ждения диагноза необходима катетеризация мочевого пузыря с регистрацией скорости выделения мочи.

Если больному во время операции не вводили мочевой катетер и в течение длительного времени после операции у него не происходит отделение мочи, то следует уделить ему особое внимание; если больной перенес операцию на органах таза, то может потребоваться повторная операция. Если же у больного имеется постоянный мочевой катетер, то установить наличие олигурии довольно просто. Однако прежде чем назначить лечение, следует рассмотреть ряд возможных причин снижения диуреза, выбрать методом исключения наиболее вероятную в данном случае и затем назначить соответствующее лечение.

Классификация и дифференциальная диагностика олигурии

Один из способов дифференциальной диагностики причин олигурии основан на установлении анатомической локализации первичного патологического процесса. Для удобства классификации причин олигурии можно использовать три категории, применяемые в классификации острой почечной недостаточности, хотя не следует забывать, что ряд причин этой классификации может встречаться у одного больного одновременно (см. табл. 22) [5]. Это следующие категории олигурии: постренальная (закупорка мочевых путей и/или нарушение их целостности с экстравазацией мочи), преренальная (недостаточная перфузия почек) и истинная почечная (поражение почечной паренхимы). Различать эти три категории олигурии важно, так как патогенетическое лечение преренальных и постренальных расстройств нередко полностью восстанавливает функцию почек, в то же время терапия истинно почечных нарушений эффективна только на 50% [6].

Переработано из Levinsky N. G., Alexander E. A., Venkatachalam M. А.:

Acute renal failure. In. Brenner В. M., Rector F. C.: The Kidney W. В Saunders 1981.

Во многих случаях причину олигурии и азотемии можно установить только на основании клинической симптоматики. В первую очередь обращают внимание на характер изменений диуреза. Например, полная анурия встречается редко, лишь в одном из 85 случаев в группе больных, описанной Swann, Merrill [7]. Наиболее вероятными причинами анурии могут быть: корковый некроз, острые расстройства кровоснабжения почки, гломерулиты, васкулиты. Иногда закупорка мочевыводящих путей может проявляться полной анурией, но для этого состояния более характерны значительные колебания диуреза, вызванные переменой положения обтурирующих тел.

Анализ состава мочи помогает отличить пререпальную олигурию от олигурии, вызванной развитием острого канальцевого некроза (табл. 23).

Таблица 23 Состав мочи при преренальной олигурии и остром канальцевом некрозе

Микроскопический анализ осадка мочи также служит диффе- ренциально-диагностическим критерием причин олигурии. При олигурии преренального происхождения в осадке преобладают гиалиновые и тонкозернистые цилиндры, грубые и клеточные цилиндры встречаются редко. Если олигурия вызвана острым канальцевым некрозом, то в осадке преобладают грязно-коричневые клеточные цилиндры и многочисленные эпителиальные клетки как в свободном состоянии, так и в виде цилиндров. Отсутствие форменных элементов в моче может свидетельствовать в пользу обструктивного генеза олигурии. Эритроциты и гемопигментированные цилиндры встречаются редко, исключая случаи гемоглобинурии и миоглобину. Протеинурия имеет небольшую диагностическую ценность, так как встречается при многих заболеваниях.

Обзорная рентгенография брюшной полости помогает определить размеры почек и выявить кальциевые камни. При острой почечной недостаточности размеры почек нормальные или увеличены, а при хронической почечной недостаточности почки нередко уменьшены. Урографическое обследование проводят при необходимости исключить закупорку мочевых путей, современные методики урографии безопасны даже при острой олигурической почечной недостаточности. Внутривенная пиелография помогает в диагностике острого канальцевого некроза и пиелонефрита, обнаруживая немедленно постоянную плотную нефрограмму, при других формах олигурии пиелография малоинформативна. При преренальной олигурии наблюдается нормальная пиелографическая картина. При развернутой олигурической почечной недостаточности пиелограмма не получается, но нефрограмма нередко бывает достаточно плотной для того, чтобы выявить чашечковую систему и дефекты наполнения в ней. Однако в некоторых случаях для уточнения локализации закупорки может понадобиться ретроградная урография.

