ГЛАВА 26

УГНЕТЕНИЕ ИММУНИТЕТА

Д. Л. Брюс (D. L. Вrисе)

На протяжении последних 70 лет в литературе публиковались сообщения о том, что анестетики общего действия являются одновременно иммунодепрессантами [1—3]. В настоящее время нет клинических данных, позволивших бы с абсолютной точностью подтвердить это мнение. Тем не менее эта проблема в наши дни приобретает важное значение, поскольку мы все чаще сталкиваемся с больными, у которых иммунная защита против инфекции или метастатических опухолевых клеток уже исходно ослаблена из-за сепсиса, приема лекарственных средств или нарушений питания, вызванных предшествовавшим инфекционным и/или опухолевым процессом. В тех случаях, когда такому больному предполагается применение наркоза, квалифицированный анестезиолог должен помнить о возможности дополнительного угнетающего действия анестетика на подорванные защитные силы организма больного. Для того чтобы понять роль анестезии в этих процессах, необходимо вначале рассмотреть основные принципы иммунной реакции в норме. По необходимости большая часть изложенных ниже соображений носит спекулятивный характер, для оценки клинического значения иммунодепрессивного действия общих анестетиков необходимы дальнейшие клинические исследования.

Иммунная реакция

Слово «иммунитет» происходит от латинского immunitas, обозначавшего дословно освобождение от общественных работ или, в более переносном смысле, освобождение от нагрузки. Все, что организм человека не воспринимает как «свое», т.е. бактерии, вирусы, пыльцу растений, нормальные клетки другого организма или собственные злокачественные клетки, расценивается организмом как чужеродная нежелательная нагрузка. В основе процессов распознавания чужеродных продуктов и последующей защиты от них находятся механизмы специфического и неспецифического иммунитета, которые могут действовать как вместе, так и по отдельности.

Механизмы неспецифического иммунитета

Механизмы неспецифического иммунитета, вероятно, генетически обусловлены и поэтому для их действия не требуется предшествующего контакта с чужеродными продуктами. Из многочисленных примеров неспецифического иммунитета можно назвать действие реснитчатого эпителия дыхательных путей, перемещающего чужеродные частицы в направлении глотки, действие бактерицидных ферментов в составе слюны и слез, литическое дей-

ствие жирных кислот, входящих в состав секрета потовых и сальных желез кожи.

Если чужеродная частица, например инфекционный микроорганизм, проникает через барьер, отграничивающий организм от окружающей среды, то возникает острая воспалительная реакция, которая должна изолировать, а затем и уничтожить постороннего агента. Этот неспецифический иммунный механизм включает последовательные этапы: для увеличения регионарного кровотока (для доставки белков плазмы и лейкоцитов к месту повреждения), повышение проницаемости эндотелия (для облегчения скопления фагоцитов и бактерицидных агентов в месте повреждения), повышение тонуса сфинктеров венул (для вызывания стаза крови и гипоксии в месте повреждения), сближение инородного агента и фагоцита, фагоцитоз, переваривание чужеродного продукта фагоцитом.

Механизмы специфического иммунитета

Механизмы специфического иммунитета обеспечивают создание приобретенного иммунитета. В результате предшествующего контакта с определенным чужеродным агентом в организме синтезируются специфические белки, называемые антителами. Антитела можно обнаружить в жидких средах организма (гуморальные антитела) или в связанном состоянии на поверхности эффекторных клеток (клеточные антитела), их задачей является реакция с чужеродными продуктами. Существует несколько классов антител, вырабатываемых двумя основными типами лимфоцитов.

В вилочковой железе (тимусе) лимфоциты становятся Т-клетками. Второй основной тип лимфоцитарных иммунных клеток обозначается буквой В, так как эти клетки образуются у птиц в сумке (bursa) Фабрициуса, органе, расположенном рядом с клоакой. У человека В-клетки вырабатываются, вероятно, лимфоидной тканью, обнаруживаемой в органах желудочнокишечного тракта и в селезенке. Эти два типа лимфоцитов очень похожи друг на друга, но их можно отличить по способности Т-клеток связывать эритроциты барана с образованием розеток. Из Т-лимфоцитов образуются эффекторные клетки, обеспечивающие отсроченную гиперреактивность, отторжение трансплантатов и противоопухолевый иммунитет. Из В- лимфоцитов образуются плазматические клетки, синтезирующие циркулирующие антитела. Существуют данные о взаимодействии Т- и В-клеток во многих иммунных реакциях, но природа этого взаимодействия неизвестна.

