Хронические+болезни+печени+у+детей+_1_

Клиническая картина

Наличие клинических признаков гемохроматоза тесно сопряжено со степенью накопления железа в тканях. Критической является концентрация железа, превышающая норму более чем в 10-20 раз. Чаще это происходит после 30-40 лет. У мужчин заболевание проявляется в более молодом возрасте, чем у женщин.

Начало болезни постепенное. В течение многих лет преобладают жалобы на выраженную слабость, утомляемость, похудение, редко – боли в правом подреберье, суставах, сухость и атрофические изменения кожи. При обследовании часто отмечаются гиперпигментация кожи, гепатомегалия.

Для развернутой стадии гемохроматоза характерна классическая триада.

1.Пигментация кожи и слизистых оболочек (меланодермия). Кожа имеет дымчатую, бронзовую, сероватую окраску, наиболее заметную на открытых участках тела (лице, руках), на ранее пигментированных местах, в подмышечных впадинах, в области половых органов.

2.Поражение печени: печень увеличенная, плотная, нередко болезненная. В дальнейшем развивается клиническая картина цирроза печени с асцитом, портальной гипертензией, спленомегалией. Естественное течение гемохроматоза предполагает формирование цирроза печени практически у всех пациентов.

3.Сахарный диабет, развитие которого обусловлено отложением железа в островках Лангерганса. Проявляется жаждой, полиурией, гипергликемией, глюкозурией. Редко осложняется ацидозом

икомой.

Нарушение экзокринной функции поджелудочной железы приводит к синдрому мальабсорбции (потеря массы тела, диарея, стеаторея).

Могут встречаться другие эндокринные расстройства: гипогенитализм (у мужчин – снижение потенции, атрофия яичек, исчезновение вторичных половых признаков, феминизация, у женщин - аменорея, бесплодие); гипокортицизм (резкая слабость, снижение АД, выраженное похудание).

При гемохроматозе возможно поражение сердца с развитием кардиомиопатии, сопровождающейся увеличением размеров серд-

51

ца, нарушениями ритма, постепенным развитием сердечной недостаточности, резистентной к лечению сердечными гликозидами.

У40% пациентов с гемохроматозом отмечаются упорные артралгии с локализацией патологического процесса в пястнофаланговых суставах, реже — коленных, тазобедренных, локтевых.

Упациентов с гемохроматозом отмечается повышенная склонность к различным инфекциям. Абсцессы печени и бактерие-

мия, вызванные Yersinia enterocolittca или Yersinia pseudotuberculosis могут являться маркером гемохроматоза.

Диагностические критерии наследственного гемохроматоза

1.Биохимические синдромы поражения печени: цитолиз, пе- ченочно-клеточная недостаточность.

2.Показатели обмена железа:

повышение уровня сывороточного железа более

37 мкмоль/л,

повышение насыщения трансферрина железом более

45%,

повышение концентрации ферритина в сыворотке крови выше 200-300 нг/мл.

3.Биопсия печени:

Положительная реакция при окраске биоптата печени для определения железосодержащих пигментов,

определение печеночного индекса железа (ПИЖ):

ПИЖ = железо печени (мкмоль/г сухого вещества) * возраст (годы)

ПИЖ более 1,9 считают значимым для диагностики наследственного гемохроматоза.

4.Молекулярно-генетическое исследование: выявление наиболее распространенных мутаций гена гемохроматоза, в первую очередь C282Y, а также H63D.

Дифференциальный диагноз. Вторичный гемохроматоз

(синдром перегрузки железом) может быть результатом:

накопления в печени железа при некоторых анемиях (талассемия, сидеробластная анемия, хроническая гемолитическая анемия),

52

пролонгированного применения парентеральных препаратов железа или избыточного употребления железа с пищей,

болезней печени (вирусных, алкогольных, жировой дистрофии, порто-кавального шунтирования),

ацерулоплазминемии, врожденной атрансферринемии.

Лечение

1.Диета с ограничением продуктов, содержащих геминовое железо (рыба, мясо, яйца, гречневая крупа, мёд, яблоки, гранаты

идр.), богатая белком. Не следует употреблять большое количество аскорбиновой кислоты, способствующей всасыванию железа, алкоголя.

2.Симптоматическая терапия:

Проводятся еженедельные кровопускания в объеме 500 мл до нормализации ферритина в сыворотке крови. После чего кровопускания проводятся в индивидуальном режиме, обычно до 4 – 6 кровопусканий в год в объеме 500 мл каждое. Для контроля эффективности терапии используют уровень ферритина в сыворотке крови.

3. Медикаментозное лечение – хелатообразующие препараты: Использование хелаторов показано при невозможности проведения кровопусканий и ретрансфузии плазмы: при вторичной тяжелой анемии или гипопротеинемии (на далеко зашедших стадиях

цирроза печени), сердечной недостаточности.

