастрофы им предшествует усиление болей в эпигастрии. Однако в ряде случаев имеющаяся у больных язва протекает бессимптомно

293

(«немая язва»), и только внезапно возникшая перфорация служит первым ее проявлением.

В некоторых случаях перфорируют так называемые острые язвы, часто развивающиеся у больных, длительно принимавших стероидные гормоны. Все же большинство пациентов имеют длительный язвенный анамнез: боли в эпигастрии в прошлом, изжоги и т. д.

При прободении язвы в свободную брюшную полость клини- ческая картина яркая, ведущим симптомом является боль, которая появляется внезапно, чрезвычайно интенсивна, напоминает «удар кинжалом в живот». Она значительно сильнее, чем при других абдоминальных катастрофах, вследствие раздражения многочисленных нервных окончаний брюшины кислым желудочным соком. Больные сразу принимают то или иное вынужденное положение (горизонтальное или сидячее), часто с приведенными к животу и согнутыми в коленных суставах ногами и, боясь пошевельнуться, всячески стараются его сохранить.

При перфорации желудочных язв боли обычно локализуются

âэпигастральной и околопупочной области, а при перфорации язв двенадцатиперстной кишки — в правом подреберье, а затем соответственно распространению излившейся жидкости по правому боковому каналу — в правой подвздошной области. Однако разграничение болей возможно лишь в первые часы. В дальнейшем боли распространяются и охватывают весь живот. Обычная для большинства абдоминальных катастроф рвота чрезвычайно редко наблюдается при прободных язвах. Часто отмечается фре- никус-симптом (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Боли иррадиируют

âправое плечо, под правую лопатку, в область правой ключицы, что объясняется раздражением диафрагмальной брюшины, чаще ее правого купола, излившимся желудочным содержимым.

Важнейший объективный симптом прободной язвы — наряду с появлением симптомов раздражения брюшины очень резкое напряжение мышц передней брюшной стенки. Ни при одном остром заболевании брюшной полости не наблюдается такого сильного напряжения мышц живота, как при прободной язве, они часто тонически сокращены. У худых больных обычно вырисовываются обе прямые мышцы живота с характерными поперечными бороздами от сухожильных перемычек. Напряжение мышц характеризуется классическим выражением «доскообразный живот». Этот видимый глазом еще до пальпации живота сим-

294

птом чрезвычайно характерен для прободения язв и позволяет, как правило, сразу поставить верный диагноз. Следствием резкой ригидности брюшных мышц является отчетливо выраженная «ладьевидная втянутость живота». Нередко больной для уменьшения болей держит туловище согнутым вперед. Напряжение мышц — ранний симптом. Оно ослабевает с развитием перитонита, сменяясь паретическим вздутием кишечника.

Выхождение воздуха через перфорационное отверстие, скопление его под диафрагмой обусловливают характерное для прободных язв исчезновение печеночной тупости. При перкуссии снизу вверх тимпанит над органами живота сразу переходит в легочный звук над правой половиной грудной клетки.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а прободения язвы в свободную брюшную полость столь характерна, что диагноз обычно не вызывает затруднений. Однако в некоторых случаях (малый диаметр перфорационного отверстия, пустой до перфорации желудок, близость печени или сальника) перфорационное отверстие прикрывается и дальнейшее поступление желудочного содержимого прекращается. «Мнимое благополучие» может быть связано также с разведением соляной кислоты экссудатом и действием эндорфинов. Клинически это проявляется тем, что боли прекращаются, доскообразное разлитое напряжение мышц живота ис- чезает, и отмечается только небольшой участок напряжения в эпигастральной области и правом подреберье. Все же в большинстве случаев прикрытие оказывается непрочным, а «самоизлече- ние» только временным, и после короткого перерыва вновь возникает картина перфоративной язвы с развитием перитонита.

Изредка встречаются атипичные перфорации. Их атипичность состоит в том, что прободение язвы наступает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку или между листками малого сальника. Заболевание также развивается остро, однако боли бывают выраженными не столь резко, отсутствует доскообразное напряжение мышц. Поступление воздуха через перфорационное отверстие в забрюшинную клетчатку и дальнейшее его распространение вызывают появление подкожной эмфиземы на передней брюшной стенке, шее, мошонке. В дальнейшем клиническая картина развивается по типу септицемии, забрюшинной флегмоны. Распознавание атипичных перфораций чрезвы- чайно затруднено. Как правило, поздно диагностируются и перфорации кровоточащих язв, но подобное сочетание тяжелых

295

осложнений язвенной болезни встречается редко. Перфорация, осложняющая язвенное кровотечение, у ослабленного, анемизированного и ареактивного больного протекает обычно скрыто, иногда проявляясь лишь усилением болей и легкой мышечной защитой в эпигастральной области. Наконец, диагностика перфорации язвы может представлять сложности у пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.

