Psihologiya_stressa

и самый важный с физиологической точки зрения заключается в том, что упражнение должно быть аэробным. Аэробные упражнения – это любые упражнения, во время которых поддерживается повышенная (по сравнению с базальным метаболическим уровнем) потребность организма в кислороде;

обычно к ним относятся упражнения на выносливость. Второй критерий:

упражнение должно включать в себя ритмические и координированные, а не беспорядочные и некоординированные движения. Любое упражнение,

удовлетворяющее этим двум критериям, можно считать полезным в чисто физиологическом плане. Третий критерий играет решающую роль, но лежит в когнитивной и аффективной сферах – физическое упражнение должно быть

«неэгоцентрическим». Неэгоцентрические упражнения лучше всего определить по контрасту с эгоцентрическими. Упражнение является эгоцентрическим, если в его выполнении непосредственно отражается оценка пациентом своего «Я». Тогда неэгоцентрическое упражнение – это любое физическое упражнение, свободное от этого компонента самооценки. Во время неэгоцентрического упражнения истинной наградой является сам процесс его выполнения. Здесь нет места соображениям, касающимся победы или поражения. На самом деле, следует избегать соперничества с другими или с самим собой, если оно ведет к чрезмерной активности и (или) к возможному снижению самооценки. Бег трусцой, например, не оказывает оздоровительного действия, если бегун сердится из-за того, что он проиграл забег или просто бежал медленней обычного. Гольф не оказывает оздоровительного воздействия, если игрок в раздражении ломает свою клюшку о дерево из-за того, что последним ударом не загнал мяч в лунку.

Когда упражнение переплетается с самооценкой, его оздоровительный характер становится сомнительным. Поэтому роль клинициста заключается в том, чтобы помочь пациенту научиться выполнять упражнения неэгоцентрически, при этом сам процесс тренировки приобретает большое общеукрепляющее значение. Когда эта стадия достигнута, можно с уверенностью предположить, что больной будет постоянно заниматься по

261

данной программе.

В своем обзоре по терапевтическому применению физических тренировок Layman (1974) перечислила несколько видов физической активности, которые, как было показано, могут приводить к положительным изменениям в психике. Сюда входят бег трусцой, плавание, поднятие тяжестей, танец, отработка ударов на «груше».

Потребность в физических упражнениях: количественный

аспект

Часто возникает вопрос: как много надо тренироваться, чтобы появился терапевтический эффект. Чтобы ответить на этот вопрос, нужно определить количественный аспект упражнений с позиций: а) интенсивности б)

длительности и в) частоты. Пожалуй, наилучшим показателем для измерения интенсивности является частота сердечных сокращений. Обычно считается,

что для достижения значительного долговременного тренировочного эффекта сердечно-сосудистой и легочной системы пациенту нужно выполнять упражнения с такой интенсивностью, при которой частота сердечных сокращении возрастает до 70–85% от максимальной. Эти числа представлены в табл. 2.

Таблица 2. Распределение максимальных величин частоты

сердечных сокращений в зависимости от возраста

262

[Приведено число ударов в минуту (уд/мин).]

Однако, очевидно, что даже такая низкая частота, как 100 уд/мин,

может способствовать расслаблению мышц у многих людей.

Кроме максимальных показателей, для измерения интенсивности физических упражнений может быть использовано время восстановления частоты сердечных сокращений. Принято считать, что по окончании пятиминутной ходьбы частота сердечных сокращений после упражнения должна достигнуть 120-110 уд/мин. Необходимость 5–10-минутного периода

«остывания» после упражнений, включающего ходьбу, потягивание и т. д.,

является решающим условием. Просто резкая остановка вызовет чрезмерную нагрузку на сердце. Если частота сердечных сокращений остается после периода «остывания» больше чем 120 уд/мин, то упражнение, вероятно, было слишком интенсивным (конечно, это зависит и от того, насколько быстро человек остывает).

Что касается длительности и частоты, то эти величины варьируют в разных источниках. Eliot (1979) рекомендует заниматься 15–30 мин 3–4 раза в неделю. Pollack (1973) обнаружил, что оптимальный режим для тренировок включает 3–4 еженедельных занятия продолжительностью 20–40 мин.