Активация как Т-, так и В-клеток происходит следующим образом (рис. 77): стимуляция сенсибилизированных клеток антигенами приводит к их трансформации в крупные, бластные формы, начинающие делиться с образованием новых клеток, число которых увеличивается в логарифмической прогрессии. Гуморальная реакция сопровождается дифференцированием родительских В-клеток в плазматические клетки с развитой эндоплазматиче-ской сетью, в которой синтезируются антитела, выделяемые затем в кровь. При клеточном и гуморальном путях иммунитета создаются клетки «памяти».

Развитие этих клеток приостанавливается, они составляют резерв специфически сенсибилизированных клеток, которые могут быстро реактивировать при повторном контакте с антигеном. Таким образом, формируется основа «анамнестической» иммунной реакции, которая при повторном контакте с антигеном протекает очень быстро.

Реакции специфического иммунитета стимулируются антигенами, которые разделяют на полные и неполные. Полные антигены — макромолекулы, обычно белковые, которые одновременно вызывают иммунную реакцию и взаимодействуют специфически с продуктами этой реакции. Неполные антигены, называемые гаптенами, представляют собой более мелкие молекулы, которым, для того чтобы образовать антиген, вызывающий иммунную реакцию необходимо соединиться с белком-носителем. Ни гаптен, ни белокноситель в отдельности но в состоянии вызвать иммунную реакцию. Существуют убедительные данные о том, что макрофаги фагоцитируют и «обрабатывают» многие антигены, чтобы они приобрели способность стимулировать соответствующие лимфоциты.

Рис. 77. Пути специфического иммунитета.

Макрофаги фагоцитируют чужеродные агенты (антигены), обрабатывают антигенную» информацию и передают антигенспецифическую РНК циркулирующим лимфоцитам. В-лимфоциты, приняв антигенную информацию, образуют плазматические клетки, вырабатывающие антигенспецифические иммуноглобулины (антитела). Благодаря аналогичной стимуляции антигеном Т-лимфоциты превращаются в малые циркулирующие лимфоциты, вырабатывающие при непосредственном клеточном контакте с антигеном химические медиаторы (лимфокины). Любой тип лимфоцитов может продуцировать клетки памяти, которые в последующем при контакте с данным антигеном обладают ускоренной реакцией. Система комплемента облегчает реакции гуморального и клеточного иммунитета. Приведены защитные функции каждого из типов иммунных клеток (Duncan, F. G., Cullen, В. F.: Anesthesia and immunology. Anesthesiology, 45 : 522, 1976).

Реакция организма на проникновение антигенов требует образования антител. Антитела — белки, которые при электрофорезе перемещаются медленно, как бетаили гамма-глобулины. Эти белки называются иммуноглобулинами (Ig). Каждая молекула иммуноглобулина состоит из двух пар полипептидных цепей, соединенных дисульфидными связями. Одна из пар, легких (L) цепи, одинакова у всех иммуноглобулинов. Другая пара, тяжелые (Н) цепи, существует в 5 разновидностях, образуя соответственно 5 классов иммуноглобулинов: IgG, IgM, IgA, IgE. Каждый класс иммуноглобулинов предназначен для выполнения особых функций. Например, IgG и IgM участвуют в антибактериальной защите, IgG проникает из крови в ткани, где осуществляет защиту внесосудистых секторов организма, а более крупные молекулы антител IgM постоянно циркулируют в крови. IgA обнаруживается в секретах желез внешней секреции, например в слюне, обеспечивает защиту пищеварительного тракта и верхних дыхательных путей.

Рассмотрев действие антигенов, иммунных клеток и продукцию иммуноглобулинов, необходимо упомянуть еще один, последний, класс иммунореактивных продуктов. Система комплемента состоит по крайней мере из 11 отдельных белков плазмы, организованных в 9 факторов, составляющих комплемент и обозначенных от С1 до С9. Комплемент может активироваться и связываться IgM и большей частью антител IgG. В зависимости от вида антител активация комплемента вызывает характерную ступенчатую цепную реакцию, результатом которой являются процессы хемотаксиса, фагоцитоза и цитолиза.

Воздействие анестетиков на клетки

Анестетики общего действия угнетают многие клеточные процессы, включая сократимость клеток. Эти процессы происходят на всех этапах иммунной реакции, каждый из них может угнетаться анестетиками. Ниже перечислены некоторые компоненты иммунной реакции, включающие элементы клеточной сократимости и угнетаемые общими анестетиками:

—фагоцитоз антигена макрофагами,

—выбрасывание (экзоцитоз) «обработанного» антигена,

—поглощение (пиноцитоз) обработанного антигена лимфоцитами,

—бластная трансформация стимулированных лимфоцитов,

—деление бластных клеток и клональная пролиферация,

—выделение синтезированных антител.

