Psihologiya_stressa

счастью, многие выздоравливают самостоятельно или с помощью минимальной поддержки, консультирования либо методов релаксации.

В этой связи стоит напомнить, что хотя диагностические критерии МКБ-

10 (World Health Organization, 1992) довольно чувствительны при выявлении большинства случаев ПТСР, критерии DSM-IV (American Psychiatric Assotiation, 1994) – более точны при отборе лиц с более выраженными проявлениями расстройства, нуждающихся в специальной терапии. В

частности, наличие симптомов и нарушение социального функционирования в течение одного месяца в этом отношении является дифференциальным признаком.

Существует значительное расхождение во мнениях относительно транскультуральной валидности ПТСР (Brachen et. al., 1995). Исходя из своего опыта, я считаю ПТСР универсальным феноменом, часто проявляющимся после пережитых психотравмирующих ситуаций, включая пытки

(Somasundaram, 1997), хотя могут существовать различия в значимости разных критериев. Например, чувство вины у выживших может быть не таким значительным или распространенным, как в иудейско-христианских культурах. Чаще бывает чувство стыда, переживание осуждения (со стороны окружающих) и недоверие. Эти наблюдения имеют значение для оценки состояния больного и проведения психотерапии. Учитывая опасности расширенного употребления медицинских препаратов, что может стать политико-социальной проблемой (Young, 1980), диагноз ПТСР помогает выявить тех людей, которым принесет пользу особый уход и лечение,

направленные на облегчение их страданий. Больные проходят долгий путь от выявления страдания до поддержки и возврата им чувства защищенности.

Более того, диагноз ПТСР является признанным во всем мире способом описания психологического ущерба, причиняемого войной, и таким образом усиливает влияние на политические и экономические причины войны.

Ведение больных с посттравматическими состояниями следует начинать с всестороннего обследования с учетом социально-культурального контекста,

301

значения психотравмы и местных определений дистресса. Первое собеседование является решающим для установления отношений доверия и терапевтического союза. Во время сбора анамнеза необходимо досконально выяснить все подробности в отношении психотравмы. Очень часто за инициальными проявлениями соматизированного расстройства, тревоги или депрессии скрывается психотравма. Возможно явное отрицание психических нарушений, бывает частичная или полная амнезия на психотравмирующее событие. Выраженная подозрительность, особенно когда человек сообщает о пребывании под стражей или участии в боевых действиях, должна побуждать врача к исследованию возможной пережитой травмы в анамнезе. Требуется огромное умение, чтобы вначале выяснить, что психотравма была, а затем уже установить ее детали. Лечебное действие оказывает сама возможность рассказать свою историю и проявить эмоции. В лечебном плане для каждого индивида необходимо учитывать степень травматизации, профиль симптомов,

личность пациента и доступные ресурсы. В качестве общего правила установлено, что в большинстве случаев травматизации полезными могут быть приведенные ниже методы (вставка 1).

Вставка 1. Терапевтические вмешательства при посттравматических расстройствах

Психиатрическое образование Кризисное вмешательство Психотерапия Когнитивно-бихевиоральные методы Техники релаксации Фармакотерапия Групповая психотерапия Семейная психотерапия Экспрессивные методы Реабилитация Общинные подходы.

302

Veer (1993). Попытка преодолеть, например, чувство вины, утрату контроля и бессилие, которые так важны на Западе, может оказаться бесплодной. Однако такие понятия, как стыд, утрата репутации, вера, судьба, порицание могут быть более значимыми в странах Третьего мира. Например, утрата контроля,

описываемая на Западе как основное последствие травматизации, может быть основана на культуральной уверенности в контроле над тем, чем, как говорят,

человек владеет. Акцент на ответственности индивида, а отсюда чувство вины вытекают из этих убеждений. В противоположность этому на Востоке вера в карму, судьбу, связи с семьей и предками создают совсем другой взгляд на мир. Как таковой, психотерапевт, получивший образование на Западе,

обнаружит, что ему сложно понять социально-культуральную среду и систему верований, в связи с чем ему значительно труднее рассматривать эти вопросы со своим клиентом. Действительно, отсутствие взаимопонимания и следование западной озабоченности чувством вины могут сделать психотерапию рискованным предприятием. Возможно, более благоразумно оставить эти вопросы местному священнику или традиционным целителям,

которые лучше понимают систему верований местного населения и поэтому могут оказаться в лучшем положении, чтобы исправить ситуацию.