Предостережения при проведении физических тренировок

До сих пор обсуждались преимущества физических тренировок в плане лечения чрезмерного стресса. Важно, однако, понять, что при использовании любого вида физической активности, особенно в клинических условиях,

необходимы определенные предосторожности.

В этом разделе наиболее четко надо отметить, что физические упражнения представляют собой мощный стрессор. Интенсивные тренировки оказывают стрессовое воздействие не только на легочно-сердечную, но и на скелетно-мышечную систему.

Физические упражнения способны вызвать более интенсивную стрессовую реакцию, чем любой психосоциальный стрессор, какой только можно себе представить. Хотя большинство из потенциально патогенных факторов

263

психофизиологического стрессового возбуждения может быть отреагировано в физическом усилии, реальный объем активизации при физических упражнениях может оказаться чрезмерным для легочно-сердечной системы. Известны случаи,

когда больные умирали от сердечной недостаточности во время оздоровительных тренировок. Скелетно-мышечная система также уязвима в отношении напряжения, вызванного физическими упражнениями. Многочисленные нарушения суставов и связочного аппарата вызваны чрезмерными физическими тренировками. Для того чтобы избежать большинства подобных возможных проблем, очень рекомендуется на занятиях использовать соответствующее снаряжение.

Тренировки носят индивидуальный характер: что хорошо для одного,

может быть плохо для других. Всегда хорошо «меть содержащее обоснованные рекомендации заключение лечащего врача о физиологической готовности пациента принять участие в тренировочной программе. Успех программы тренировок зависит от постоянства занятий. Следовательно, возникает проблема мотивации. Важно, подобрать для пациента комплекс, который не был бы для него чем-то неприятен. Ошибка, которую делают большинство пациентов, состоит в «перевыполнении» программы упражнений.

Результатом этого обычно бывают кровоподтеки, травмы или мысли о том,

что программа отнимает слишком много времени. Поэтому нужно вовлечь пациента в постоянные занятия физическими упражнениями. Подчеркивайте важность терпения и необходимость сделать программу тренировок частью своего образа жизни. Полезно найти себе единомышленников. Несколько недель после начала занятий и физиологические изменения наступают, однако психологические эффекты могут быть осознаны не сразу – здесь от пациента опять требуется терпение.

Наконец, особое внимание необходимо уделить выбору оптимальной нагрузки для больного. Dodson и Mullens (1969) обнаружили, что «легкие упражнения» увеличивают тревогу у психически больных, в то время как более длительные и интенсивные, в данном случае бег трусцой, снижали уровень

264

тревоги у больных.

Выводы

На протяжении изучения всего материала доказывалось, что стрессовая реакция представляет собой психофизиологический процесс,

подготавливающий организм к физической активности. Когда такой активности не наступает, стрессовая реакция может приобрести патогенный характер. Эти факты показывают терапевтическую обоснованность клинического использования тренировок при лечении чрезмерного стресса.

Более конкретно терапевтический эффект тренировок можно рассматривать в трех аспектах: 1) во время упражнения компоненты стрессовой реакции используются конструктивным образом; 2) по-видимому, выполнение упражнений способствует (после их завершения) возникновению какой-то формы парасимпатической активности; 3) воздействуя на сердечно-сосудистую и легочную системы, физические тренировки развивают устойчивую резистентность к чрезмерному стрессу; точно так же возникают положительные сдвиги в психологическом статусе..

Таким образом, терапевтическая эффективность физических тренировок основана на том, что они представляют собой целебный способ активного отреагирования стресса.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Внастоящее время резко возросло количество антропогенных катастроф

и«горячих точек» в различных регионах планеты, мир буквально захлестывает эпидемия тяжких преступлений против личности. Эти ситуации характеризуются, прежде всего, сверхэкстремальным воздействием на психику человека, вызывая у него травматический стресс, психологические последствия которого в крайнем своем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), которое возникает как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной

265

угрозой жизни или здоровью. При достаточно высокой интенсивности стрессорного воздействия ПТСР может развиться практически у каждого человека.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) в России чаще называют "чеченским" или "афганским" синдромом. Это совершенно правильно, потому что происхождение расстройства абсолютно четко связано с тяжелым, запредельно тяжелым переживанием, которое выходит далеко за рамки обычного человеческого опыта. Войны, внезапные техногенные и природные катастрофы, грубое и угрожающее жизни насилие – вот ситуации,

пережив которые, человек рискует заболеть ПТСР. ПТСР описано сравнительно недавно; это сделали американские психиатры, изучавшие ветеранов войны во Вьетнаме. К большому сожалению, частота этого расстройства в России должна быть очень большой – учитывая все беды и войны, которые следуют одна за другой вот уже много лет.