Фагоцитоз и пиноцитоз являются особыми формами эндоцитоза, это понятие включает все активные процессы, при помощи которых клетка поглощает макромолекулы. Различаются эти процессы в основном размерами поглощаемых частиц, макроскопически фагоцитоз близок пиноцитозу. Возвращение поглощенного вещества из клетки в окружающую среду называют экзоцитозом. Существуют свидетельства угнетающего действия анестетиков на указанные функции клеточного транспорта, хотя обычно эти данные по-

лучали при экспериментах, не предназначенных непосредственно для изучения иммунологических функций.

Действие эфира, хлороформа и в последнее время галотана наблюдали на амебах — прототипе активно сокращающейся клетки [4]. В этих исследованиях обнаружено обратимое прекращение движения цитоплазмы и фагоцитоза при воздействии на клетку ингаляционных анестетиков. В 1911 г. Graham показал, что под действием эфирного наркоза обратимо угнетается фагоцитоз у нейтрофилов человека, полученных во время операции [5]. На протяжении последующих 60 лет аналогичные результаты экспериментальных исследований иногда публиковались в европейской литературе. В последние годы возродился интерес к этой проблеме, результаты ее изучения обсуждаются ниже.

Хотя влияние анестетиков на процессы эндо- и экзоцитоза выяснено еще не полностью, зато в последнее время стало известно гораздо больше о воздействии анестезии на процесс бластной трансформации лимфоцитов человека in vitro под влиянием фитогемагглютинина (ФГА). ФГА— растительный экстракт, неспецифическим путем стимулирующий Т- лимфоциты к росту, синтезу белков, РНК и ДНК, а затем к делению. Этот процесс, как полагают, близок специфической реакции сенсибилизированной клетки на антиген.

Галотан вызывает пропорциональное дозе угнетение трансформации лимфоцитов человека in vitro [6, 7]; впрочем, для аналогичного ингибирования активности лимфоцитов используемыми в клинике концентрациями анестетика требуется экспозиция более чем в 24 ч. Галотан в концентрации 2% угнетает рост ядер [8] и синтез белков и РНК [9], возникающие обычно при добавлении ФГА к культуре лимфоцитов. Функция лимфоцитов оказалась нормальной у больных после кратковременных операций [10] и у здоровых обследуемых после длительного наркоза галотаном или энфлураном без операции [11]. Угнетение трансформации лимфоцитов наблюдалось при наркозе закисью азота у здоровых обследуемых [12], зато in vitro этого угнетения не отмечали [13], а степень угнетения реактивности лимфоцитов обнаружила обратную корреляционную связь с кортизоловой реакцией на поверхностный наркоз [12]. На основании этого можно предположить, что нарушение функции лимфоцитов является результатом нейрогуморальной реакции, например, в виде повышения уровня адренокортикостероидов и катехоламинов на хирургический стресс [14, 15].

После того как антиген вызвал бластную трансформацию лимфоцита, иммунная реакция происходит в виде прогрессивного деления клетки, потомство которой увеличивается в логарифмической прогрессии. Потомство одной иммунной клетки называют клоном. Таким образом, деление клеток является сутью иммунитета, а со времени исследований Клода Бернара известно, что анестетики угнетают клеточное деление [16].

Итак, имеются указания на то, что применение анестетиков общего действия может вызывать угнетение иммунитета. Изменения иммунитета, вызываемые операцией и сопутствующим стрессом, вероятно, «перекрыва-

ют» любые эффекты анестетиков, поэтому они не подтверждены клиническими данными. Воздействие анестетиков на иммунитет может затрагивать реакции на инфекцию, на трансплантаты, на опухоли, а также анафилаксию.

Клиническое значение вызываемой анестетиками иммуносупрессии

Инфекция

Сопротивляемость инфекции поддерживается множеством защитных механизмов. Например, инфицирующий агент вызывает образование высокого титра циркулирующих антител в организме, который, кроме того, снабжен активной системой комплемента и фагоцитарными клетками, однако эти факторы иммунитета должны быть доставлены в очаг инфекции благодаря адекватному системному кровотоку и нормальной перфузии тканей, иначе они неэффективны. Ниже при обсуждении проблем иммунитета авторы основываются на нормальном состоянии кровообращения, питания и других неспецифических факторов, рассматривая только собственно иммунные специфические реакции, тем не менее не следует забывать о том, что анестетики могут влиять и на многие неспецифические защитные факторы!