Препарат Дефероксамин образует комплекс с железом, освободившимся из ферритина и гемосидерина, и выводит его с мочой. Препарат назначают в форме 10% раствора (25–50 мг/кг в сутки) внутримышечно, подкожно с помощью специальных помп или внутривенно капельно. Длительность курса 20–40 дней.

Среди новых комплексообразующих лекарственных средств используют деферазирокс в дозе 20 мг/кг в сутки.

4.Трансплантация печени – единственный метод лечения для пациентов с терминальными стадиями развития гемохроматоза при наличии декомпенсированного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (при условии ее резектабельности).

5.Одновременно проводят традиционное лечение цирроза печени, сахарного диабета, сердечной недостаточности.

53

Прогноз

Естественное течение гемохроматоза зависит от многих факторов, среди которых можно указать на сроки диагностики заболевания, инфицирование HCV, сопутствующее злоупотребление алкоголем. Для достоверного увеличения предстоящей продолжительности жизни пациентам необходима как можно более ранняя нормализация обмена железа (как минимум в течение 20 месяцев). Наиболее частые причины развития летальных исходов: гепатоцеллюлярная карцинома (если уже имеется сформированный цирроз), тяжелая недостаточность кровообращения, декомпенсация цирроза. Своевременно начатое лечение способствует замедлению прогрессирования заболевания, в результате улучшается качество и увеличивается продолжительность жизни больных.

VI. ЭТАПНАЯ ДИАГНОСТИКА

ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Поликлиника

Задача обследования на поликлиническом этапе – выявить признаки поражения печени, предположить его этиологию и стадию (гепатит, цирроз).

1.Клиническое обследование больного.

2.Клинический анализ крови (включая подсчет количества тромбоцитов и ретикулоцитов).

3.Группа крови, резус-фактор.

4.Общий анализ мочи.

5.Копрологическое исследование.

6.Исследование кала на скрытую кровь.

7.Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, общий и прямой билирубин, глюкоза, креатинин, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ.

8.HВsAg, анти-HCV.

9.Анти-ВИЧ, RW.

54

10.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

11.Фиброгастродуоденоскопия (при необходимости).

Острый дебют заболевания печени (в первую очередь желту-

ха) требует направления пациента в инфекционный стационар для исключения острого вирусного гепатита. Госпитализация в многопрофильный стационар показана больным при клиникобиохимическом обострении хронического заболевания печени, а также пациентам в тяжелом состоянии.

Стационар (районная, городская, областная больница)

Задача обследования на госпитальном этапе – выявить и/или уточнить признаки поражения печени, его этиологию и стадию.

1.Клиническое обследование больного.

2.Клинический анализ крови (включая подсчет количества тромбоцитов и ретикулоцитов).

3.Группа крови, резус-фактор.

4.Общий анализ мочи.

5.Копрологическое исследование.

6.Исследование кала на скрытую кровь.

7.Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, общий и прямой билирубин, глюкоза, креатинин, железо, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, холинэстераза, натрий, калий (при необходимости).

8.Протеинограмма.

9.Иммуноглобулины A, M, G, E.

10.Протромбиновый индекс/протромбиновое время.

11.HВsAg, анти-HCV.

12.Анти-ВИЧ, RW.

13.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

14.Рентгенография грудной клетки (при необходимости).

15.Компьютерная томография брюшной полости (при необходимости).

16.Фиброгастродуоденоскопия (при необходимости).

17.Ректосигмоскопия/колоноскопия (при необходимости).

55

Гепатологическая клиника (центр, отделение)

В специализированной гепатологической клинике (центре, отделении) осуществляется окончательная диагностика заболевания печени, уточнение его стадии и подбор специфической терапии.

1.Клиническое обследование больного.

2.Клинический анализ крови (включая подсчет количества тромбоцитов и ретикулоцитов).

3.Группа крови, резус-фактор.

4.Общий анализ мочи.

5.Копрологическое исследование.

6.Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, общий и прямой билирубин, глюкоза, креатинин, железо, насыщение трансферрина железом, ферритин, АлАт, АсАт, ГГТ, ЩФ, холинэстераза, общий холестерин, триглицериды, натрий, калий (при необходимости).

7.Протеинограмма.

8.Иммуноглобулины A, M, G, E.

9.Сывороточный церулоплазмин, суточная экскреция меди с мочой.

10.Электрофорез фенотипических форм 1-антитрипсина.

11.Протромбиновый индекс/протромбиновое время.

12.HВsAg, анти-HBs, анти-HBc сумм., анти-HBc IgM, HВeAg,

анти-Нве, HBV ДНК, анти-HCV, HCV РНК, анти-HDV, HDV РНК, анти-CMV, CMV ДНК, анти-ЕВV, ЕВV ДНК.