В связи с тем, что в современной социальной ситуации угроза психотравмирующих воздействий неуклонно возрастает, повышаются социальные требования к психической устойчивости индивида. Наиболее травмирующими психику факторами принято считать участие в военных действиях, ситуации физического и сексуального насилия, техногенные и природные катастрофы, тяжелые заболевания. Патологические изменения психики, возникающие под воздействием травматического опыта, могут приводить к развитию посттравматического стрессового расстройства

(ПТСР), которое характеризуется развитием у пациента трех основных симптомов:

1)повторное переживание травмы (навязчивые образы, мысли,

ощущения, ночные кошмары); 2) избегание стимулов, связанных с травмой (попытки избежать мыслей,

ощущений, действий, связанных с травмой, частичная или полная амнезия важных аспектов травмы, эмоциональное онемение (numbing), отчужденность от окружающих);

266

3) устойчивые проявления повышенного возбуждения (нарушение сна,

трудности концентрации внимания, раздражительность,

сверхнастороженность, усиленные реакции испуга).

Однако развитие выраженной психопатологической реакции не является необходимым следствием травматического опыта: эпидемиологические исследования свидетельствуют, что лишь у части лиц, подвергшихся травматизации, возникает ПТСР; многие люди, пережившие травматогенное событие той или иной степени тяжести, демонстрируют в течение ограниченного периода времени стертую посттравматическую симптоматику и/или так называемые вторичные симптомы ПТСР – повышенную тревожность, депрессию, склонность к формированию зависимого поведения,

психосоматические расстройства. Вероятность возникновения ПТСР детерминируется, с одной стороны, тяжестью травматического события (а

также его неожиданностью, неконтролируемостью), с другой стороны – психологическими и психосоциальными характеристиками лиц, перенесших травматизацию (преморбидные черты, возраст, социальные условия жизни и т.п.).

Виды и формы травмирующих ситуаций

Виды травмирующих ситуаций, после которых мы можем ожидать

феномена ПТСР в явной или в ослабленной форме, могут иметь как

«объективный» характер, так и казаться сугубо интрапсихическими и индивидуальными.

На практике выделяют в методическом отношении в плане типа процесса травмирования травмы физического типа (ситуации, затрагивающие тело человека, и его физический мир), травмы нарциссического типа (зона отношений с другими людьми и формирования ЭГО), травмы касающиеся системы социальных отношений. По содержанию травмирующие ситуации могут быть эпизодами социального или физического насилия, эпизоды резкой смены жизненной ситуации, эпизоды стихийных бедствий, политических

перемен и прочее.

267

Общий принцип понимания ситуации травмирования с точки зрения методологи гештальт-подхода – это ситуация «нарушения границ». Причем такого нарушения, которое не было скомпенсировано после прекращения действия внешнего стимула.

Наиболее понятны и чаще всего рассматриваются в медицинской практике ситуации внешнего воздействия на человека, в которой была затронута витальность. Примером таких ситуаций может быть пожар,

стихийное бедствие, автомобильная катастрофа, террористический акт.

Вэтих ситуациях нарушена «целостность физических границ».

Последствиями мы можем ожидать неожиданно возникающие моменты паники, депрессивные проявления, феномен подавленной ярости и беспомощности.

Более сложны ситуации так называемой нарциссической травмы. Это травма затрагивает область самоидентичности. « я не могу доверять миру и быть свободным в нем в аспекте своей самоидентичности. Я не нужен миру!».

Эти ситуации затрагивают внутреннюю целостность субъекта, ставят в символическом смысле под вопрос саму возможность его не физического, а

душевного существования в мире. Безопасность нарушается в аспекте самоидентичности. Такая травма чаще всего относится к возрасту 3-7 лет, и ее содержание состоит в том, что близкий человек или окружающая среда транслируют что-то вроде: ты как идентичность не существуешь, нужна только твоя функция».

