Psihologiya_stressa
.pdfВместе с тем тренировка с высокочастотной ЭЭГ может оказаться на самом деле более перспективной при лечении эпилепсии [Brown, 1977]. Могут возникнуть также проблемы, связанные с неправильным обучением больного врачом. В качестве примера следует привести лечение бруксизма путем размещения ЭЭГ-датчиюв с одной стороны, что приводит к ненормальному положению из-за нарушения мышечного баланса. Неправильное применение биообратной связи по ЭМГ при лечении кривошеи также может привести к большему нарушению баланса, чем то, которое наблюдалось до лечения.
Биологическая обратная связь может оказаться не особенно полезной при лечении престарелых больных, у которых существует возможность снижения артериального давления и коркового кровотока. Биообратная связь также обычно не используется у непсихотических больных вследствие наличия у них нарушений в когнитивной сфере; она даже может быть включена в бредовую систему.
Лечение нарушений ритма сердца может проводиться только клиницистом, хорошо знакомым с физиологией сердца и имеющим в своем распоряжении реанимационное оборудование и соответствующий персонал.
Такие занятия часто проводятся в кардиологических отделениях.
Роль клинициста
Из вышесказанного может показаться, что основным элементом биологической обратной связи является аппаратура. В действительности дело обстоит не так. Не менее важным элементом этой формы терапия, как и любой другой, является пара клиницист–пациент. Биологическая обратная связь в еще большей степени, чем многие другие терапевтические методы,
требует со стороны больного стремления достичь успеха и закреплять уже выученное в интервалах между занятиями. Поэтому его отношения с клиницистом являются чрезвычайно важными.
Одной из причин успешности биообратной связи является степень когнитивного переструктурирования, происходящего у пациента таким образом, что он начинает видеть способы взаимодействия мозга и тела. Это
251
опять-таки зависит от его отношения с клиницистом, который может помочь ему в ходе этого процесса. В таком контексте биологическую обратную связь можно рассматривать как вспомогательное средство установления более общих терапевтических отношений. Биообратная связь не отличается от гипноза, релаксационной терапии и т. д. в том, что она является инструментом, который может использоваться для направленного воздействия на симптом или симптомокомплекс, но только в рамках всеобъемлющих терапевтических отношений. В этом смысле клиницист подобно театральному режиссеру занят постановкой пьесы, но сам не участвует в представлении. Он дает полезные советы, указания, осуществляет обратную связь и подкрепляет результаты, но сам не изменяет больного,
помогая лишь этим изменениям развиться. Он облегчает пациенту возможность измениться посредством отношения, установившегося между ними. Нашу первоначальную схему биологической обратной связи (см. рис. 20) можно модифицировать, как показано на рис.22:
Неконтролируемая биологическая деятельность
Пациент
Прибор
Упорядоченная биологическая информация
клиницист
Таким образом, клиницист получает информацию о больном, как при помощи прибора, так и от него самого; информацию он передает пациенту обратно, давая тем самым ему возможность лучше использовать данные,
которые тот сам получает от прибора (уточнение, подкрепление,
интерпретация). В таком контексте клиницист рассматривается как важный
252
элемент петли биообратной связи, хотя ответственность за изменение лежит на самом пациенте, который сам осуществляет эти изменения. Возможно, что различные результаты относительно эффективности биологической обратной связи, полученные разными авторами, отражают такие «неспецифические факторы», как влияние клинициста. Обсуждение этого вопроса читатель может найти у Caarder и Montgomery (1977).
Выводы
Прослежены некоторые источники метода биологической обратной связи и обсуждены некоторые принципы, на которых основана эта форма лечения, рассмотрены некоторые типы биообратной связи, способы их применения и те условия, которые являются наиболее благоприятными для применения этих методик. В данный раздел включен только тот материал,
который может оказаться полезным с клинической точки зрения и который может помочь клиницисту определить целесообразность использования им этого метода для лечения стрессовых состояний. Отдельно подчеркнуто, что сама методика является всего лишь частью лечебного процесса, что эффективность ее применения зависит как от самого инструмента, так и от того, кто с ним работает, и что этот метод может быть весьма полезной составной частью лечения.