В последующих разделах настоящей главы рассмотрены патологические состояния, которые могут привести к снижению диуреза до менее

400 мл/сут.

Постренальная олигурия

Категория постренальной олигурии охватывает только небольшую часть олигурических состояний (см. табл. 22). Одним из основных заболеваний этой группы является закупорка мочевыводящих путей с нарушением оттока мочи. Кроме того, сюда же относятся случаи мочевых затеков при разрывах мочевого пузыря. Закупорка мочевыводящих путей приводит к повышению гидростатического давления в них выше места закупорки, что служит причиной значительного снижения гломерулярной фильтрации. Морфологические проявления повреждения паренхимы почек пропорциональны

степени и длительности закупорки, а также зависят от некоторых дополнительных факторов, в частности от вирулентности бактериальной флоры, поскольку застою мочи часто сопутствует пиелонефрит. Закупорка мочевых путей гораздо чаще бывает причиной постренальной олигурии, чем мочевые затеки.

Пассаж мочи зависит от проходимости эластичных мочевыводящих путей, поэтому закупорка может быть вызвана как телами, находящимися в просвете мочевых путей, так и наружным их сдавленном. Внешними причинами обструктивной олигурии могут быть быстро растущие опухоли органов таза или фиброз забрюшинного пространства. К этой группе заболеваний относятся забрюшинные опухоли, быстро растущие раковые опухоли шейки матки, крупные фибромиомы матки. Кроме того, встречается полная двусторонняя закупорка мочеточников в результате сдавления их увеличенными лимфатическими узлами при лимфоматозах или лейкозах. Ятрогенными причинами олигурии могут быть случайная перевязка или травма мочеточников во время операции. Частота подобных ошибок у больных, подвергающихся гинекологическим вмешательствам, составляет 0,1—0,25% [8, 9]. Анализ 161 случая повреждения мочеточников показал, что 72% больных перенесли гинекологические операции, а еще 12% больных были выполнены акушерские вмешательства [10]. Приблизительно 20—25% повреждений мочеточников носят двусторонний характер и сопровождаются немедленной анурией. Распространенными неятрогенными причинами олигурии у больных преклонного возраста являются обструктивная уронатия и нарушения оттока мочи вследствие задержки стула.

Внутренними причинами обструктивной олигурии могут быть: сгустки крови, камни, аденома предстательной железы, различные опухоли мочевых путей. Опухоли мочевого пузыря в 32% случаев являются причиной обструктивной олигурии с уремией, карциномы предстательной железы вызывают олигурию в 2 раза реже [11]. Описано только 700 случаев первичных опухолей мочеточника, метастазы в мочеточник встречаются еще реже [12]. У больных с мочекаменной болезнью может внезапно развиться олигурия, если камни располагаются с двух сторон или в мочевом пузыре. У больных с камнями мочевого пузыря часто отмечается преходящая анурия или олигурия, поскольку камень может действовать наподобие шарового клапана. Снижение диуреза может наблюдаться у пожилых больных вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы, после операций в области промежности и прямой кишки, когда боль препятствует расслаблению произвольных сфинктеров. У больных преклонного возраста после операции и наркоза может наблюдаться парадоксальное недержание мочи с суточным диурезом менее 400 мл. Особенно упорно это состояние может беспокоить больных, получавших в премедикации или во время наркоза алкалоиды красавки (см. гл. 23). Олигурия может также развиваться после катетеризации мочеточников в результате посттравматического отека их устьев.

Мочевые затеки из пузыря могут наблюдаться после травм таза и иногда сопровождаются олигурией. Травмы мочевого пузыря редки, если в мо-