Таким образом, внезапное появление резчайших болей в животе, сопровождающихся доскообразным напряжением мышц передней брюшной стенки и вынужденным неподвижным состоянием больного, служит основанием для диагностики прободной язвы. Лабораторные показатели могут быть в пределах нормы, высокий лейкоцитоз и сдвиг формулы влево появляются только на стадии развития перитонита. При рентгенологическом исследовании выявляется характерное скопление воздуха в виде «серпа», чаще под правым, реже — под обоими куполами диафрагмы.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з — см. часть I, Боль в животе. Установление диагноза перфоративной язвы или подозрение на нее диктуют необходимость экстренной госпитализации больного и незамедлительной операции при подтверждении диагноза. Столь же настоятельны показания к госпитализации и операции у больных с прикрытым прободением, несмотря на стихание болей и хорошее общее состояние. В тех случаях, когда ни госпитализация больного, ни экстренная операция на месте невозможны (например, в условиях бездорожья и нелетной погоды), целесообразны постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью желудочного зонда, введенного через нос, и инъекция атропина для уменьшения секреции.

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА

Ущемление грыжи является ее самым тяжелым осложнением и представляет большую опасность для больного. Ущемлению подвергаются главным образом так называемые наружные грыжи передней брюшной стенки (паховые, бедренные, пупочные, послеоперационные). Ущемление происходит в области грыжевых ворот, поэтому значительно чаще ущемлению подвергаются большие грыжи, выходящие из сравнительно небольших дефектов передней брюшной стенки. Ущемленным в грыжевом мешке может

296

оказаться почти любой орган брюшной полости, однако чаще всего это петля тонкой кишки или ее стенка, реже сальник или толстая кишка. Нередко ущемление возникает после форсированного подъема тяжести, в связи с повышением внутрибрюшного давления. Выделяют грыжи первичные ущемленные (грыжа возникает впервые на фоне физической нагрузки) и вторичные (ущемление происходит на фоне уже существовавшей грыжи).

Ущемление грыжи характеризуется внезапным появлением в ней резких болей и ее потерей способности вправляться в брюшную полость. Характер клинических проявлений при ущемленной грыже в основном зависит от того, какой орган брюшной полости подвергся сдавлению. При ущемлении кишечной петли возникает картина странгуляционной, обычно тонкокишечной непроходимости с достаточно яркими проявлениями (резкие схваткообразные боли, рвота, задержка газов, усиленная периодическая перистальтика кишечника). Ущемление в грыжевом мешке сальника характеризуется менее выраженными болями, непостоянной однократной рвотой, имеющей рефлекторный характер.

Ущемленная грыжа местно представляет собой плотное, резко болезненное образование, располагающееся в области грыжевых ворот под кожей передней брюшной стенки. Вследствие изоляции от брюшной полости оно в отличие от свободной грыжи не увеличивается при натуживании. По этой же причине возникает и другой характерный симптом — потеря грыжевым выпячиванием способности передавать кашлевой толчок. Перкуторно определяется притупление (если грыжевой мешок содержит сальник) или тимпанит (когда в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ). В большинстве случаев диагноз ущемленной грыжи не представляет затруднений, тем более что больные обычно знают о наличии у них грыжи и сами заявляют о том, что вслед за появлением резких болей они не в состоянии вправить грыжу, раньше без труда вправлявшуюся в брюшную полость; при грыже передней брюшной стенки ущемление очень редко бывает первым ее клиническим проявлением.

Часто со значительным опозданием распознаются ущемленные грыжи у пожилых людей с пониженной реактивностью, когда боли в области ущемленной грыжи выражены нерезко и основной жалобой являются боли в животе и рвота (последствия ущемления кишки). Трудности распознавания значительно усугубляются в тех случаях, когда ущемленная грыжа имеет сравни-

297

тельно малые размеры, особенно у больных со значительно развитым подкожным жировым слоем. Осмотр и пальпация мест возможных грыжевых выпячиваний (паховые кольца, бедренный канал, пупок, рубцы после предшествовавших операций) — обязательный элемент обследования пациентов с болями в животе.

В первые часы после ущемления кожа, покрывающая грыжевой мешок, остается неизмененной, однако в тех случаях, когда больные обращаются за медицинской помощью очень поздно, на 2–3-и сутки после развития ущемления, возможны явления флегмоны в области грыжи (гиперемия кожи, инфильтрация тканей, резчайшая болезненность, лихорадка, местное повышение температуры). Это обусловлено некрозом ущемленной петли, ее омертвением и переходом инфекции на окружающие ткани (грыжевой мешок и покрывающая его кожа).

Таким образом, диагноз ущемленной грыжи ставится на основании следующих клинических критериев:

1.Острая боль в области ранее существовавшей грыжи или в животе.

2.Появление или увеличение, уплотнение, болезненность невправимого грыжевого выпячивания.

3.Отсутствие передачи кашлевого толчка на грыжевое выпя- чивание.