Если подобное послание делается в возрасте формирования социального представления о себе (ребенок понимает себя через другого через отражение в другом в диалоге. Послание, которое запечатлевается в душе ребенка, может быть обобщенно сформулировано так: «если меня не видят, следовательно,

меня нет!»). Такие травмы описаны для одаренных детей. «я тебя люблю,

потому что ты талантлив!». Последствия такой травмы, (как правило, это не событие, а это хроническая психотравмирующая ситуация), в том, что человек склонен к депрессиям, затрудняется устанавливать близкие отношения, имеет

268

тенденцию к созависимости. Такой человек часто жалуется на то, что «не хватает тепла от мира, что-то мир не дает важное, в чем я нуждаюсь,

ощущение обиды, которая не имеет адреса, и раздражительная бесчувственность, трудность встречи с собственными чувствам, и отсутствие переносимости чужих чувств, отсутствие сострадания, которое может граничить с жестокостью.

Третий вид травмирования, который часто встречается в клинической практике, это травмы отношений. Иначе этот феномен можно назвать «травма пустого места». В системном смысле слова это выглядит как фрустрация ожиданий субъекта относительно целостности и комплементарности системы социальных отношений. С некоторой степенью свободы можно сравнить три вида травмирующих ситуаций и найти в них общие закономерности,

проявляющиеся на системном уровне. Во всех трех случаях мы имеем дело с разрушением «доверия субъекта к системе». Перед нами как будто бы три различных системы и три разных формы доверия (заметим, что в реальной ситуации мы наблюдаем смешение нескольких форм, что не мешает, не препятствует им действовать каждой по своему собственному механизму).

В первом случае для субъекта такой системой является физическая целостность его собственного тела и (или) целостность физического мира. («нарушение доверия к физическому миру» в ситуации физической катастрофы и угрозы витальности).

Во втором случае для субъекта это динамическая характеристика целостности цикла активности. (ситуацию «нарушение доверия к своей собственной свободе активности» и свободе в интеракциях в ситуации, когда субъект не смог защитить себя, остановил свою ярость или эта ярость была недостаточно эффективна).

В третьем случае нарушена целостность картины социального мира,

мира, параллельного миру физическому. Этот мир представлен как система ролевых отношений и связей в социальной группе. Нарушение происходит из-

за того, что на месте ожидаемой или подразумеваемой реакции находится

269

"дырка, пропуск или реакции совсем из другой системы.

Рассматривая эту картину, мы можем представить какой ужас и одиночество должен пережить субъект, или как минимум растерянность, и «нарушение доверия к социальным отношениям», в ситуации, когда система

«не выполняет каких-то действий, которые имплицитно приписываются ей правилами, в которых существует субъект. Иногда это выглядит как «травма нарушения ожидания помощи». « я не могу доверять системе отношений между людьми. У меня нет свободы в том, чтобы взаимодействовать с

людьми и устанавливать с ними отношения. Я бесправен». «я чужой»,

«подкинутый ребенок!».

Примером фрустрации третьего типа может быть ситуация, в которой есть третий человека. Или в которой есть мысленный собеседник. Пример мысленного собеседника: девушка не решается защитить себя от агрессии другой девушки, так как «я не должна причинять ей боль, а если я начну защищаться, ей будет физически больно! ». Этот пример некорректно было бы свести к интроекту «не причиняй боли», скорее здесь задета ценность

«сохранение физической целостности другого» и задето ожидание, что в коммуникационных ситуациях второй человек будет поддерживать эту ценность.

Такая "социальная травмированность" часто соседствует с физической травмированностью. Если событие происходит при явном или косвенном участи других лиц. Например, физическое насилие совершается в присутствии третьего лица, относительно которого жертва будет предполагать, что это лицо окажет ему помощь.

Некоторые известные педагогические системы создают предпосылки для травмы. Например, условия для травмы создает воспитание детей по доктору Споку. Можно выделить эти ситуации как частный случай ситуаций, в

которых травмирование имеет место в области общих коммуникационных схем.

Последствия такого травмирования обширны. Человек опасается

270