Alexander, Good определили, что при внедрении бактерии в организм число бактерий, необходимое для вызывания клинической картины инфекции в нормальной ткани человека, составляет 106 организмов, при отсутствии специфических антител — 102, а при отсутствии фагоцитов — только 10 микробных организмов [17]. Основным антителом, защищающим организм от грамотрицательных бактерий, является IgM. Для борьбы с другими бактериями, а также с вирусами предназначен IgG. Реакция этих антител с бактериальными антигенами активирует систему комплемента, которая в свою очередь также вызывает ряд важных эффектов, в том числе хемотаксис, в рамках которого фагоциты перемещаются в очаг инфекции; иммуноадгеренцию, которая включает «опсонизацию» бактериальной поверхности, т.е. покрытие бактериальной клетки под действием комплемента слоем антитела, что облегчает прикрепление ее к мембране фагоцита; фагоцитоз бактерий, активацию внутриклеточного переваривания фагоцитированных микробных организмов.

От инфицирования многими вирусами, грибами и относительно маловирулентными бактериями, например, микобактериями, организм защищает механизм клеточного иммунитета. Антитела, находящиеся на поверхности Т- клеток, взаимодействуют с поверхностными антигенами, активируя лимфоциты к синтезу и выделению лимфотоксина, ферментативно разрушающего мембрану чужеродной клетки. Эти реакции могут протекать in vitro в отсутствие комплемента. Больные с серьезно нарушенным клеточным иммунитетом, например с диссеминированным туберкулезом, с запущенными опухолями, принимающие иммунодепрессанты, патологически чувствительны к банальным инфекциям типа краснухи, ветряной оспы, заражению цитомегаловирусом.

В 1903 г. Snel показал, что наркоз эфиром или хлороформом увеличивает летальность морских свинок, страдающих сибирской язвой [18]. Иммунная реакция на это заболевание носит преимущественно клеточный характер, однако вскоре были проведены исследования с инфекционными агентами, вызывающими преимущественно гуморальный иммунитет. В 1904 г. Rubin сообщил, что эфир и хлороформ повышают вирулентность стрептококковой и пневмококковой инфекции у кроликов [19]. После этих исследований были опубликованы другие, и в те годы большинство врачей полагали, что наркоз опасно снижает сопротивляемость организма инфекциям. Интерес к экспериментальным исследованиям этой проблемы уменьшился приблизительно к 1925 г. и в течение многих последующих лет она очень мало освещалась в медицинской хирургической литературе. Позже Koscioiek обнаружил, что у нейтрофилов, полученных у кроликов и людей, находящихся в состоянии галотанового или эфирного наркоза, нарушается способность фагоцитировать стафилококки [20]. У людей стрессовое влияние операции накладывалось на эффект анестезии, но у кроликов операцию не производили, а между тем результаты исследования оказались одинаковыми.

Кроме того, у наркотизированных кроликов в крови обнаруживалась лимфопения, ее выявляли также у крыс Bruce, Koepke [21]. Хотя в экспериментах этих авторов ингаляция галотана продолжалась в течение нескольких дней, лимфопения все же появлялась на ранних этапах эксперимента. Кроме того, был отмечен сдвиг состава нейтрофилов, что может свидетельствовать о блокировании деления миелоидных клеток. Если допустить возможность аналогичного процесса у человека, то оказывается, что состав нейтрофилов периферической крови в первые несколько дней после операции не является информативным [22]. При наркозе галотаном было обнаружено нарушение функции нейтрофилов у мышей, инфицированных сальмонеллами, на фоне наркоза число бактерий, поглощенных нейтрофилами брюшины, уменьшилось с 24,6 до 2,7 микробных тел [23]. Позднее Cullen [1, 24] и другие авторы [2, 3] пришли к выводу о том, что влияние наркоза на фагоциты весьма незначительно по сравнению с нарушениями их функции, сопровождающими хирургическую травму, а полученные ранее довольно существенные изменения могут быть вызваны неспецифической реакцией на «стресс». Таким образом, доказательства влияния анестетиков на число и функцию фагоцитов неполны и противоречивы.