Существует намного более серьезная цель, называемая “логотерапией”

(Frankl, 1959), которая заключается в том, чтобы находить смысл в случившемся. Оказывается, что как только найден смысл, большинство клиентов быстро выздоровливают. Культуральные и религиозные убеждения,

например, доктрины относительно кармы и страдания, наиболее важные как для буддистских, так и для индуистских представлений, также имеют значение. Следует пытаться привлекать к сотрудничеству в качестве котерапевтов, или – в традиционной терминологии – в качестве союзников традиционные ресурсы, например священнослужителей, монахов, целителей.

Когнитивно-бихевиоральные методы

По существу, эти методы представляют собой систематически проводимую десенсибилизацию в отношении психотравмы, при этом клиента

304

подвергают воздействию психотравмы, т. е. он должен многократно воспроизводить психотравмирующее событие, используя воображение (Foa &

Rothbaum, 1989).

Техники релаксации

Основанные на прогрессирующей мышечной релаксации, приемлемые в данной культуре методы могут оказывать лечебное действие на некоторые последствия пережитой психотравмирующей ситуации, а именно состояния возбужденности, тревожности и соматизации. Разработано четыре основных методики, адаптированных к культуре и религии клиента, которые выполняют дважды в день:

Дыхательные упражнения. Установлено, что дыхание, обычно неосознаваемый, или непроизвольный процесс, тесно связано с эмоциональным состоянием, поэтому при его нарушениях становится поверхностным, частым и неравномерным, а при экстремальных реакциях переходит в гипервентиляцию. Цель этого метода лечения – подчинить дыхание контролю сознания и сделать его глубоким, ровным и ритмичным.

Этого обычно достигают путем обучения брюшному, диафрагмальному дыханию в противоположность обычному грудному типу дыхания. В

индуистском окружении клиентов можно обучить приему йоги – пранаяме, а

буддистов – методу “контролируемого дыхания”, или Ана Пана Сати (Ana Pana Sati). Мантру (ОМ, Puthoo) или другое слово можно произносить по частям во время вдоха и выдоха. Остальным объясняют суть ритмичного брюшного дыхания.

Прогрессирующая мышечная релаксация. Большинство клиентов можно обучить методу Jaccobson. Клиенты-индусы могут освоить сходные в техническом отношении упражнения йоги, Шанти (Shanti) или Сава Асана

(Sava Asana). Буддисты могут практиковать “внутреннее созерцание”.

Другие физические упражнения, особенно йога и тай-чи (Tai-chi), – хорошо известные способы достижения релаксации и чувства физического и душевного благополучия.

305

Повторение слов. В этом методе (Jappa) значимое слово, фразу или стих снова и снова повторяют для себя. Сначала это делают громко, затем после нескольких недель практики – шепотом, потом – совсем тихо, и в конце – только мысленно. Для индусов в начальный период можно избрать заклинание или Пранава мантру, “OM”. Для буддистов это может быть

Buddhang Saranang Gachchami, для мусульман – Subhanallah, а для католиков

– христианская молитва (“Jesus Christ have mercy on me”) или же молитвенные четки. В Камбодже хорошо известно повторение Keatha, Слов

(Angkam) или имени Бога (Puthoo). При трансцендентальной медитации и реакции расслабления по Benson (1975) используют подобную технику.

Медитация. Используются различные медитационные практики. Что касается буддистов, им можно предложить медитацию Vipassana, а для христиан – внутреннее созерцание, противопоказанные только при шизофрении и других психозах (ибо медитация может провоцировать развитие психоза у предрасположенных к нему индивидов или обострить уже имеющееся психическое заболевание).

Можно также, используя традиционные методы массажа, достичь глубокой релаксации. Масляный массаж Aurvedic или Siddha и

камбоджийский Thveu Saasay – все они являются приемлемыми и эффективными в данной культуре. В терапевтические программы целесообразно привлекать традиционных практикующих целителей и других лиц, ибо, кроме большей мобилизации доступных ресурсов, это поможет повысить осведомленность и расширить знания населения о последствиях психотравмы. Считают, что для выживших после пыток с болями в опорномышечном аппарате и искаженным образом тела, обусловленными систематически причинямой мучительной болью и нанесением повреждений различных частей тела, полезны массаж и йога. Неправильное обозначение этих культуральных техник как релаксационных упражнений ведет к недооценке их значимости. Когда эти методы хорошо знакомы культурально,

они открывают доступ к прошедшему детству, общинным и религиозным

306

корням, и, таким образом, высвобождают богатый источник ассоциаций,

которые могут помочь в психотерапевтическом и исцеляющем процессе.

Внутреннее сосредоточение и медитация помогают извлекать скрытые внутренние ресурсы индивида и открывают такие уровни, которые могут создать духовное благополучие и придать смысл происшедшему. Хотя эти техники не относятся к официальной психотерапии, они могут достичь того,

чего пытаются достичь психотерапевты, высвобождая процессы культурного и духовного развития. Можно обратиться с просьбой к монахам, гуру или сведущим лицам, чтобы они помогли в обучении этим техникам.