Это направление представляет собой крайне интересный объект исследований, причем почти с каждым днем открываются новые возможности применения данного метода. Проблема биологической обратной связи стоит на переднем фронте нашего понимания функционирования психики и тела и того способа, посредством которого мозг дирижирует различными функциями системы «психика–тело». По мере увеличения медицинских и психологических знаний и развития технологии эта область будет по-
прежнему представлять интерес, как для науки, так и для лечебной работы.
Литература, в которой содержится полезная информация по клиническому применению биологической обратной связи, включает работу Caarder и Montgomery (1977), Fuller (1972), Gatchell и Price (1979), Blancahrd и Epstein
253
(1978) и Basmajian (1979).
ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЕ ОТРЕАГИРОВАНИЕ СТРЕССА
ПОСРЕДСТВОМ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИИ
Исследовав литературу, посвященную природе стресса, можно сделать вывод, что стрессовая реакция представляет собой психофизиологический процесс, подготавливающий организм к физической деятельности. Увеличите притока крови к сердцу и поперечно-полосатой мускулатуре, увеличение ее напряжения и повышение уровня глюкозы в крови наряду с уменьшением притока крови к желудочно-кишечной системе и коже представляет собой всего лишь несколько признаков, свидетельствующих о мобилизации ресурсов организма в процессе подготовки к физической активности [Benson, l975;Cannon, 1953; Chavat et al„ 1964].
Основываясь на результатах дискуссий, проводимых под руководством Всемирной организации здравоохранения, Chavat (1964) заключил, что если стрессовая реакция не ведет к таким активным соматомоторным проявлениям,
то организм оказывается в условиях возросшего напряжения или психофизиологической нагрузки: «Очевидно, что часто повторяющиеся случаи, подавляемые соматомоторных феноменов должны способствовать увеличению нагрузки на сердце и кровеносные сосуды, а также значительным и, вероятно, довольно продолжительным изменениям состава крови и химического состава эффекторных клеток сердца и сосудов». Такие потенциальные состояния психофизиологической перегрузки рассматривались многими исследователями как основная причина развития связанных со стрессом психосоматических заболеваний [Krauss, Raab, 1961].
В самом деле, если бы правильно было интерпретировано выражение
«мудрость тела», как тенденция интенсивного стресса к любым формам проявления утилизации или соматомоторной утилизации, тогда терапевтические методы обучения пациента адекватным и целебным
254
способам выражения стрессовой реакции быстро бы получили свое развитие.
Цель: терапевтическое использование физических упражнений как метода оздоровительного отреагирования (утилизации) стресса.
История лечебной физкультуры
Тысячи дет назад чрезвычайно активный образ жизни первобытного человека давал ему достаточно возможностей для физического и психологического отреагирования опасности, фрустраций и других потенциальных стрессов с которой он сталкивался повседневно. Однако по мере развития человека от «физического существа» к «мыслящему существу» у него становилось все меньше и меньше возможностей для отреагирования эффектов стресса. Согласно Chavat (1964), «При продуцировании
(стрессовых) реакций... у цивилизованного человека... (физически активный)
компонент обычно более или менее подавлен». На этом этапе человеческого развития когда-то повсеместная физическая активность приобрела терапевтический потенциал.
Возможно, самое раннее использование терапевтического фактора физических упражнений датируется, согласно Ryan (1974), пятым веком до н.
э. Именно в это время греческий врач Herodicus предписывал гимнастику при лечении различных заболеваний. Во втором веке до н. э. Асклепиад назначал ходьбу и бег в сочетании с диетой и массажем от болезней, равно как и пороков «пресыщенного» общества.
Считается, что живший в XVI в. в Европе Joseph DUCHESNE впервые применил плавание в качестве терапевтического средства. Как говорят, он использовал такого рода физическую активность для тренировки сердца н легких. С этого времени физические упражнения стали пользоваться в Европе большой популярностью, как в терапевтическом, так и в профилактическом аспектах.
После первой мировой войны применение лечебной физкультуры и изучение ее физиологических основ широко распространилось в Соединенных Штатах, В 60-х годах физическая подготовка стала очень популярной среди любителей. По мере включения все большего числа людей
255
в занятия физическими упражнениями накапливались новые данные об их природе и эффектах. Сегодня физическая культура во все мире пользуется большой популярностью. Ею занимаются миллионы людей и еѐ снова
«открывают» для себя специалисты в области здравоохранения.