Поскольку в упомянутых выше экспериментах использовали модели гуморального иммунитета, возник интерес к вопросу о влиянии анестезии на синтез антител. Эта проблема исследована только Wingard, Humphrey, Lang, описавшими угнетение функции селезеночных клеток, продуцирующих антитела, у крыс и у мышей, которым проводили наркоз галотаном в течение 2—4 ч [25, 26]. В целом подавление продукции антител коррелировало с длительностью ингаляции анестетика, для восстановления функции требовалось 72 ч. Тем не менее у больных, подвергавшихся обычным операциям, было обнаружено лишь недостоверное изменение уровня иммуноглобулинов в плазме [27—29]. Тем не менее в послеоперационном периоде, когда сущест-

вует вероятность развития раневой инфекции или пневмонии, возможно угнетение клеточных и гуморальпых компонентов иммунитета. Поскольку основным препятствием к развитию вирусного гепатита является преимущественно реакция гуморального иммунитета, то можно заподозрить, что иногда нарушение функции печени после операции может возникнуть из-за нарушений иммунитета.

Способность комплемента взаимодействовать с антителами в условиях анестезии непосредственно не изучали. Комплемент влияет на многие процессы, в том числе и на хемотаксис. При исследовании реакции нейтрофилов брюшины на бактериальные эндотоксины и живые сальмонеллы у мышей при наркозе галотаном обнаружено значительное уменьшение числа нейтрофилов, мобилизованных в очаг инфекции [23]. Это изменение может быть связано с нарушениями функции комплемента, но с такой же вероятностью причиной его может быть нарушение тонкой структуры нейтрофилов или даже уменьшение кровотока в органах брюшной полости. Последнее впрочем маловероятно, так как при введении мышам в аналогичных условиях в кровь синьки Эванса она появляется в брюшной полости спустя нормальный промежуток времени. Хотя в предшествовавших работах описывались смертельные исходы у мышей в состоянии наркоза галотаном при внутрибрюдлинном введении бактерий, при использовании контрольной группы без наркоза оказалось, что показатели летальности мышей в 2 группах не отличаются, только под наркозом смерть животного наступает раньше. В последние годы Duncan, Cullen, Pearsall использовали модель калового перитонита, более чувствительного к действию анестетиков, и обнаружили, что летальность мышей, получавших галотановый наркоз, составила 81%, а в контрольной группе — 44% [30]. Поскольку в другой серии экспериментов выяснилось, что галотан не влияет на размер поврежденной кожи, вызванных грибком кандида, авторы пришли к выводу о том, что анестетик, вероятно, мало влияет на мобилизацию и отложение фагоцитов в очаге инфекции. Стерилизация при высокой температуре имплантируемого фекального материала устраняла различия в показателях летальности, вызываемые галотаном, поэтому можно предположить, что смерть животных в данной модели вызывается скорее активной инфекцией, а не эндотоксином. В заключение указанные авторы пришли к выводу, что повышение летальности при действии галотана объясняется снижением опсонизации плазмы веществами типа комплемента или антител и/или нарушением ретикулоэндотелиального фагоцитоза.

Еще меньше известно о влиянии анестетиков на течение инфекций, против которых развивается в основном клеточный иммунитет. Этой проблеме посвящена лишь одна работа Snel, обнаружившего повышение летальности у мышей от сибирской язвы в условиях наркоза. Поскольку анестетические препараты влияют на нейрогуморальные реакции, сопровождающие операцию [12, 14, 15], то глубина анестезии может играть важную роль в развитии клинической реакции организма на инфекции, сопровождающиеся реакциями клеточного иммунитета.

Во время операции может наблюдаться следующая картина инфицирования: патогенные бактерии попадают в операционную рану, функция нейтрофилов ингибирована, поэтому они медленнее достигают отдаленного внесосудистого очага инфекции и, находясь в очаге, хуже поглощают микроорганизмы, скорость деления пролиферирующих бактерий относительно устойчива к угнетающему действию анестетиков, кроме того, в тканях парциальное напряжение анестетика невелико, некоторые бактерии достигают региональных лимфатических узлов и не фагоцитируются там, как в норме, макрофагами коркового слоя; из-за этого находящиеся в более глубоких слоях лимфатического узла В-лимфоциты не могут подвергаться бластной транформации, поскольку не хватает антигенного материала, «обработанного» макрофагами, в результате образуется недостаточно плазматических клеток, синтезирующих циркулирующие антитела к бактериальным антигенам. В итоге облегчается начальный этап инфицирования, ко 2—3-му дню после операции скорость размножения бактерий может превысить скорость синтеза антител, к этому моменту в результате угнетения миелоидного ростка костного мозга во время операции в крови может находиться меньше, чем требуется в настоящий момент, нейтрофилов. К этим факторам можно добавить снижение реактивности сосудбеи лимфопению, вызванных повышением уровня кортикостероидов и катехоламинов в ответ на хирургический стресс, а также наличие инородных тел в виде шовного материала, создающего для бактерий хорошие условия роста. Все это дает возможность сделать вывод, что операция и наркоз весьма благоприятствуют инфицированию.