Ущемленную грыжу приходится дифференцировать от грыжи невправимой, которая обычно имеет многолетнюю давность, и представляет собой мешок, сращенный с вышедшими в него органами брюшной полости. Однако даже при невправимой грыже и упорных указаниях больных на стабильность вида и величины грыжи появление резких болей должно быть расценено как возможное ущемление в ней органов брюшной полости. В подобных слу- чаях больные также должны быть экстренно госпитализированы.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з ущемленной паховой и бедренной грыжи проводят с паховым или бедренным лимфаденитом (наступает постепенно, протекает на фоне высокой лихорадки и озноба, часто имеет входные ворота на бедре или голени, не сопровождается явлениями кишечной непроходимости). Кроме того, ущемленную паховую грыжу дифференцируют с острой водянкой яичка и острым орхоэпидидимитом (по тем же клиническим признакам) и с перекрутом яичка и семенного канатика (возникает в возрасте 16–21 года, характеризуется высоким стоянием болезненного при пальпации яичка, наличием кашлевого толчка и отсутствием грыжевых ворот).

298

Больные с ущемленной грыжей должны быть экстренно госпитализированы в хирургическое отделение, так как расстройства кровообращения в ущемленной петле развиваются очень быстро, и от своевременного распознавания ущемленной грыжи и быстроты доставки больного в хирургическое отделение зависит то, какая операция будет предпринята: рассечение ущемленного кольца и освобождение сдавленной, но сохранившей жизнеспособность кишки или ее резекция при развившемся омертвении. Какие-либо попытки вправления без операции грыжи при ее ущемлении недопустимы, так как чрезвычайно часто осложняются травмой ущемленной кишки вплоть до ее разрыва. Пациенты, у которых ущемленная грыжа вправилась самостоятельно, также подлежат госпитализации в связи с опасностью развития перитонита. Спазмолитики не показаны.

Кроме наружных грыж передней брюшной стенки, существуют так называемые внутренние грыжи, которые также могут ущемляться. Особого внимания заслуживают грыжи купола диафрагмы, почти всегда левого. Ущемление в них органов брюшной полости (чаще всего желудка или толстой кишки) при их проникновении в левую плевральную полость сопровождается резкими болями в левой половине грудной клетки, мучительной рвотой (часто с кровью) или признаками кишечной непроходимости. Кроме симптомов поражения органов брюшной полости, столь же остро возникают расстройства дыхания, резкая тахикардия, падение артериального давления, бледность, цианоз, обусловленные сдавлением легкого и смещением средостения органами брюшной полости, попавшими в левую плевральную полость.

При осмотре выявляют смещение сердца в здоровую сторону, притупление перкуторного звука или тимпанит, ослабленное дыхание или его отсутствие, иногда — перистальтические шумы над нижними отделами грудной клетки слева, умеренную болезненность при пальпации верхних отделов живота. Ущемленные диафрагмальные грыжи, как правило, не распознаются или диагностируются со значительным опозданием (у больных подозревают спонтанный пневмоторакс, гемопневмоторакс, предпринимают чрезвычайно опасные и противопоказанные в этих случаях плевральные пункции). Следует помнить о возможности ущемления диафрагмальной грыжи у лиц, в анамнезе которых имеются ранения грудной клетки или переломы костей таза. При этих переломах иногда возникают «закрытые», без повреждения наружных

299

покровов разрывы левого купола диафрагмы. Образующиеся вследствие этого свободные диафрагмальные грыжи несколько лет могут существовать бессимптомно и проявиться лишь грозной картиной внезапного ущемления. Диагноз диафрагмальной грыжи в стационаре может быть уточнен при рентгеновском исследовании органов грудной клетки.

Ущемленная диафрагмальная грыжа является показанием для экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара.

Г Л А В А 4

Коматозные состояния

Комой называется состояние глубокого угнетения функций ЦНС с утратой сознания и реакции на внешние раздражители, расстройством регуляции жизненно важных функций. Оказывая помощь больному в коме, врач всегда должен выполнить две основные задачи: 1) предупредить вторичные осложнения, связанные с нарушением дыхания, гемодинамики и других жизненно важных функций; 2) распознать курабельные заболевания, послужившие причиной комы (например, гипогликемию или гнойный менингит), промедление с диагностикой и лечением которых может привести к летальному исходу или необратимому повреждению мозга. В задачи врача скорой помощи входит, кроме того, быстрая и безопасная транспортировка больного. Не менее важной его задачей является подробное описание состояния больного: динамика симптомов нередко имеет решающее диагности- ческое значение.

Причиной комы могут быть три группы состояний:

1)Первичное поражение головного мозга (например, при че- репно-мозговой травме, инсульте, энцефалите и т. д.).

2)Метаболические расстройства: гипоксия (при заболеваниях легких или синдроме Морганьи–Адамса–Стокса), нарушение вод- но-электролитного или кислотно-основного состояния, эндогенная интоксикация при недостаточности внутренних органов (пе- чени, почек), эндокринные заболевания (например, микседема или сахарный диабет).

3)Внешние воздействия: отравления (например, алкоголем, этиленгликолем или лекарственными средствами) или действие физических факторов (гипотермия или тепловой удар, электротравма и др.).

300