Механизм действия
Хотя физические тренировки сами по себе являются интенсивной формой стресса, они сильно отличаются от стрессовой реакции, участвующей в развитии хронических заболеваний. Этот момент часто бывает неясен для пациента, который не может понять, почему стресс, воздействующий на него во время упражнений, является целебным, тогда как стресс, испытываемый им, например, при заторе на дороге, может быть патогенным. Следует изучить механизмы, которые могут ответить на этот вопрос.
Существуют три механизма терапевтического воздействия физических тренировок при лечении чрезмерного стресса. Сюда входят: 1) механизмы,
действующие во время упражнений; 2) механизмы, действующие в течение непродолжительного периода после упражнений; 3) механизмы, действующие в течение длительного периода после упражнений.
Tepaпевтические механизмы, действующие во время сильной физической нагрузки, проявляются в тенденции такой физической активности использовать для оздоровления организма потенциально вредные компоненты стрессовой реакции. Во время стресса реагирующие на него гормоны
(главным образом, кортизол) начинают расщеплять жировую ткань с высвобождением энергии. При этом процессе в кровяное русло выбрасывается разновидность жиров, так называемые триглицериды.
Предполагалось, что высокое содержание этих жиров в сыворотке крови играет роль в развитии атеросклероза и ишемической болезни сердца [Haskell, Fox, 1974]. Однако физическая активность в действительности снижает уровень триглицеридов в крови. Аналогично и при стрессовой реакции предъявляются существенные требования к сердечно-сосудистой системе.
Увеличиваются сердечный выброс (частота сердечных сокращений,
256
помноженная на ударный объем), артериальное давление, периферическое сопротивление сосудов. При умеренной физической активности эти факторы,
однако, оказывают более положительное воздействие на здоровье человека.
Хотя сердечный выброс тоже увеличивается, ритмическая активность поперечно-полосатой мускулатуры в действительности способствует притоку крови обратно к сердцу (увеличение венозного притока). Артериальное давление во время упражнений также повышается, но обычно не так резко,
как в тех случаях, когда мы остаемся физически пассивными (как, например, в
транспортной «пробке»). Наконец, мы видим, что при стрессе увеличивается сопротивление кровотоку к коже и другим периферическим органам. Во время стресса, вызванного упражнениями, периферическое сопротивление на самом деле уменьшается, что способствует охлаждению тела и понижению артериального давления. Описанные только что примеры свидетельствуют о принципиально отличающихся способах реагирования организма па стресс при упражнении но сравнению со стрессовой реакцией, во время которой мы остаемся в статическом или пассивном положении. Можно привести аналогичные примеры относительно легочной деятельности и гемодинамики.
Ясно, что острое состояние напряжения организма при стрессе во время тренировок совершенно отличается от стрессовой реакции, испытываемой в статическом пассивном положении. Хотя непосредственно физическая активность имеет свойство конструктивно использовать компоненты стрессовой реакции, следует знать терапевтические аспекты упражнений,
относящиеся к более продолжительному периоду после выполнения упражнений.
Терапевтические механизмы краткосрочного действия связаны с тем,
что в результате тренировок возникает состояние релаксации после физической активности. Очевидно, что сами упражнения представляют собой мощную эрготропную реакцию, опосредованную симпатической нервной системой; однако, согласно Balong (1978), при завершении упражнений восстановление психофизиологического функционирования
257
организма может осуществляться посредством трофотропной реакции,
инициируемой парасимпатической системой. Эта фаза восстановления,
будучи краткосрочной, продолжается до двух часов. Согласно De Vries
(1966), гамма-моторная нервная разрядка может тормозиться в процессе восстановления после физической активности. Гамма-моторная система является основным нейрогенным путем от коры головного мозга к поперечно-полосатой мускулатуре. Результатом такого торможения является,
следовательно, расслабление поперечно-полосатых мышц. Этот расслабляющий эффект тесно связан с краткосрочным снижением диффузной тревоги и эрготропного тонуса в автономной и поперечно-
полосатой мускулатуре после тренировок. Было показано, что напряжение поперечно-полосатых мышц способствует развитию диффузной тревоги и активации поперечно-полосатой и автономной мускулатуры через сложную систему обратной связи [Gellhorn, 1967; Jacobson, 1978]. Эта система включает афферентную (поступающую) проприоцептивную импульсацию от поперечно-полосатых мышц к гипоталамусу и коре головного мозга.