Если приведенную гипотезу считать правильной хотя бы частично, то даже удивительно, почему серьезные инфекционные осложнения не случаются чаще, чем мы их наблюдаем? Для точного определения роли наркоза в развитии послеоперационных инфекций еще необходимы окончательные проспективные исследования, не несомненно, что продолжительные операции и наркозы сопровождаются более высокой вероятностью нагноения послеоперационной раны [31, 32]. Безусловно, послеоперационные инфекции могут быть вызваны целым рядом факторов (например, старческий возраст, выраженное ожирение, истощение, диабет) [33—37], но сравнительное значение каждого фактора в отдельности неизвестно. Не исключено, что хирургам придется задуматься и оценить заново важность максимального сокращения длительности наркоза.

Трансплантаты и опухоли

Иммунная реакция настолько высокоспецифична, что даже замена одной аминокислоты в длинной полипептидной цепи белка вызывает «узнавание» ее как «чужой» клетками, образующими антитела. Поэтому неудивительно, что ткани, взятые у индивида с другой генетической конституцией, вызывают иммунную реакцию. По этой же причине злокачественные клетки, которые когда-то были собственными клетками организма хозяина, но потом подверглись настолько существенным изменениям, что стали считаться «чу-

жими», тоже обладают антигенными свойствами. Более того, злокачественное перерождение тканей часто сопровождает прогрессирующие иммунодефицитные состояния и/или терапию иммунодепрессантами [38—41].

Поскольку анестезия в некоторых условиях может подавлять Т-клетки, обеспечивающие клеточный иммунитет [12], следовательно, она может также отрицательно влиять и на противоопухолевую сопротивляемость организма, а также способствовать приживлению пересаженной ткани. Тем не менее экспериментальные доказательства, подтверждающие эту точку зрения, довольно противоречивы. Некоторые исследователи указывают на возможность усиления процесса метастазирования в условиях наркоза [42, 43], другие – этого явления не обнаружили [44—46]. Галотан с закисью азота [47] и тиопентал [48, 49] подавляли процесс уничтожения опухолевых клеток под действием сенсибилизированных лейкоцитов in vitro, причем степень этого угнетения зависела от длительности воздействия анестетика или анестетиков.

Если в будущем исследователи обнаружат, что общие апестетики способствуют развитию опухолевых клеток и подавляют отторжение пересаженной ткани, то роль этих сведений будет различной применительно к каждому клиническому случаю в зависимости от длительности наркоза и, вероятно, ряда других факторов, Впрочем даже несколько часов гипотетического угнетения иммунитета под действием анестетиков достаточно для того, чтобы опухолевый рост «опередил» мобилизацию защитных механизмов по аналогии с гипотезой о распространении инфекции под наркозом, Для полного исключения возможности облегчения роста некоторых опухолей у отдельных больных под влиянием общей анестезии необходимо еще провести дополнительные исследования.

Анафилаксия

Во время анестезии у больных могут возникать аллергические реакции, наиболее тяжелой из них является анафилаксия.* При анализе анафилактических реакций, зарегистрированных у 11526 наблюдавшихся стационарных больных, основными провоцирующими факторами оказались кровь и ее продукты [50]. Анафилактическая реакция проявляется сочетанием тяжелых клинических симптомов, остро возникающих вслед за связыванием попавшего в организм антигена с тучными клетками, сенсибилизированными при помощи антител к данному антигену. Антитела при анафилаксии относятся к классу IgE, связывание их с антигеном приводит к дегрануляции тучных клеток путем экзоцидоза. Выделенные клетками «гранулы» представляют собой комплекс биологически активных веществ, вызывающих сокращение гладких мышц. У человека этими веществами являются в основном гистамин и медленно действующее вещество анафилаксии (МДВ-А, SRS-A). Гистамин вызывает быстрое сокращение гладких мышц, антагонистами его являются антигистаминные препараты. МДВ-А действует более медленно, вызывая такое же сокращение мышц, антагонистом его является атропин. У человека в наи-