Психофармакотерапия

Когда у больного есть еще и депрессия, как это неизменно бывает при более тяжелых посттравматических состояниях, реакция на антидепрессанты хорошая. При ПТСР в результате приема антидепрессантов также наблюдается положительная динамика, особенно в отношении явлений навязчивости и ночных кошмаров. В большинстве случаев эффективны низкие дозы имипрамина. Дозу препаратов можно повышать постепенно с учетом как ее эффективности, так и побочных эффектов.

У отдельных пациентов, особенно тех, кто во время сеанса психотерапии неспособен к общению, значимыми и эффективными являются групповая психотерапия, семейная психотерапия, эмоциональные методы

(высвобождение подавленных эмоций благодаря художественным или другим косвенным средствам) психотерапии и реабилитационные мероприятия. Эти методы также очень полезны в работе с большим количеством людей и будут описаны ниже. Как показывает приведенный ниже клинический случай,

большие преимущества имеет сочетание этих воздействий.

307

или В) является непредсказуемой и небезопасной и по-другому человек не может реагировать на стресс. Однако многолетний опыт свидетельствует:

гораздо полезнее, используя резервные возможности организма, овладеть методом сознательной и активной саморегуляции. Это позволит реагировать на стресс более спокойно.

Секреты ответной реакции на тревогу (А или В) раскрыл американский физиолог Уолтер Кеннон. В тайну возникновения стресса проник канадский физиолог Ганс Селье. Именно физиологи высказали предположение о возможности сознательного ауторегуляционного вмешательства,

проникновения человека внутрь самого себя, в собственное «я», и дали ему научное обоснование. Это были великий русский физиолог Павлов и выдающиеся американские исследователи Уоллес и Бенсон.

Они показали, что человек способен также регулировать некоторые природные физиологические процессы, т. е. обладает возможностью целенаправленно использовать свои возможности. Таким образом, его реакция на стрессовые раздражители может способствовать укреплению здоровья – как психического, так и физического. Само по себе это логично:

ведь если вам «под силу» вредить собственному здоровью, то почему бы не использовать те же самые способности во благо.

Автоматическая реакция тревоги состоит из трех последовательных фаз

(согласно теории Г. Селье): 1) импульс, 2) стресс и 3) адаптация. Иными словами, если наступает адаптация, то стрессовое состояние вскоре идет на убыль – человек так или иначе успокаивается. Если же адаптация нарушается

(или вообще отсутствует), то возможно возникновение некоторых психосоматических заболеваний или расстройств.

Следовательно, если вы хотите, направить свои усилия на сохранение здоровья, то на стрессовый импульс должны осознанно отвечать релаксацией.

С помощью этого вида активной защиты человек в состоянии вмешиваться в любую из трех фаз стресса. Тем самым вы можете помешать воздействию стрессового импульса, задержать его или (если стрессовая ситуация еще не

309

наступила) ослабить стресс, предотвратив тем самым психосоматические нарушения в организме.

Активизируя деятельность нервной системы, релаксация регулирует настроение и степень психического возбуждения, позволяет ослабить или сбросить вызванное стрессом психическое и мышечное напряжение.

«С точки зрения нашего современного научного понимания человек является исключительной системой, поскольку его отличает высшая ступень ауторегуляции», – эти слова принадлежат И. П. Павлову.

Современные специалисты пришли к выводу, что эффективность любой лечебной программы зависит от взаимного влияния лечения и различных специфических особенностей пациента. Вместо вопроса о том,

эффективен ли данный лечебный метод или нет, клинические психологи, по-

видимому, согласно Паулю (Paul 1967,с. 111), должны спрашивать: «КАКОЕ лечение, КЕМ проводимое и В КАКИХ УСЛОВИЯХ наиболее эффективно для этого ИНДИВИДА с ЭТИМИ специфическими проблемами?»

До последнего времени многие считали, что релаксационные методики представляют собой совершенно безопасную форму терапевтического вмешательства. Однако с возрастанием популярности и широты применения этих методик были установлены меры предосторожности и ряд нежелательных побочных эффектов. Клиницист должен быть в курсе этих возможных проблем.

На основе материалов научных исследований и клинических наблюдений Luthe (1969), Emmons (1978), Stroebel (1970) и Everly (1978)

выявлено пять основных типов проявлений нежелательных побочных эффектов, которые могут возникнуть при обучении поведенческой релаксации.

Основные понятия: релаксация, стресс, фазы стресса, нервно-мышечная релаксация, трофотропное состояние, ауторегуляция.

??Вопросы к подготовке:

1.Какие методы аутогенной релаксации вы знаете?

310