13.Анти-ВИЧ, RW.

14.Антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (SMA), антитела к микросомам печени и почек 1- го типа (анти-LKM-1), антимитохондриальные антитела (АМА), антинейтрофильные цитоплазматические антитела р-типа (p-ANCA; при необходимости).

15.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

16.Цветное допплеровское сканирование сосудов печени (при необходимости).

17.Рентгенография органов грудной клетки (при необходимости).

18.Нижняя венокаваграфия (при необходимости).

19.Компьютерная томография брюшной полости (при необходимости).

56

20.Фиброгастродуоденоскопия (при необходимости).

21.Ректосигмоскопия/колоноскопия (при необходимости).

22.Биопсия печени.

В оптимальном варианте в состав гепатологического центра входит хирургическое отделение, специализирующееся на лечении осложнений портальной гипертензии (кровотечение из варикозных вен пищевода, резистентный асцит), а также отделение трансплантации печени. В любом случае гепатологический центр должен поддерживать тесный контакт с медицинскими учреждениями соответствующего профиля.

VII. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Трансплантация печени в настоящее время является единственным радикальным методом лечения больных с терминальными заболеваниями печени различного генеза. Необходимость выполнения трансплантации печени возникает ежегодно у 10-20 человек на 1 миллион населения. С учетом этой цифры несложно высчитать потребности различных стран в этой операции.

Показания к трансплантации печени:

необратимое заболевание печени с прогнозом жизни менее 12 месяцев,

хроническое заболевание печени, значительно снижающее качество жизни и трудоспособность,

прогрессирующее заболевание печени с ожидаемой продолжительностью жизни меньшей, чем в случае трансплантации печени (в течение 1 года после трансплантации печени живет 85% реципиентов, в течение 5 лет70%, в течение 20 лет40%).

Противопоказания к трансплантации печени:

активная ВИЧ-инфекция,

внепеченочное распространение злокачественных опухолей,

внутрипеченочная холангиокарцинома,

сепсис (кроме билиарного),

тяжелое кардиореспираторное заболевание,

активный алкоголизм.

57

VIII. КОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ ПО МКБ-10

58

Тестовые вопросы для самоконтроля

Укажите один правильный ответ

1.У ДЕТЕЙ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕН ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ:

a) вирусный

b) лекарственный c) билиарный

d) алкогольный e) аутоиммунный

Укажите один правильный ответ

2.ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА ТИПИЧЕН СИНДРОМ:

a) лимфоаденопатии

b) мезенхимально-воспалительный c) колитический

d) гемолиза

e) эндогенной интоксикации

Укажите один правильный ответ

3. ДЛЯ ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА ХАРАКТЕРНО: a) развитие нефропатий и печеночно-клеточной недостаточности b) появление желтухи при почечной недостаточности

c) сочетание печеночной и почечной недостаточности d) наличие признаков патологии печени и почек

e) повышение уровня трансаминаз при хронических заболеваниях почек

Укажите один правильный ответ

4.ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА УМЕРЕННОЙ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ХАРАКТЕРНЫ:

a) повышение трансаминаз в 1,5-2 раза по сравнению с нормой b) повышение трансаминаз более, чем в 2 раза по сравнению с нормой

c) гиперхолестеринемия d) гипербилирубинемия e) гипопротеинемия

59

Укажите один правильный ответ

5.ПРИ МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ СИНДРОМЕ НАБЛЮДАЕТСЯ:

a) повышение СОЭ

b) повышение содержания иммуноглобулинов

c) повышение содержания С-реактивного белка и других белков острой фазы воспаления

d) гиперфибриногенемия e) все вышеперечисленное

Укажите один правильный ответ

6. ПОКАЗАТЕЛЕМ ГЕПАТОЦИТОЛИЗА ЯВЛЯЕТСЯ: a) гиперхолестеринемия

b) гипертрансаминаземия c) диспротеинемия

d) гиперфибриногенемия e) гиперамилаземия

Укажите один правильный ответ

7. КАКОВА КРАТНОСТЬ ОСМОТРОВ РЕБЕНКА С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ В ПЕРВЫЙ ГОД ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА:

a) ежемесячно

b) 1 раз в 3 месяца c) 1 раз в 6 месяцев d) 1 раз в год

e) только в период обострения

Укажите один правильный ответ

8. ДЕТЯМ С ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ РЕКОМЕНДУЮТ УПОТРЕБЛЯТЬ:

a) мясо и рыбу жирных сортов b) молочные продукты

c) отварное мясо и овощи d) ягоды, фрукты

e) хлебобулочные изделия неограниченно

60