Поэтому уменьшение напряженности поперечно-полосатой мускулатуры должно приводить к общему снижению эрготропного тонуса во всем организме, а также к понижению уровня диффузной тревоги.
Терапевтические механизмы краткосрочного действия тренировок включаются в том случае, если упражнения выполняются постоянно в течение определенного периода (по меньшей мере З–4 нед, но обычно 7–8
нед). Сущность этих механизмов заключается в развитии большей толерантности к высоким уровням стресса. У постоянно занимающегося физическими упражнениями человека развиваются весьма желательные изменения в организме, включающие улучшение функционального состояния его систем, обычно подвергающихся наибольшему напряжению вследствие стрессовой реакции. Такое улучшение функционального состояния этих систем помогает организму успешно противостоять интенсивному стрессу,
представляя собой в некотором роде «преграду» против патологического
258
воздействия чрезмерного стресса. Wilmore (1977) в своей работе обобщил эти изменения в организме. Наиболее значительными из них являются следующие:
1.Возрастание эффективности сердечной деятельности.
2.Улучшение легочной функции.
3.Улучшение утилизации глюкозы крови.
4.Уменьшение жировой ткани.
5.Снижение артериального давления в покое.
Повторим еще раз: эти изменения представляют важность для нашего обсуждения проблемы стресса, так как все они повышают способность пациента противостоять интенсивным стрессорам, противодействуя тем самым патогенному воздействию чрезмерного стресса в случае его возникновения.
Исследования клинических возможностей и влияние физических
тренировок
Обзор литературы по использованию физических тренировок для лечения стресса и связанных со стрессом расстройств раскрывает терапевтические возможности этого подхода.
1. Было обнаружено, что 5 мин ходьбы (30 шагов в минуту) по помосту шириной 50 см снижают напряжение в мышцах ног на 23% через час после начала занятий [De Vries, 1963].
2.Было обнаружено, что 15 мин ходьбы с частотой сердечных сокращений 100 уд/мин расслабляют мышцы сильнее, чем 400 мг мепробамата [De Vries, Adams, 1972].
3.Было обнаружено, что программа физических тренировок (бег трусцой, ритмические гимнастические упражнения, занятия водным спортом)
эффективны для снижения мышечного напряжения у мужчин в возрасте от 52
до 88 лет [De Vries, 1970].
4. Психологические эффекты физических тренировок были обобщены в обзоре Layman (1974); она делает вывод, что упражнения могут быть
259
эффективны для:
а) лечения тревоги;
б) уменьшения агрессивности (воинственности);
в) увеличения уверенности в себе и улучшения самооценки;
г) снятия фрустрации [Dodson, Mullens, 1969; Krauss, Raab,1961].
Очевидно, что необходимы дальнейшие исследования проблем клинического использования физических тренировок для лечения стресса и связанных с ним расстройств. Уже сейчас, однако, можно сделать вывод о том, что упражнения могут эффективно применяться для мышечного расслабления при синдромах, связанных с напряжением мышц. Можно также рассматривать упражнения как уникальный психотерапевтический фактор,
который, по меньшей мере, представляется способным помочь нормализации психического статуса пациента. Более конкретно считается, что психодинамические факторы, либо предрасполагающие к чрезмерному стрессу (низкая самооценка, низкий порог фрустрации, неправильное представление об организме), либо способствующие его развитию (депрессия,
тревога, враждебность), очевидно, могут быть редуцированы посредством определенных типов физических упражнений.
Наконец, можно упомянуть о развитии так называемого пика формы бегуна – ощущений спокойствия и невозмутимости, возникающие, как сообщалось, во время или после интенсивных физических тренировок.
Однако все имеющиеся пока сообщения носят субъективный характер
[Hidgon, 1978]. Выдвигались предположения, что в основе этого эффекта лежат повышение содержания норэпинефрина и усиление мозгового кровотока, но возможности терапевтического использования этого явления пока неясны.
Программа физических тренировок
Типы упражнений Принято считать, что с терапевтической точки зрения наилучшими
упражнениями, являются те, которые удовлетворяют трем критериям. Первый
260